Mikä auttaa tahdosta riippumattomassa psykiatrisessa hoidossa? Potilaiden näkemys asiasta

Tahdosta riippumattoman eli ns. vastentahtoisen psykiatrisen hoidon määrä on viime vuosina Suomessa alentunut jyrkästi. Mielisairaalapotilaiden kokonaismäärä laski vuodesta 1984 vuoteen 1991 tultaessa 15 434:stä 8 516:een ja tahdosta riippumattomassa hoidossa olevien määrä 3 586:sta 1 486:een. Tahdosta riippumattomassa hoidossa olevien prosenttiosuus kaikista hoidettavista laski siis 23:sta 17 %:iin. Viime vuonna vastaavat luvut olivat 7 401 ja 1 536, mikä osoittaa tahdosta riippumattomassa hoidossa olleiden potilaiden absoluuttisen määrän pysyneen kutakuinkin entisellään. Prosenttiosuus (21 %) on kuitenkin alkanut jo nousta, vaikka mielisairaalapaikkojen kokonaismäärä vielä laskee. Minimitaso on ehkä jo saavutettu, koska vastentahtoisen psykiatrisen hoidon määrä on nyt meillä asukasmäärään suhteutettuna länsimaiden alimpia, 30/100 000 asukasta (1).

Kaikkein vaikeimmat psykiatriset potilaat hoidetaan valtion mielisairaaloissa, joissa lähes kaikki potilaat ovat tahdosta riippumattomassa hoidossa. Pääosaa vaarallisista ja vaikeahoitoisista potilaista hoidetaan Niuvanniemen sairaalassa, jossa keskimääräinen hoitoaika vuonna 1992 oli 4 v 9 kk eli 5 kk kaikkien mielisairaaloiden keskiarvoa pitempi. Syynä hoidon pituuteen on osaksi potilaiden vaikea sairaustausta (taulukko 1) ja osaksi heidän tekemänsä vakavat rikokset. Hoidon järjestämisen oli aiheuttanut kuolemaan johtanut väkivaltarikos 32,2 %:ssa ja muu väkivaltarikos 26,4 %:ssa tapauksista. Ei-väkivaltaisten potilaiden osuus oli vain 13,2 % (taulukko 2). Lisäksi potilaiden aikaisempaan kriminaaliuraan kuului kuolemaan johtaneita väkivaltarikoksia 3,5 %:lla ja muita väkivaltarikoksia 21,6 %:lla potilaista. Potilaista 37 % oli ollut aikaisemmin psykiatrisessa hoidossa yli kymmenen kertaa ja vain 3,5 % ei ollut ollut aikaisemmin hoidossa.

Psykiatriassa vuorovaikutuksella on tärkeä merkitys ja se on aivan keskeinen hoidon laadun perusta. Tätä vuorovaikutusta on kirjallisuudessa tarkasteltu yleensä terapeutin kannalta; terapeutti on tutkinut vuorovaikutuksen potilaassa aiheuttamaa prosessia (2,3). On tietenkin totta, että terapiasuhde ei ole tasavertainen suhde, sillä toinen on auttaja, toinen autettava. Kuitenkaan lääkäri tai terapeutti ei voi yksipuolisesti tietää, mikä parhaiten sopii tai hyödyttää potilasta. Potilaiden näkökulmaan ja mielipiteisiin on harvoin kiinnitetty huomiota. Terveydenhuollon ammattikoulutuksen saanut henkilökunta helposti ajattelee, että potilaat eivät tiedä tarpeeksi lääketieteestä voidakseen arvioida hoidon laatua tai että heidän sairautensa estää tarvittavien havaintojen tekemisen. Potilas on kuitenkin hoidon laadun käyttökelpoinen tuomari ja hän tuntee hoidon puutteet kirjaimellisesti "nahassaan" (4). Myönteinen hoitoilmapiiri on tärkeä hoitava elementti psykiatriassa ja siksi toisen osapuolen mielipiteisiin ja käsityksiin olisikin kiinnitettävä nykyistä enemmän huomiota.

