Miksi kuolleisuus sepelvaltimotautiin on suurempi Itä-Suomessa kuin Länsi-Suomessa?

Jo puoli vuosisataa sitten Väinö Kannisto osoitti, että sydäntaudit olivat Suomessa poikkeuksellisen yleisiä ja että tilanne oli erityisen vaikea maamme itäisissä osissa (1,2). Pian kävi ilmi, että tämä johtui nimenomaan sepelvaltimotaudin yleisyydestä (3). Analyysit pienalueittain osoittavat, että sepelvaltimotautikuolleisuus ei suinkaan suurene tasaisesti siirryttäessä lännestä itään, vaan Suomessa voidaan erottaa kolme kuolleisuudeltaan selvästi erilaista aluetta, joiden sisällä kuolleisuuden vaihtelu on muutamia poikkeuksia lukuun ottamatta vähäisempää (4,5,6). Ahvenanmaalla sepelvaltimotauti on kaikkein harvinaisin. Manner-Suomi voidaan puolestaan jakaa lounaiseen pienen kuolleisuuden alueeseen ja koilliseen suuren kuolleisuuden alueeseen, joiden välinen varsin jyrkkä raja kulkee Porvoon tai Kotkan tienoilta kohti Pietarsaaren seutua.

Kanniston pioneeritöiden jälkeen monet tutkijat ja tutkimusryhmät ovat etsineet Itä-Suomen suuren sepelvaltimotautikuolleisuuden syitä. Tämä idän ja lännen ero onkin ollut yksi suosituimmista epidemiologisten tutkimusten aiheista monen vuosikymmenen ajan. Siitä huolimatta Itä-Suomen sepelvaltimotautiepidemialle ei ole voitu esittää yleisesti hyväksyttyä selitystä.

MISTÄ IDÄN JA LÄNNEN VÄLINEN ERO VOISI JOHTUA?

Mikä hyvänsä sepelvaltimotaudin syy voi aiheuttaa alueellisia eroja kuolleisuuteen, jos tämän syytekijän yleisyys vaihtelee alueittain. Tunnettuja sepelvaltimotaudin vaaraa lisääviä tekijöitä ja sellaisiksi epäiltyjä on satoja. Uusiakin ehdokkaita sepelvaltimotaudin syiksi näyttää löytyvän tavan takaa. Taudin vaaratekijöillä voi myös olla mutkikkaita yhdysvaikutuksia. Lisäksi monien tunnettujenkaan vaaratekijöiden alueellista vaihtelua ei tunneta. Ei siis ole yllättävää, että kuolleisuuden alueellisten erojen syyt ovat yhä suurelta osin selvittämättä.

Sepelvaltimotautikuolleisuuteen vaikuttaa monimutkainen kausaaliverkosto (kuvio 1). Taudin välittömiä aiheuttajia ovat yksilön biologiset ominaisuudet, kuten verenpaine ja veren lipidit sekä hyytymistekijät. Nämä biologiset ominaisuudet puolestaan riippuvat kolmesta tekijäryhmästä: yksilön käyttäytymisestä, perimästä ja ympäristöstä. Geneettiset tekijät sekä sosiaalisen ja fyysisen ympäristön piirteet voivat vaikuttaa sepelvaltimotaudin vaaraan säätelemällä joko yksilön käyttäytymistä tai suoraan hänen biologisia taudille altistavia ominaisuuksiaan.

Alueiden välillä voi olla eroja sepelvaltimotautikuolleisuudessa, vaikka taudin ilmaantuvuus on kaikkialla sama. Kuolleisuuserot voivat näet johtua myös alueellisesta vaihtelusta kuolemansyyn määrittelyssä sekä sepelvaltimotaudin ennusteessa. Infarktirekisterien perusteella kuitenkin tiedetään, että sepelvaltimotautikuolleisuuden itä-länsi-ero on todellinen eikä johdu alueittain vaihtelevasta kuolinsyynimistön soveltamiskäytännöstä (7). Lisäksi on osoitettu, että sepelvaltimotautikuolemien yleisyys idässä ei aiheudu huonommasta ennusteesta, vaan kuolleisuuserot johtuvat taudin suuremmasta ilmaantuvuudesta idässä kuin lännessä (5,8,9).

Biologiset riskitekijät idässä ja lännessä

Klassiset sepelvaltimotaudin biologiset riskitekijät, kohonnut verenpaine sekä seerumin suuri kolesterolipitoisuus, ovat olleet jossakin määrin yleisempiä Itä- kuin Länsi-Suomessa. Eri tutkimukset antavat kuitenkin idän ja lännen eron suuruudesta varsin vaihtelevan kuvan. Kokonaiskolesteroli näyttäisi aiemmin olleen idässä noin 0,3 mmol/l suurempi kuin lännessä, mutta 1980-luvulla ero on supistunut 0,1 mmol:iin/l. Toisaalta HDL-kolesterolin pitoisuus oli ilmeisesti vielä 1970-luvulla suurempi idässä kuin lännessä, etenkin miehillä (10), mutta 1980-luvulla tämä ero näyttää kadonneen (11). Nämä kaksi vastakkaista trendiä ovat voineet suurelta osin kompensoida toistensa vaikutukset.

Verenpaineen alue-erojen osalta tiedot ovat vielä epävarmempia. Joidenkin tutkimusten mukaan verenpainetaso on ollut selvästi suurempi idässä kuin lännessä (mm. 10,11), kun taas toisten, suuriinkin aineistoihin perustuvien tutkimusten mukaan mitään eroa ei ole (mm. 12,13). Verenpaineen ja kolesterolin vaikutuksia sekä alueellisia eroja koskevien tietojen perusteella voidaan arvioida, että näiden kahden tekijän avulla kyetään selittämään sepelvaltimotaudin itä-länsi-erosta miehillä 0-50 % ja naisilla noin 20-60 % (14).

