Muutokset alkoholiin liittyvässä kuolleisuudessa suomalaisen kuolemansyytilaston tietojen valossa

Vuosina 1987-93 Suomessa kuoli vuosittain alkoholiin liittyviin kuolemansyihin keskimäärin yli 3 000 henkeä (1). Kun alkoholikuolemat ovat kaikista alkoholinkäyttöön liittyvistä terveyshaitoista vain äärimmäinen kärki, alkoholiin liittyviä terveyshaittoja voidaan pitää Suomessa vakavana kansanterveydellisenä ongelmana.

Suomessa oli 1980-luvun lopussa voimakas nousukausi, jota seurasi raskas lama. Alkoholin keskikulutus kasvoi nousukauden aikana, pieneni laman aikana ja kääntyi taas kasvuun vuonna 1995 (2). Kuolemansyytilastojen mukaan alkoholiin liittyvässä kuolleisuudessa on ollut nähtävissä samantyyppistä kehitystä (3). Koko Suomea koskevat luvut voivat kuitenkin kätkeä taakseen monia erilaisia kehityskulkuja eri osaväestöissä. Esimerkiksi Ruotsissa muutokset alkoholiin liittyvissä sairaalahoitokäynneissä vuosina 1970-86 olivat erisuuntaisia eri sosiaaliryhmissä (4) ja Lontoossa 1965-74 keskimääräinen alkoholinkulutus suureni voimakkaasti, mutta kulutuksen sosiaaliryhmittäiset muutokset olivat erisuuntaisia (5).

Suomessa eri sukupuolten (1) ja eri sosiaaliryhmien (6) välillä on havaittu olevan suuria eroja alkoholikuolemien yleisyydessä. Peruskuolemansyihin nojautuvien analyysien mukaan sosiaaliryhmien erot alkoholikuolemien yleisyydessä eivät kasvaneet 1970-luvun alkupuolelta 1980-luvun alkupuolelle (7), kasvoivat 1980-luvun aikana (8), ja kasvoivat miehillä jonkin verran jaksolta 1987-90 jaksolle 1991-93 (9). Koulutusryhmien ero vastaavasti näyttäisi kasvaneen ainakin jaksolta 1987-90 jaksolle 1990-92, vanhemmilla miehillä kasvu jatkui vielä jaksolle 1993-95 (10).

Suomalaiseen kuolemansyytilastoon on tallennettu tiedot paitsi peruskuolemansyystä, myös kuolemaan myötävaikuttaneista syistä. Usein alkoholikuolleisuutta mitataan käyttämällä vain yleisimpiä alkoholiin liittyviä peruskuolemansyitä (alkoholiriippuvuus, alkoholin aiheuttamat elimelliset aivo-oireyhtymät, alkoholikardiomyopatia, alkoholimaksasairaudet, alkoholin aiheuttamat haiman sairaudet, alkoholimyrkytys). Vaikka nämä kuolemat kattavatkin valtaosan kaikista kuolemista, joissa peruskuolemansyy on alkoholiin liittyvä, ne muodostavat kuitenkin vain noin kolmasosan kaikista niistä kuolemista, joissa alkoholia esiintyy joko perus- tai myötävaikuttavissa kuolemansyissä (1).

Tässä tutkimuksessa liiallisen alkoholin kulutuksen aiheuttamien kuolemien mittarina käytetään kaikkia niitä kuolemia, joiden perus- tai myötävaikuttavissa syissä mainitaan alkoholi. Näitä kuolemia nimitetään tässä alkoholiin liittyviksi kuolemiksi. WHO:n määritelmän mukaan termillä alkoholiin liittyvä toimintakyvyn vaje (alcohol-related disability) tarkoitetaan toimintakyvyn vajetta, jossa voidaan kohtuullisesti ajatella, että alkoholi on osa haittaan johtaneita kausaaliketjuja (11). Termiä alkoholiin liittyvä kuolema käytetään tässä vastaavassa merkityksessä. Alkoholin ajatellaan siis olevan yksi, muttei välttämättä ainoa, kuolemaan vaikuttaneista tekijöistä. Alkoholiin liittyvän kuoleman synonyyminä käytetään tässä lyhyempää alkoholikuolema-termiä. Kuolemansyytilaston perus- ja myötävaikuttavien syiden avulla arvioitu alkoholikuolleisuus on vain yksi mittari liiallisen alkoholinkulutuksen aiheuttamalle kuolleisuudelle monien eri mahdollisten mittareiden joukossa, mutta se on monipuolisempi ja kattavampi kuin monesti käytetyt, vain peruskuolemansyytietoihin perustuvat mittarit. Alla puhuttaessa kaikista alkoholikuolemista viitataan tähän laajempaan kuolemansyytilastoon pohjautuvaan mittariin.