Erityisen ongelmallista potilaan suhtautuminen hoitoon ja sen eri osatekijöihin on silloin, kun häntä hoidetaan tahdosta riippumatta. Kun suorittamamme kirjallisuushaku ei tuottanut yhtään kartoitusta potilaan mielipiteistä hoidossa auttavista tekijöistä, katsoimme aiheelliseksi selvittää niitä; kartoitimme yleensä tahdostaan riippumatta annettavassa hoidossa olevien Niuvanniemen sairaalan potilaiden mielipiteitä erilaisista hoito- ja kuntoutusmuodoista.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Niuvanniemen sairaalan potilailta tiedusteltiin kyselylomakkeilla heidän kokemuksiaan saamastaan hoidosta. Lomake esitestattiin yhden osaston potilailla ja muokattiin vastausten pohjalta lopulliseen muotoonsa, jossa se sisälsi kolme kirjallista kysymystä. Ensimmäinen oli avoin kysymys: "Mikä hoito tuntuu auttavan Sinua tällä hetkellä Niuvanniemen sairaalassa?" Toisessa kysymyksessä oli vaihtoehtoja: "Arvioi seuraavien hoito- ja kuntoutusmuotojen tai viranhaltijoiden merkitystä itsellesi ja rastita kohta, joka parhaiten vastaa kokemustasi." Arviointikohteita oli 38 ja ne koskivat Niuvanniemen sairaalassa yleisesti käytössä olevia hoitomuotoja (taulukko 3). Arviointivaihtoehdot olivat: 1) en ole osallistunut tai ei ole kokemusta, 2) tuntuu haitalliselta, 3) ei auta ollenkaan, 4) auttaa vähän, 5) auttaa melko paljon, 6) auttaa hyvin paljon. Kolmas oli vapaamuotoinen kysymys: "Mitä muuta haluat sanoa hoidosta?" Vastaukset annettiin nimettöminä. Kysely toteutettiin tammikuussa 1993.

Toisen kysymyksen numeeriset vastaukset käsiteltiin SPSS/PC-ohjelmilla. Tilastollisia merkitsevyyksiä arvioitaessa käytettiin ristiintaulukoinnissa khi2-testausta sekä Fischerin t-testiä. Merkitsevyyksien arvioinnissa yhdistettiin luokat "tieto puuttuu" ja "ei kokemusta", "tuntuu haitalliselta" ja "ei auta ollenkaan" sekä luokat "auttaa vähän", "auttaa melko paljon" ja "auttaa hyvin paljon".

TULOKSET

Kaiken kaikkiaan Niuvanniemen sairaalan 225 potilaasta kyselyyn vastasi 203 eli 90 %. Hoidon auttavuutta koskevaan vapaamuotoiseen kysymykseen vastasi 161 potilasta (80 % vastanneista). Näistä 20 (12 %) ilmoitti, että mikään ei auta ja 5 (3 %), ettei halua ottaa kantaa asiaan. Potilaista 66 (41 %) ilmoitti lääkehoidon auttavan, 42 (26 %) taas omahoitajan ja keskustelun, 34 (21 %) työterapian, 24 (15 %) liikunnan eri muodoissaan, 20 (12 %) harrastuksien osastolla, 15 (9 %) vapaa-ajan ja vapauksien, 12 (7 %) henkilökunnan tuen, 7 (4 %) perheen ja omaisten, 4 (2 %) potilastovereiden, 4 (2 %) sairaalan ulkopuolisen toiminnan ja 11 (7 %) muiden toimintojen. 8 potilasta (5 %) ilmoitti vain, että "hyvin menee".

Toisen kysymyksen 38 arviointikohteesta potilaat ilmoittivat saavansa eniten apua vapaakävelystä, lomista, retkistä, omahoitajalta, tiedonsaannista, henkilökunnan tuesta ja lääkäriltä (taulukko 3). Vähiten potilaat hyötyivät mielestään eristyksestä ja vapauksien rajoituksista. Useimmin potilaat vastasivat (N = 176) kysymykseen lääkityksen merkityksestä, josta 77,3 % koki saavansa apua. Seuraavaksi eniten vastauksia keräsivät omahoitaja (N = 175, 91,4 % koki saavansa apua), lääkäri (N = 171, 86,5 % koki tulevansa autetuksi) ja henkilökunnan tuki (N = 165, 87,3 % koki saavansa apua). Vähiten kokemuksia potilaat ilmoittivat maatilaryhmästä (N = 34) ja kudonnasta (N = 36). Keskeisimpien apua tuovien toimintojen väliset riippuvuussuhteet on esitetty taulukossa 3.