Itä- ja Länsi-Suomen välisiä eroja on raportoitu myös insuliiniresistenssin esiintyvyydessä (15) sekä veren hyytymistekijöiden määrissä (16). Myös muut lipiditekijät kuin kolesteroli sekä esimerkiksi kolesterolin oksidaatioon vaikuttavat tekijät saattavat vaikuttaa Itä-Suomen ylikuolleisuuteen. Näiden tekijöiden merkityksen arviointi on kuitenkin vielä paljon epävarmempaa kuin verenpaineen ja kolesterolin.

Viime kädessä itäsuomalaisten ylikuolleisuus sepelvaltimotautiin johtuu siitä, että jotkut taudille altistavat tai sen etenemistä jouduttavat biologiset ominaisuudet ovat yleisempiä idässä kuin lännessä. Biologisiin riskitekijöihin rajoittuvat selitykset eivät kuitenkaan riitä. Jos esimerkiksi saataisiin selville, että itäsuomalaisten ylikuolleisuus sepelvaltimotautiin johtuu tietyn aineen suuresta pitoisuudesta veressä, olisi keskeistä selvittää, onko syynä esimerkiksi geneettinen taipumus, ko. ainetta sisältävien ravintoaineiden suuri saanti vai aineen suuri pitoisuus Itä-Suomen maaperässä. Taudille altistavia biologisia ominaisuuksia voidaan pitää mekanismeina, joiden kautta etäämpänä kausaaliverkossa sijaitsevat tekijät vaikuttavat.

Käyttäytyminen, ympäristö ja geenit idässä ja lännessä

Varsinkin ravintotottumusten - lähinnä rasvojen sekä suolan nauttimisen - on usein arveltu selittävän itäsuomalaisten suurta kuolleisuutta (3,17). Itäsuomalainen ruokaperinne poikkeaakin monin tavoin läntisestä perinteestä. Eri ravitsemustutkimukset ovat tuottaneet jossakin määrin erilaisia tuloksia, mutta näyttää kuitenkin siltä, että Itä- ja Länsi-Suomessa asuvien väliset erot mm. tyydyttyneen rasvan ja suolan saannissa ovat olleet varsin pieniä ja ne ovat entisestään supistuneet tai kadonneet 1980-luvulla (18,19).

Ravintorasvojen ja suolan saannin ohella on kiinnitetty huomiota muun muassa tupakoinnin yleisyyteen idässä. Tupakoinninkin osalta idän ja lännen välinen ero on kuitenkin useiden tutkimusten mukaan ollut varsin pieni. Miesten tupakointi on itse asiassa ollut yleisempää Länsi-Suomessa kuin idässä 1980-luvun alusta pitäen, ja naisten tupakoinnissa alueiden ero on ollut tämänsuuntainen jo pitempään (10,13).

Itä-Suomen suuren kuolleisuuden syitä on usein haettu myös väestön sosioekonomisesta - tai laajemmin sosiodemografisesta - rakenteesta (5,6). Itä-Suomi on perinteisesti ollut maan köyhimpiä alueita, missä työttömyys on ollut yleistä, koulutustaso on ollut alhainen, asunnot puutteellisempia ja ahtaampia kuin lännen rintamailla, ja avioliitossa elävien osuuskin on, ainakin eräinä ajankohtina, ollut keskimääräistä pienempi. Kaikki nämä sosiodemografiset tekijät ovat yhteydessä sepelvaltimotaudin vaaraan. Nykyisten hyvinvointierojen ohella itäsuomalaisten suuren kuolleisuuden aiheuttajaa on etsitty myös lapsuudenaikaisista epäsuotuisista elinoloista (20).

Itäsuomalaisen sepelvaltimotautiepidemian syitä on haettu myös luonnonympäristöstä, etenkin ravinnon ja juomaveden hivenainepitoisuuksista ja niihin liittyen maaperän hivenaineista. On arveltu tai todettu, että lukuisia hyödyllisiä hivenaineita, kuten kromia, seleeniä ja magnesiumia, esiintyy Itä-Suomen maaperässä tai juomavedessä pienempinä pitoisuuksina kuin lännessä (21). Toisaalta itäsuo-malaisten on epäilty saavan ylimäärin joitakin liiallisina pitoisuuksina haitallisiksi tiedettyjä tai epäiltyjä hivenaineita, kuten rautaa ja kuparia (22).

Myös geneettisten tekijöiden on epäilty olevan itäsuomalaisten suuren sydäntautikuolleisuuden syynä (23,24). Itä- ja Länsi-Suomi on aikanaan asutettu osittain eri suunnilta (25), ja eräiden tulosten mukaan väestön geneettinen rakenne näyttäisi olevan jossakin määrin erilainen idässä ja lännessä (26,27).

STRATEGIA, AINEISTO JA MENETELMÄT

Strategia

Sepelvaltimotaudin itä-länsi-eron syitä on pyritty selvittämään mittaamalla erilaisten vaaratekijöiden yleisyyttä idässä ja lännessä ja seuraamalla niiden vaikutuksia kuolleisuuteen. Joitakin hypoteeseja alue-erojen syistä voidaankin näiden tulosten nojalla hylätä, ja joillakin vaaratekijöillä puolestaan näyttäisi olevan osuutta itäsuomalaisten ylikuolleisuuteen, kuten edeltä kävi ilmi. Siitä huolimatta idän ja lännen eron syyt ovat suurelta osin tuntemattomia.