Kun samankaltaisia hoitoja ja kuntoutusmuotoja yhdistetään suuremmiksi ryhmiksi, hyödyllisimmiksi koettiin vapaudet (vapaakävely ja lomat), vuorovaikutukseen liittyvät seikat (lääkäri, omahoitaja, henkilökunnan tuki, osaston ilmapiiri, kohtelu, mahdollisuus puhua itsestä ja tiedonsaanti) sekä virikkeet ja vapaa-aika (retket, sairaalan kesämökki, rantasauna, teatterissa käynti, elokuvissa käynti, marjassa käynti ja leipominen). Vähiten hyödylliseksi koettiin vapauksien rajoitus ja eristys. Ryhmät prosenttiosuuksineen on esitelty tarkemmin taulukossa 4.

Vastaavasti hyödyttömimmäksi tai peräti haitallisimmaksi hoidoksi koettiin vapauksien rajoittaminen - näin asian koki lähes puolet vastaajista. Hyödyttömiksi tai haitallisiksi koettujen hoitojen prosenttiosuudet on esitetty taulukossa 5.

Osastoittain tarkasteltaessa tilastollisesti merkitsevät erot verrattuna sairaalan suljetuimpaan eli vaarallisimpia ja vaikeahoitoisimpia potilaita hoitavaan osastoon olivat seuraavat: toiseksi suljetuimmalla osastolla uskottiin enemmän siisteysopetukseen (p < 0,01) ja kaikkein avoimimmalla osastolla siisteysopetukseen (p < 0,001) ja osastoilmapiirin positiiviseen vaikutukseen (p < 0,01) sekä erilaisiin juhliin (p < 0,05). Samoin naisten osastolla uskottiin useammin siisteysopetuksen sekä juhlien auttavaan vaikutukseen (p < 0,05).

Kolmanteen vapaamuotoiseen kysymykseen "Mitä muuta haluat sanoa hoidosta?" vastauksia tuli 134:ltä kyselyyn osallistuneista (66 %). 50 potilasta (37 %) kiitti hoitoa tai vastaus oli muuten myönteinen, 30 (22 %) näki hoidossa negatiivisia piirteitä tai kielteisyyttä. Vastanneista 19 (14 %) esitti oman "hoitosuunnitelman" ja 15 (11 %) parannusehdotuksia hoitoon. Vapaamuotoiset vastaukset voidaan kiteyttää siten, että useimmat olivat tyytyväisiä hoitoon, monet toivoivat lyhyempiä hoitoaikoja ja muutamat vähemmän lääkettä ja muutama uskoi pärjäävänsä jo "siviilissä".

POHDINTA

Kyselyyn vastanneiden määrä oli yllättävän korkea, kun otetaan huomioon, että potilaiden enemmistö oli tahdostaan riippumattomassa hoidossa, jossa potilaiden tyytyväisyyden on usein todettu olevan vapaaehtoista hoitoa heikompi (5). Voidaankin olettaa, että hoitoon kielteisesti suhtautuvien osuus on suurempi niiden joukossa, jotka jättivät vastaamatta, samoin sellaisten potilaiden, jotka eivät huonon psyykkisen kuntonsa takia pystyneet vastaamaan lainkaan. Kun vastaukset annettiin anonyymeina, näiden kahden ryhmän vaikutusta ei voitu arvioida, ja tuloksissa prosenttiosuudet ilmoitettiin annetuista vastauksista. Kun vastaamatta jätti vain kymmenesosa, on vastaamattomuudesta johtuva virhe kuitenkin vähäinen. Varsinkin helpot valmiit vaihtoehdot tarjoavaan toiseen kysymykseen saatiin erittäin runsaasti vastauksia, ja tämän vuoksi niihin kiinnitetään tulosten tulkinnassa erityistä huomiota.

On ymmärrettävää, että kun potilaiden enemmistö on hoidossa varsin suljetussa laitoksessa tahdostaan riippumatta, toivomukset erilaisista vapauksista, kuten vapaakävelyistä ja lomista, arvioitiin auttavimmiksi hoidoiksi (ryhmänä 95,4 %) ilmaistuista kannanotoista siitä, mikä hoidossa tuntuu auttavan. Suosittuja olivat samoin sellaiset toimintaterapian muodot, jotka vastaavat terveen ihmisen vapaa-ajan viettoa (ryhmänä 82,7 %). Virikkeet ja vapaa-ajan toiminnat ovat potilaillekin tärkeitä eikä niistä yleensä koettu olevan haittaa. Virkistystoimintoja voidaankin pitää tärkeinä tukitoimintoina, jotka säilyttävät normaaleja elämänyhteyksiä ja antavat tyydytystä. Ne vaikuttavat kuitenkin jokseenkin riippumattomilta keskeisimmiksi arvioimistamme hoitomuodoista (vuorovaikutus, lääkitys, yhteisöllisyys, toimintaterapia). Vapautta ja vapaa-ajan toimintoja onkin pitkäaikaishoidossa pidettävä hyödyllisinä, muttei tietenkään sellaisenaan riittävinä hoitomuotoina.

Suorastaan yllättävää on, että niiden osuus, jotka ilmoittavat saavansa apua erilaisista hoitovuorovaikutuksen keinoista (lääkäri- tai omahoitajasuhde, kohtelu, mahdollisuus puhua itsestään) oli 84,1 % ja saavutti siis melkein vapauksia toivoneiden osuuden ja ylitti vapaa-ajan toimintojen suosion. Potilaistamme yli 91 % sai apua omahoitajasuhteesta, kun vastaava osuus KYS:n yleissairaalapsykiatrisella osastolla oli 87 % (6). Kaikkien vuorovaikutusseikkojen nouseminen auttavaksi hoitotekijäksi selvästi yli 80 %:lla potilaista on merkittävä tulos, etenkin kun otamme huomioon, että yli kolmannes potilaistamme on paranoidisia skitsofreenikkoja, joiden luottamus ihmissuhteissa on yleensä vakavasti häiriintynyt.

Niidenkin määrä, jotka katsoivat saavansa apua lääkehoidosta, kuntoutuksesta ja yhteisöllisyydestä tai toimintaterapiasta oli korkea, noin kolme neljäsosaa. Yhteisöllisyys ja kuntoutustoiminnot on yleensä arvioitu keskeisiksi pitkäaikaisten psyykkisten sairauksien hoidossa. Näihin kuuluvat luottamustehtävät, siisteysopetus ja työvelvollisuus osastolla liittynevät myös yhteisön, ympäristön ja olosuhteiden arvostamiseen (7), mikä myös on tullut selkeästi esille remontoiduilla osastoillamme (8). Hyväkuntoinen ja viihtyisä osasto viestittää potilaillekin, että heitä kunnioitetaan ja arvostetaan, ja tämä taas parantaa vuorovaikutusta.

Myönteiset kokemukset eri hoitomuodoista ja toimenpiteistä olivat siis hyvin lähellä lääketieteen somaattisilla alueilla mitattuja 70-90 prosentin tyytyväisyystuloksia. Korkean tyytyväisyystason voitaneen katsoa antavan lisätukea sairaalassamme valitulle hoitosuuntaukselle, jonka keskeisimmät elementit ovat lääkehoito, psyykkisen vuorovaikutuksen keinot, toiminta- ja virkistysterapia sekä vapauksien ja rajoitusten joustava vaihtelu potilaan tilan mukaan.

Keskimäärin enemmän haitallisiksi kuin hyödyllisiksi potilaat kokivat vain vapauksien rajoittamisen (21,8 %) ja eristyksen (16,7 %), joista niistäkin noin joka neljäs ilmoitti saavansa apua. Tämä vastaa myös kliinistä kokemusta. Monet potilaat haluavat ajoittain vapaaehtoisesti eristykseen.