Vaaratekijöiden yleisyyden ja vaikutusten suoraan mittaamiseen perustuvan strategian ohella kuolleisuuden alueellisten erojen syitä voidaan selvittää toisellakin tavoin. Tutkimalla yksityiskohtaisesti kuolleisuuserojen luonnetta voidaan pyrkiä arvioimaan erojen syitä koskevien hypoteesien uskottavuutta, kun käytettävissä on myös muista lähteistä peräisin olevia tietoja epäiltyjen syytekijöiden yleisyydestä ja vaikutuksista. Tässä tutkimuksessa onkin tarkoituksena karsia alueellisten erojen syitä koskevien hypoteesien määrä mahdollisimman pieneksi kuvaamalla kuolleisuuden alueellisia eroja monipuolisesti. Aiemmin kertyneitä tietoja sepelvaltimotautikuolleisuuden alueellisista eroista pyritään täsmentämään hakemalla vastauksia kysymyksiin: onko sepelvaltimotaudin itä-länsi-ero 1) pysynyt samanlaisena pitkään, 2) seurausta väestörakenteen eroista idän ja lännen välillä, 3) samanlainen väestön osaryhmissä, 4) asuin- vai synnyinalueeseen liittyvä ilmiö, 5) spesifi vai näkyykö se myös joissakin muissa kuolemansyissä.

Mikäli alueiden väliset kuolleisuuserot ovat säilyneet samanlaisina hyvin kauan, on viisainta etsiä erojen syitä niistä tekijöistä, jotka ovat vaikuttaneet alueiden väestöihin jo kauan. Jos taas kuolleisuuden aluevaihtelu on selvästi muuttunut, kannattaa nykyisten erojen syitä hakea sellaisista kuolemanvaaraa lisäävistä seikoista, joiden yleisyyden alue-erot ovat hiljattain muuttuneet.

Väestörakenteen alueellisten erojen merkityksen arviointi on tärkeää, sillä monet väestön rakenneominaisuudet vaihtelevat alueittain samaan tapaan kuin sepelvaltimotautikuolleisuus. Ekologisessa analyysissä alueen väestön sosioekonominen asema ja siviilisäätyjakauma ovat voimakkaita sepelvaltimotautikuolleisuuden selittäjiä (5,6). Kun lisäksi sydäntautikuolleisuus on selvästi keskimääräistä pienempi ruotsinkielisillä, jotka asuvat enimmäkseen lännessä, tuntuu mahdolliselta, että idän ja lännen välinen kuolleisuusero voi suurelta osin johtua Itä-Suomen epäedullisesta väestörakenteesta.

Itäsuomalaisten ylikuolleisuuden syistä voidaan tehdä päätelmiä myös sen perusteella, näkyykö idän ja lännen ero samanlaisena kaikissa väestön osissa vai ilmeneekö se selvimmin tai peräti ainoastaan joissakin ryhmissä. Jos alueellinen ero on yhtä jyrkkä kaikissa väestön osaryhmissä, eron syinä tulevat kyseeseen ensisijaisesti ne tekijät, jotka vaikuttavat samaan tapaan koko väestössä.

Synnyin- ja asuinalueen merkitystä vertailemalla saadaan selville, onko alueellisten erojen syitä etsittävä aikuisiän elinympäristöstä vai viimeistään lapsuudessa ja nuoruudessa vaikuttavista tekijöistä. Aiempien tutkimusten mukaan Itä-Suomessa syntyneiden miesten kuolleisuus on ollut suurin ja Länsi-Suomessa syntyneiden pienin (23, 24).

Myös tieto sepelvaltimotaudin aluevaihtelun omaleimaisuudesta auttaa rajaamaan niitä tekijöitä, joiden piiristä aluevaihtelun syitä kannattaa etsiä. Jos sepelvaltimotaudin aluevaihtelu on ominaista vain tälle kuolemansyylle, alue-erojen keskeiset syyt löytynevät erityisesti sepelvaltimotaudille altistavien tekijöiden parista. Mikäli samanlaisia eroja havaitaan myös muissa kuolemansyissä, erojen alkuperää on viisainta hakea sellaisista tekijöistä, jotka altistavat kaikille samanlaista aluevaihtelua noudattaville kuolemansyille.

Aineisto ja menetelmät

Helsingin yliopiston sosiologian laitoksella väestöntutkimuksen yksikössä työskentelevä tutkijaryhmä on yhteistyössä Tilastokeskuksen kanssa koonnut laajan yksilöaineiston, johon sisältyvät kaikki suomalaisten kuolemat vuodesta 1971 alkaen (28). Tätä tutkimusta varten muodostettu osa-aineisto sisältää kaikkien 35-64-vuotiaiden kuolemansyytiedot jaksolta 1971-1985 yhdistettyinä vuosien 1970, 1975 ja 1980 väestölaskentojen tietoihin. Aineistoon sisältyy 172 000 kuolemaa, joista 55 000 aiheutui sepelvaltimotaudista. Kuolleet sekä riskiväestön henkilövuodet on luokiteltu iän, sukupuolen, asuinalueen, synnyinalueen, taajama-asteen, äidinkielen, koulutuksen, sosiaaliryhmän sekä siviilisäädyn mukaan. Pääasiallisena analyysime-netelmänä käytetään log-lineaarista regressioanalyysiä. Aineistoa ja menetelmiä on kuvattu yksityiskohtaisemmin toisaalla (14). Itä-länsi-eron pysyvyyttä koskevassa analyysissä käytetään muista aineistoista laskettuja jo aiemmin julkaistuja tietoja.

TULOKSET

Sepelvaltimotaudin itä-länsi-eron pysyvyys

Itäsuomalaisten suhteellinen ylikuolleisuus sepelvaltimotautiin näyttää pysyneen kutakuinkin samansuuruisena ainakin 1950-luvulta saakka (taulukko 1). Naisten kuolleisuus on ollut keskimäärin runsaan kolmanneksen suurempi Kuopion ja Pohjois-Karjalan lääneissä kuin Turun ja Porin sekä Vaasan lääneissä. Eron jyrkkyys on vaihdellut, mutta vaihtelu vaikuttaa satunnaiselta eikä mitään johdonmukaista supistumista tai laajenemista ole havaittavissa kolmen viime vuosikymmenen aikana. Miehillä sepelvaltimotautikuolleisuus on yleensä ollut runsaat 50 % suurempi kahdessa itäisimmässä läänissä kahteen läntiseen lääniin verrattuna. Suhteellinen ero idän ja lännen välillä on säilynyt samanlaisena sekä 1950- ja 1960-luvuilla, jolloin sepelvaltimotauti yleistyi, että 1970-luvun alusta alkaneella vähenevän kuolleisuuden jaksolla.

Taulukkoon 1 ei sisälly tietoja 1950-lukua edeltävältä ajalta, koska sepelvaltimotaudin aiheuttamien kuolemien määrä voidaan melko luotettavasti arvioida kuolemansyytilastoista vasta vuodesta 1951 lähtien. Näyttää kuitenkin siltä, että Itä-Suomen suuri sydäntautikuolleisuus juontaa juurensa selvästi varhaisemmalta ajalta. 1930- ja 1940-luvuilla kuolleisuus kaikkiin sydäntauteihin oli noin kolmannesta suurempi Itä- kuin Lounais-Suomessa, kun molempia sukupuolia ja kaikkia ikäryhmiä tarkasteltiin yhdessä (2). Tähän tapaan lasketun eron suuruus on säilynyt osapuilleen samanlaisena, sillä jaksolla 1961-85 sepelvaltimotauti oli 27 % yleisempi idässä kuin lounaassa, kun tarkasteltiin kaikkia 35 vuotta täyttäneitä naisia ja miehiä (6,14). Jo 1920- ja 1930-lukujen vaihteessa kuolleisuus verenkiertoelinten sairauksiin oli Kuopion läänissä kolmannesta suurempi kuin Turun ja Porin läänissä (29). Lisäksi on osoitettu, että kokonaiskuolleisuus oli jo viime vuosisadan lopulla Itä-Suomessa selvästi suurempi kuin lännessä sekä vanhusväestössä (30) että keski-ikäisillä (31). Sepelvaltimotaudin osuutta tämän eron aiheuttajana on mahdotonta luotettavasti arvioida, mutta se on voinut olla suurikin siitä päätellen, että 1930- ja 1940-lukujen taitteessa itäsuomalaisten ylikuolleisuus vanhus-väestössä johtui lähinnä sydäntaudeista ja "seniliteetistä" (2).

Sepelvaltimotaudin alueellisten erojen muuttumattomuus viittaa siihen, että erojen keskeiset syyt ovat varsin pysyviä. Alue-erot johtuvat siis todennäköisesti lähinnä sellaisista tekijöistä, jotka ovat vaikuttaneet suomalaisessa väestössä jo pitkään, kenties jo viime vuosisadalla. Lisäksi näiden syytekijöiden on täytynyt kaiken aikaa esiintyä paljon yleisemmin Itä- kuin Länsi-Suomessa.

Väestörakenteen merkitys

Idän ja lännen välinen kuolleisuusero pienenee vain kymmenisen prosenttia, kun otetaan huomioon alueiden erilaiset väestörakenteet (taulukko 2). Tutkimuksessa käytetyt sosioekonomisen aseman osoittimet ovat melko karkeita (ks. taulukko 3), mutta tulos on käytännöllisesti katsoen sama, vaikka mittarit olisivat hienojakoisempiakin (14). Keski-ikäisen väestön koulutustaso ja sosiaalinen asema ovat kyllä alhaisemmat idässä kuin lännessä ja alueet poikkeavat toisistaan kieli- sekä siviilisäätyjakaumiltaankin. Väestön rakenne-erot ovat kuitenkin niin vähäisiä, että Itä-Suomen ylikuolleisuuden pääasiallisia aiheuttajia täytyy etsiä muista tekijöistä.

Idän ja lännen ero väestön osaryhmissä

Taulukossa 3 väestö on jaettu luokkiin viiden eri ominaisuuden mukaan. Jokaisessa osaryhmässä sepelvaltimotautikuolemat ovat yleisempiä idässä kuin lännessä. Miehillä erot ovat kuitenkin johdonmukaisesti jyrkemmät kuin naisilla. Lisäksi Itä-Suomen suhteellinen ylikuolleisuus on hieman keskimääräistä pienempi toimihenkilöiden ja eniten koulua käyneiden keskuudessa, ehkä myös taajamissa sekä muissa siviilisäätyryhmissä kuin naimisissa olevilla. Alle 50-vuotiailla naisilla idän ja lännen ero on hyvin pieni, mikä voi johtua sattumasta, sillä näin nuorilla naisilla sepelvaltimotauti on harvinainen. Kun itää ja länttä edustavia alueita laajennetaan lisäämällä Länsi-Suomeen Hämeen lääni ja Itä-Suomeen Kymen, Mikkelin, Keski-Suomen, Oulun ja Lapin läänit, itä- ja pohjoissuomalaisten ylikuolleisuus kasvaa jo 30 prosenttiin (95 %:n luottamusväli 10-54%).

Synnyin- ja asuinalueen merkitys

Kun kuolleisuutta tarkastellaan samanaikaisesti asuin- ja synnyinalueen mukaan, osoittautuu synnyinalueen vaikutus hyvin voimakkaaksi. Taulukossa 4 itää ja länttä edustavat alueet ovat suuremmat kuin edellä olleissa tarkasteluissa. Länsi-Suomeen on luettu Turun ja Porin sekä Vaasan läänien lisäksi Ahvenanmaa ja Hämeen lääni. Itä- ja Pohjois-Suomen muodostama suuren kuolleisuuden alue puolestaan sisältää kaikki muut läänit paitsi Uudenmaan ja yllä mainitut neljä Länsi-Suomen lääniä. Tällainen laajennus on perusteltu, koska itäsuomalaisten ylikuolleisuus sepelvaltimotautiin on lähes yhtä suuri riippumatta siitä, edustavatko itää ja länttä vain kaksi itäisintä ja läntisintä lääniä vai nämä laajemmat alueet. Alueiden kokoa kasvattamalla voidaan taulukon lukuihin sisältyvä satunnaisuus minimoida.