Ristiintaulukointi osoitti selvästi, että mikäli potilas koki saavansa apua jostakin keskeisimmistä hoitomenetelmistä - hoitosuhteesta tai lääkityksestä - hän koki hyötyvänsä myös muista toimenpiteistä. Voimakkain riippuvuus muilla toimenpiteillä oli lääkäriltä saatuun apuun; hyvällä lääkärisuhteella oli positiivinen yhteys etenkin vuorovaikutuskeinoihin, lääkitykseen ja kuntoutukseen. Lähes yhtä vahva yhteys muilla toimenpiteillä oli myös myönteiseen omahoitajasuhteeseen. Omahoitajasuhteella puolestaan oli positiivinen yhteys muihin osaston piirissä tapahtuviin toimintoihin. Useimpien positiivisiksi koettujen seikkojen riippuvuus siitä, että lääkäri koettiin hyödylliseksi, korostaa psykiatrin keskeistä osuutta osaston ilmapiirin ja kuntoutusmotivaation luomisessa. Mikäli potilaan kokemukset lääkäristään ovat yleensä positiivisia, hän kykenee hyväksymään myös vapautta rajoittavat toimenpiteet, jopa eristyksen. Myös lääkärisuhde ja omahoitajasuhde liittyvät läheisesti toisiinsa; kun omahoitajasuhde on positiivinen, on myös lääkärisuhde yleensä toimiva.

Ongelmallisen ryhmän muodostavat ne harvat potilaat, jotka kokivat tarpeettomiksi tai haitalliseksi lääkärin tai omahoitajan ja osittain myös lääkityksen, vaikkakaan heidän prosenttiosuuttaan ei voida potilaiden sairauksien vaikeusasteen huo- mioon ottaen pitää suurena. Se, että potilaat olivat yleensä sairaudentunnottomia ja vastentahtoisessa hoidossa, selittänee osaksi kielteisen suhtautumisen toimintaterapiaan. Kielteinen asenne saattaa liittyä useilla potilaillamme todettuun asosiaaliseen käyttäytymiseen ja skitsofreniaan kuuluvaan ihmissuhteista vetäytymiseen. Suuren haasteen toiminnan kehittämiselle muodostaa osaston ilmapiirin parantaminen. Se, että yli 10 % ilmoitti kokevansa osaston ilmapiirin negatiiviseksi, liittynee ainakin osaksi potilaiden yksilölliseen psyykkiseen oireiluun, koska eri osastojen välillä ei ollut merkittävää eroa ilmapiiriin kohdistuvan tyytymättömyyden suhteen. Vaikka vapaamuotoisessa ensimmäisessä kysymyksessä vastanneista 12 % ilmoitti, ettei mikään auta, heistäkään kaikki eivät enää toisessa kysymyksessä olleet samalla kannalla. Tämän ja muidenkin ongelmaryhmien kartoittaminen ja tehokkaampi auttaminen olisi nykyisen tietotekniikan tuella mahdollista; potilaan diagnoosi- ja hoitotiedot voitaisiin yhdistää kyselyrekisteriin käyttäen hyväksi erilaisia psykiatrisia arviointiasteikkoja. Tutkimusta hankaloittavat kuitenkin intimiteettisuoja ja tietosuojalainsäädännön asettamat rekisteröintirajoitukset.

Tuloksemme viittaavat siihen, että kaikkein vaikeimpienkin psykiatristen potilaiden hoitomyöntyvyyttä voitaisiin lisätä ottamalla heidät entistä paremmin mukaan hoidon suunnitteluun. Kun hoito on pitkäaikaista ja vaativaa, muodostuvat hoitokustannukset potilasta kohden korkeiksi, keskimäärin yli miljoonaksi markaksi. Jotta voimavarat voitaisiin kohdentaa tehokkaasti resurssien niukentuessa, tutkijoiden tulisi voida esteettä selvitellä psykiatrisessa hoidossa vaikuttavia tekijöitä. Mielisairaalahoidon kokonaiskustannuksista löytyy kyllä sairaalakohtaisia ja valtakunnallisia selvityksiä, mutta eri hoitomuotojen kustannus-hyötysuhteen vertailua varten ei ole riittävän yksityiskohtaisia tietoja. Erityisen vähän tästä näkökulmasta on tutkittu vastoin potilaiden tahtoa annettavaa hoitoa. Kattava psykiatrisen hoidon tuloksellisuuden arviointi vaatii laajat selvitykset, eikä arviota ole niiden puutteen vuoksi tehty (9). Pelkästään psykoterapian osalta on tosin julkaistu joitakin kustannus-hyötytutkimuksia (10), joissa on käsitelty muita tärkeimpiä menetelmiä, mutta ei psykoanalyyttistä terapiaa. Aikaisemmin laiminlyöty potilaan kokemuksesta lähtevä tutkimus ja hoidon kehittäminen tarjoavat tulevaisuudessa tehokkuuden parantamiselle uusia lähestymistapoja.

KIRJALLISUUTTA