Asuinalueen merkitys on erityisen vähäinen naisten keskuudessa. Naisilla asuinlääni ei olekaan tilastollisesti merkitsevä sepelvaltimotautikuolleisuuden selittäjä, jos se lisätään selitysmalliin, johon jo sisältyvät synnyinlääni sekä kaikki taulukossa 3 mainitut taustamuuttujat. Naisilla sepelvaltimotaudin vaara on suurin Uudellamaalla, kun synnyinalueen ja muiden taustatekijöiden vaikutus on vakioitu. Miestenkin osalta Itä- ja Pohjois-Suomessa syntyminen näyttää lisäävän sepelvaltimotaudin vaaraa selvästi enemmän kuin Itä- ja Pohjois-Suomessa asuminen. Asuinalueella on kuitenkin miesten keskuudessa itsenäinen, synnyinalueesta riippumaton merkitys: jokaisessa synnyinalueryhmässä Itä- ja Pohjois-Suomessa asuvien miesten kuolleisuus on suurin.

Synnyinalueen suuri merkitys näkyy myös siinä, että verrattaessa Kuopion ja Pohjois-Karjalan läänien alueilla syntyneiden kuolleisuutta Vaasan sekä Turun ja Porin lääneissä syntyneiden kuolleisuuteen ero on selvästi suurempi kuin verrattaessa näillä alueilla asuvia keskenään. Taulukon 2 mukaan kahdessa itäisessä läänissä asuvien ikävakioitu ylikuolleisuus lännessä asuviin nähden oli naisilla 30 % ja miehillä 52 %. Kun vastaava vertailu tehdään synnyinalueiden välillä, saadaan idässä syntyneiden ikävakioiduksi ylikuolleisuudeksi naisilla 46 % ja miehillä 58 %. Kun muiden väestön rakennetekijöiden vaikutus otetaan huomioon, synnyinalueiden väliset erot jäävät lähes yhtä suuriksi (43 % ja 50 %).

Synnyinalueita tutkittaessa idän ja lännen ero on siis lähes yhtä jyrkkä kummallakin sukupuolella. Muissakin väestön osaryhmissä ero on jotakuinkin yhtä jyrkkä eivätkä esimerkiksi sosiaali- ja koulutusryhmät poikkea systemaattisesti toisistaan.

Luovutetussa Karjalassa syntyneiden analyysi tukee edellä esitettyä. Heidän sepelvaltimotautikuolleisuutensa on noin 15 % koko väestön keskitasoa suurempi, eikä se juurikaan vaihtele asuin- alueen mukaan. Kun Ahvenanmaalla, Turun ja Porin, Vaasan ja Hämeen lääneissä asuvien siirtokarjalaisten kuolleisuutta verrataan Itä- ja Koillis-Suomessa (muut kuin em. läänit ja Uusimaa) asuvien siirtokarjalaisten kuolleisuuteen, ei naisten osalta havaita mitään eroa ja miehilläkin idässä asuvien ylikuolleisuus on vain 13 %.

Idän ja lännen erot muissa kuolemansyissä

Synnyinalueita vertailtaessa idän ja lännen ero on selvästi jyrkin sepelvaltimotaudissa, mutta myös muut verenkiertoelinten taudit sekä tapaturmaiset ja väkivaltaiset kuolemat ovat Itä- ja Pohjois-Suomessa syntyneillä poikkeuksellisen yleisiä (taulukko 5). Suurin piirtein sama tulos saadaan silloinkin, kun tutkitaan kuolleisuuden vaihtelua asuinalueen mukaan. Väkivalta- ja tapaturmakuolleisuudessa itä- ja pohjoissuomalaisten ylikuolleisuus korostuu naisilla vertailtaessa synnyinalueita. Muissa kuolemansyissä itä- ja pohjoissuomalaiset poikkeavat länsisuomalaisista hyvin vähän sekä asuin- että synnyinalueen mukaisessa tarkastelussa.

Itä- ja Pohjois-Suomessa syntyneiden kuolleisuus sepelvaltimotautiin pysyy kutakuinkin ennallaan, vaikka he muuttaisivat muualle (taulukko 4). Naisilla tämä on erityisen ilmeistä. Itä- tai pohjoissuomalaista syntyperää olevien kuolleisuus muihin verenkiertoelinten sairauksiin pienenee jonkin verran heidän muuttaessaan länteen. Sen sijaan tapaturmaisissa ja väkivaltaisissa kuolemissa tilanne on varsin erilainen. Itä- tai Pohjois-Suomessa syntyneiden ja siellä edelleen asuvien tapaturma- ja väkivaltakuolleisuus on kyllä jonkin verran suurempi kuin lännessä syntyneiden ja pysyneiden. Muuttaminen pois synnyinalueelta näyttää kuitenkin lisäävän kuolleisuutta huomattavasti, muutetaanpa idästä länteen tai päinvastoin. Uudellemaalle muuttaminen vaikuttaa lisäävän tapaturma- ja väkivaltakuolleisuutta kaikkein eniten.

Sepelvaltimotaudissa idän ja lännen ero on osapuilleen samansuuruinen erilaisissa sosiaaliryhmän, koulutuksen, taajama-asteen ja siviilisäädyn mukaan muodostetuissa väestön osaryhmissä. Myös muissa verenkiertoelinten sairauksissa alue-erot ovat melko samanlaisia eri väestöryhmissä, mutta muissa kuolemansyissä alue-erot ovat jo selvemmin erilaisia eri väestöryhmissä.

Luovutetussa Karjalassa syntyneiden kuolleisuutta tarkasteltaessa sepelvaltimotauti poikkeaa selkeästi kaikista muista kuolemansyistä. Siirtokarjalaisten kuolleisuus sepelvaltimotautiin on selvästi koko maan keskiarvoa suurempi, eikä se vaihtele asuinalueittain juuri lainkaan. Sen sijaan kuolleisuus muihin kuolemansyihin on joko keskimääräistä tasoa tai hieman sen yläpuolella, mutta tällöin vain idässä (muut verenkiertoelinten sairaudet) tai Uudellamaalla (väkivaltaiset ja tapaturmaiset kuolemat).

Sepelvaltimotaudin alue-eroissa on siis erityisiä, nimenomaan tälle kuolemansyylle ominaisia piirteitä, kuten itä-länsi-eron jyrkkyys ja johdonmukaisuus eri väestöryhmissä sekä synnyinalueen erityisen suuri merkitys. Myös muut verenkiertoelinten sairaudet sekä tapaturma- ja väkivaltakuolemat ovat yleisimpiä idässä syntyneillä, mutta idän ja lännen ero on vähäisempi. Lisäksi nämä kuolemansyyt, toisin kuin sepelvaltimotauti, eivät ole keskimääräistä yleisempiä siirtokarjalaisten keskuudessa. Voi kuitenkin olla, että muissa verenkiertoelinten sairauksissa ilmenevä vähäinen itä-länsi-ero johtuu pääasiassa samoista tekijöistä, jotka aiheuttavat sepelvaltimotaudin suuret alue-erot. Lisäksi on mahdollista, että ne ennen keskimääräistä muuttoikää määräytyvät ominaisuudet, jotka tuottavat sepelvaltimotaudin itä-länsi-eron, ovat yhteydessä myös tapaturmien ja väkivaltakuolemien vaaraan.

POHDINTA

Synnyinalueiden välisten erojen syyt

On itsestään selvää, että itä- ja länsisuomalaisten välillä täytyy olla merkittäviä eroja joissakin niistä biologisista ominaisuuksista, jotka altistavat sepelvaltimotaudille tai nopeuttavat sen etenemistä. Jotta nämä biologiset erot voisivat näkyä nimenomaan synnyinalueiden välisinä kuolleisuuseroina, niiden on täytynyt määräytyä ennen keskimääräistä muuttoikää eli viimeistään nuoruusiässä. Klassiset sepelvaltimotaudin biologiset riskitekijät, verenpaine sekä seerumin kolesterolipitoisuus, ovat olleet jossakin määrin epäedullisempia Itä- kuin Länsi-Suomen asukkailla, mutta synnyinalueen mukaan tietoja ei ole julkaistu. Myöskään muiden sepelvaltimotaudin biologisten vaaratekijöiden vaihtelua synnyinalueen mukaan ei tunneta.

Käyttäytymistekijät tulevat kysymykseen synnyinalueiden välisten erojen aiheuttajina, mikäli nämä tekijät täyttävät kolme ehtoa. Niiden tulee 1) määräytyä suurelta osin ennen aikuisikää, 2) vaikuttaa merkittävästi sepelvaltimotaudin vaaraan, mutta ei juurikaan muiden kuolemansyiden yleisyyteen, lukuun ottamatta ehkä muita verenkiertoelinten sairauksia sekä tapaturmaisia ja väkivaltaisia kuolemia sekä 3) vaihdella huomattavasti idän ja lännen välillä, yhdenmukaisesti kummallakin sukupuolella ja muissa sosiodemografisissa väestön osaryhmissä.

Tupakoinnin osalta toinen ja kolmas edellä mainituista kriteereistä eivät täyty. Ravintotottumusten merkitystä ei sen sijaan voida yhtä helposti sulkea pois. Ne voivat muovautua nuorella iällä, vaikuttaa lähinnä sepelvaltimotaudin vaaraan ja ne saattavat noudattaa samansuuntaista aluevaihtelua erilaisissa väestöryhmissä. Toisaalta on ilmeistä, että alueelliset ruokaperinteet ovat yhä enemmän sekoittuneet muun muassa einesten käytön ja joukkoruokailun yleistymisen johdosta. Tämä ei tue ravitsemuksen merkitystä pitkään vakaina pysyneiden alue-erojen syynä. Lisäksi idän ja lännen välillä ei näytä olleen suuria eroja esimerkiksi suolan ja tyydyttyneiden rasvojen saannissa ainakaan asuinalueita verrattaessa (18,19).

Stressin kokeminen ja sen aiheuttamat reaktiot voivat juontaa juurensa lapsuuden kokemuksiin. Ei voida kiistää sitä mahdollisuutta, että Itä- ja Länsi-Suomessa syntyneiden välillä voisi olla tässä suhteessa eroja. Stressin aiheuttamien kuolleisuuserojen pitäisi kuitenkin näkyä myös monissa muissa kuolemansyissä (32).

Sosiaalisen ympäristön osalta olennaisia voisivat olla sellaiset lapsuuden elinympäristön piirteet, jotka lisäisivät sepelvaltimotaudin vaaraa aikuisiällä. Sekä lapsuuden elintaso että kulttuuriympäristö voivat tulla kyseeseen. Lapsuuden elintason osalta tähdennetään usein sikiö- ja kasvuiän puutteellista ravitsemusta, joiden arvellaan altistavan aikuisiällä ilmenevälle sepelvaltimotaudille ja muillekin taudeille (33). Itäsuomalaisten ylikuolleisuuden selittäminen lapsuuden heikoilla aineellisilla elinoloilla on kuitenkin ongelmallista. Ensinnäkin lapsuusajan puute lienee ollut vähäistä ylimmissä sosioekonomisissa ryhmissä, joista nykyiset ylimpien sosiaaliryhmien jäsenet ovat selvästi keskimääräistä useammin lähtöisin (34). Jos lapsuusajan puute olisi keskeisin Itä-Suomessa syntyneiden ylikuolleisuuden aiheuttaja, pitäisi alue-erojen olla vähäisimpiä ylimmissä sosioekonomisissa ryhmissä ja jyrkimpiä alimmissa ryhmissä. Näin ei kuitenkaan näytä olevan. Lisäksi synnyinalueiden väliset erot ovat jyrkempiä 35-49-vuotiailla kuin 50-64-vuotiailla ja ne ovat säilyneet ennallaan ainakin 1980-luvulle saakka, vaikka elintaso on parantunut koko maassa ja idän ja lännen väliset elintasoerot ovat selvästi supistuneet (35). Pyrittäessä selittämään itäsuomalaisten ylikuolleisuutta kasvuiän elintason avulla pulmallista on myös se, että lapsuuden heikkojen elinolojen arvellaan lisäävän monien tautien vaaraa, mutta sepelvaltimotaudin alue-erot ovat suurelta osin tälle kuolemansyylle spesifejä.

Lapsuuden kulttuuriympäristössä voisi ajatella olevan joitakin sellaisia piirteitä, jotka altistavat Itä-Suomessa syntyneitä myöhemmin sepelvaltimotaudille. Hyvin monet erilaiset kansanperinteen piirteet muuttuvat jyrkästi saman Porvoon seudulta Pietarsaaren seudulle suuntautuvan linjan kohdalla, joka erottaa koilliset suuren sepelvaltimotautikuolleisuuden alueet lounaisesta Suomesta (36). Myös läntisten ja itäisten murteiden raja noudattaa tätä linjaa (37). On ilmeistä, että alueiden alkuperäiset kulttuuripiirteet ovat tämän vuosisadan aikana laimentuneet muun muassa joukkotiedotusvälineiden takia. Kuolleisuuserot ovat kuitenkin pysyneet ennallaan, mikä ei sovi hyvin yhteen kulttuurihypoteesin kanssa. Lisäksi on uskottavaa, että kulttuurinen omaleimaisuus on parhaiten säilynyt maatalousväessä, jonka keskuudessa kuolleisuuden alue-erojenkin voisi näin ollen olettaa olevan jyrkimmät. Näin ei kuitenkaan ole.

Geneettiset tekijät saattaisivat aiheuttaa synnyinalueiden välillä näkyviä kuolleisuuseroja, jotka ovat pysyviä ja samanlaisia väestön osaryhmissä. Edellytyksenä kuitenkin on, että itäsuomalaisten keskuudessa esiintyy poikkeuksellisen yleisenä jokin sellainen geneettinen tekijä(ryhmä), joka lisää etenkin sepelvaltimotaudin vaaraa. Itä- ja Länsi-Suomen alkuperäiset väestöt ovat saapuneet osittain eri suunnilta (25), ja on viitteitä siitä, että itäsuomalaiset poikkeavat geneettisesti jossakin määrin länsisuomalaisista (26,27). Lisäksi on havaittu, että pikkulasten sepelvaltimoiden sisäkerros on keskimääräistä paksumpi, mikäli heidän isovanhempansa ovat kotoisin Itä-Suomesta (38). Mitään sepelvaltimotaudille altistavaa yleistä perintötekijää ei kuitenkaan ole tavattu yleisemmin itä- kuin länsisuomalaisilla. Synnyinalueiden välisten sepelvaltimotautikuolleisuuserojen geneettistä alkuperää voidaan kuitenkin pitää lupaavana hypoteesina.

Asuinalueiden välisten erojen syyt

Idän ja lännen ero sepelvaltimotautikuolleisuudessa ei johdu pelkästään synnyinalueeseen liittyvistä tekijöistä. Itä- ja Pohjois-Suomessa asuvilla miehillä on 13 % suurempi sepelvaltimotautikuoleman vaara kuin lännessä asuvilla senkin jälkeen, kun synnyinalueen vaikutus on otettu huomioon (taulukko 4). Naisilla Itä- ja Pohjois-Suomessa asumiseen liittyy vain 5 %:n "ylimääräinen" kuolleisuus, eikä tämä ero ole tilastollisesti merkitsevä. Sen sijaan Uudellamaalla asuvien naisten 9 %:n ylikuolleisuus on merkitsevä.

Käyttäytymistekijöistä sekä ravitsemus että tupakointi selittänevät näitä asuinalueiden välisiä eroja. Suolan ja ilmeisesti myös tyydyttyneen rasvan saanti on 1980-luvulle saakka ollut idässä hieman suurempi kuin lännessä, mutta tämän jälkeen nämä idän ja lännen erot näyttävät kadonneen (18,19). Nämä tiedot sopivat hyvin siihen, että seerumin kolesterolipitoisuus ja ehkä verenpainekin olivat keskimäärin epäedullisempia idässä, kunnes 1980-luvulla erot tasaantuivat (13).

Itäsuomalaiset miehet ovat 1980-luvulle saakka tupakoineet yleisemmin kuin länsisuomalaiset, mutta naisten keskuudessa idän ja lännen ero näyttää olleen päinvastainen. Naisten tupakointi on ollut selvästi yleisintä Uudellamaalla (10,13), mikä saattaa aiheuttaa Uudellamaalla asumiseen liittyvän 9 %:n ylikuolleisuuden. Itä-Suomessa asuvien miesten 13 %:n ylikuolleisuus voi selittyä kokonaan suolan ja rasvan saannin sekä tupakoinnin eroilla. Naisilla tupakoinnin vähäisyys idässä lienee osittain kompensoinut epäedullisemman ruokavalion vaikutusta, mikä selittäisi, miksi asuinalueeseen liittyvä itä-länsi-ero on ollut pienempi naisilla kuin miehillä. Tupakointi- ja ravitsemustottumusten erityisen suotuisa kehitys Itä-Suomessa antaa aiheen olettaa, että sepelvaltimotaudin itä-länsi-ero pienenee jonkin verran lähitulevaisuudessa.

Väestön alueelliset rakenne-erot ja terveyspalvelut voivat olla asuinalueiden välisten erojen kannalta olennaisia sosiaalisen ympäristön ominaisuuksia. Taulukossa 4 esitetyt synnyin- ja asuinalueiden kuolleisuusluvut perustuvat analyysiin, jossa iän, taajama-asteen, sosiaaliryhmän, koulutuksen, siviilisäädyn ja kielen vaikutukset on vakioitu. Itä- ja Pohjois-Suomeen asuinalueena liittyvä ylikuolleisuus, naisilla 5 % ja miehillä 13 %, pysyy täsmälleen samana silloinkin, kun ainoastaan ikä vakioidaan. Näin ollen väestön sosiodemografinen rakenne ei näytä selittävän lainkaan sitä asuinalueiden välistä kuolleisuuseroa, joka havaitaan analysoitaessa sepelvaltimotautikuolleisuutta samanaikaisesti asuin- ja synnyinalueen mukaan. Myöskään silloin, kun kuolleisuutta tarkastellaan vain asuinalueen mukaan, väestön sosiodemografisen rakenteen vakioiminen ei aiheuta suurta muutosta itä-länsi-eron suuruuteen (taulukko 2).

Itäsuomalaisten ylikuolleisuus voisi johtua terveyspalveluistakin, mikäli sepelvaltimotaudin hoito tai ehkäisy olisi lännessä parempaa kuin idässä. Joensuun tulosten perusteella voidaan päätellä, että sepelvaltimotaudin hoito on kuitenkin Itä-Suomessa varsin tuloksellista, sillä jaksolla 1972-84 sepelvaltimotaudin ennuste oli selvästi parempi Kuopion ja Pohjois-Karjalan lääneissä kuin Turun ja Porin sekä Vaasan lääneissä (5). Myös sepelvaltimotaudin ehkäisy lienee ollut idässä vähintään yhtä tehokasta kuin lännessä esimerkiksi siitä päätellen, että tupakointi ja ravintotottumukset ovat kehittyneet idässä suotuisammin kuin lännessä. Jos terveydenhuolto on vaikuttanut sepelvaltimotautikuolleisuuden alueellisiin eroihin, se on siis ilmeisesti pikemminkin supistanut kuin lisännyt itäsuomalaisten ylikuolleisuutta.

Useiden luonnonympäristön piirteiden on epäilty vaikuttavan sepelvaltimotaudin vaaraan. Itä-Suomen luonto poikkeaakin joissakin suhteissa läntisestä, mutta sepelvaltimotautivaaran kannalta mahdollisesti merkittäviä eroja ei ole helppo löytää (14). Itä-Länsi-tutkimukseen liittyvä kaivovesien analyysi osoitti, että juomaveden kromipitoisuus oli selvästi suurempi Pöytyällä ja Mellilässä kuin Ilomantsissa (21). Tämän havainnon merkitystä on vaikea arvioida, koska ei luotettavasti tunneta havaitun kromipitoisuuksien eron kliinistä merkitystä eikä sitä, miten hyvin tutkitut alueet edustavat juomavetensä laadun suhteen Länsi- ja Itä-Suomea.

Tämän tarkastelun tulosten perusteella näyttää siltä, että Itä-Suomeen asuinalueena liittyvä erityinen sepelvaltimotaudin vaara johtuu joko kokonaan tai pääosin siitä, että 1980-luvulle saakka ravinto on ollut rasvaisempaa ja suolaisempaa idässä kuin lännessä ja itäsuomalaiset miehet ovat tupakoineet enemmän kuin länsisuomalaiset.

JOHTOPÄÄTÖKSET

Synnyinalueiden välinen sepelvaltimotaudin itä-länsi-ero voinee ensisijaisesti johtua kahdesta eri tekijästä. Ensinnäkin itäsuomalaisten perimä saattaa olla sepelvaltimotautivaaran kannalta epäedullisempi kuin länsisuomalaisten. On viitteitä siitä, että Itä- ja Länsi-Suomen väestöt saattavat jossakin määrin poiketa toisistaan geneettisten ominaisuuksiensa suhteen, mutta mitään tunnettua sepelvaltimotaudin yleisyyttä lisäävää perinnöllistä tekijää ei ole löydetty selvästi yleisemmin idästä kuin lännestä. Toinen vaihtoehto on, että kuolleisuuseron keskeinen syy on jokin idässä yleinen ympäristön tai käyttäytymisen piirre, joka jo lapsuudessa aiheuttaa peruuttamattoman vaikutuksen aikuisiän kuolemanvaaraan. Kuolleisuuserojen pysyvyys ja samanlaisuus väestön osaryhmissä tukevat oletusta perinnöllisten tekijöiden merkityksestä.

Myös asuinalue vaikuttaa jossakin määrin sepelvaltimotaudin yleisyyteen. Tämä vaikutus liittynee Itä-Suomessa etenkin aiemmin vallinneisiin epäterveellisiin ruokailu- ja tupakointitottumuksiin. Ainakin niin kauan kuin synnyinalueiden välisten kuolleisuuserojen syyt ovat epäselviä, alueellisten kuolleisuuserojen supistamista tavoiteltaessa on keskeisintä pyrkiä siihen, että ravitsemus- ja tupakointitottumukset kehittyvät edelleen myönteiseen suuntaan, varsinkin siellä, missä sepelvaltimotautia on eniten.

KIRJALLISUUS