On perusteltua kysyä, kuinka hyvin alkoholiin liittyvien peruskuolemansyiden kehityksen avulla voidaan arvioida kaikkien alkoholisyiden kehitystä, jos edelliset käsittävät vain noin kolmasosan jälkimmäisistä. Esimerkiksi runsaaseen alkoholin kertakäyttöön liittyvien sydäntautikuolemien tai onnettomuuskuolemien määrään vaikuttavat monet muutkin tekijät kuin alkoholinkulutus. Kun vaikkapa sydäntautikuolemat ovat harvinaistuneet ajan myötä, ei ole sanottua, että alkoholiin liittyvien sydäntautikuolemien määrä on kasvanut samassa tahdissa kuin alkoholiin liittyvien peruskuolemansyiden määrä. Tällä kysymyksellä on yleisempääkin merkitystä, koska useimmat maidenväliset tai ajalliset vertailut, väestöryhmien välisten kuolleisuuserojen tutkimukset jne. käyttävät alkoholikuolemien mittarina alkoholiin liittyviä peruskuolemansyitä.

Tämän tutkimuksen ensimmäinen tavoite on kuvata alkoholikuolleisuuden muutoksia sukupuolen, ikäryhmän ja sosiaaliryhmän mukaan ajanjaksona 1987-95, jolta tiedot myötävaikuttavista syistä ovat saatavissa kuolemansyytilastosta. Taustana tämän ajanjakson kehitykselle esitetään myös alkoholikuolleisuuden kehitys sukupuolen mukaan alkoholiin liittyviä peruskuolemansyytietoja käyttäen 1960-luvulta lähtien. Toinen tämän artikkelin tarkoituksista on tarkastella, kuinka käsitys alkoholikuolleisuuden muutoksista jaksolla 1987-95 riippuu käytetystä alkoholikuolleisuuden määritelmästä, ja tarkastella eri alkoholikuolemansyiden yhteisvaihtelua. Tarkasteluajanjakso ei ole kovin pitkä, vain 9 vuotta, mutta koska vastaavaa tarkastelua ei ole aiemmin kirjallisuudessa esitetty, antaa se silti uutta, hyödyllistä tietoa asiasta.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimusaineisto on muodostettu Tilastokeskuksessa yhdistämällä henkilötunnuksen avulla vuoden 1985 väestölaskenta-aineistoon vuosien 1987-90 kuolemansyytiedot ja vastaavasti vuoden 1990 väestölaskenta-aineistoon vuosien 1991-95 kuolemansyytiedot. Analyyseissä tarpeelliset tiedot kuolemansyykohtaisista kuolemien määristä ja eletyistä henkilö- eli riskivuosista taulukoitiin Tilastokeskuksessa tarpeellisten taustamuuttujien luokissa. Aineistosta on jätetty pois alle 15-vuotiaat, joiden joukossa alkoholikuolemia on hyvin vähän. Pidemmän aikavälin tarkasteluun oli käytettävissä aineisto, joka käsitti ikäryhmät 15-74.

Alkoholiin liittyvillä kuolemilla tarkoitetaan tässä siis kuolemia, joissa kuolintodistuksen perus- tai myötävaikuttavissa kuolemansyissä on ollut maininta alkoholista. Alkoholiin liittyviä myötävaikuttavia syitä ovat alkoholitaudit sekä erityisesti alkoholipäihtymys. Taulukossa 1 on annettu tarkempi kuvaus aineiston alkoholiin liittyvistä kuolemista.

Laman aikana tilastoimattoman alkoholinkulutuksen on arvioitu kasvaneen. Siksi kuvioissa käytetään tilastoidun ja arvioidun tilastoimattoman alkoholin kokonaiskulutuksen summaa (Stakes, Tilre/Päihdetilastot, julkaisematon taulukko).

Sosiaaliryhmäjako perustuu Tilastokeskuksen tekemään luokitukseen (8), jota on täydennetty jakamalla työntekijät erikoistuneisiin ja erikoistumattomiin (Pensola, Tiina, julkaisematon käsikirjoitus). Luokittelu perustuu pääasiassa henkilöiden omaan ammattiin, mutta kotitaloustyötä tekevät, avustavat perheenjäsenet sekä lapset on luokiteltu perheen päämiehen mukaan. Varusmiehille, työttömille ja eläkeläisille ammatti haettiin mahdollisuuksien mukaan edellisistä väestölaskennoista.

Kuvioissa käytetään ikävakioituja kuolleisuuslukuja eli kuolemien määriä 100 000 henkilövuotta kohti siten, että väestön ikärakenteessa tapahtuneiden muutosten ja väestöryhmien ikärakenteiden erojen vaikutus on poistettu. Standardiväestönä on käytetty vuosien 1987-95 miesten ja naisten yhteistä ikäjakaumaa.

TULOKSET

Alkoholiin liittyvät peruskuolemansyyt 1960-luvulta lähtien

1960-luvun lopusta lähtien kuolleisuus alkoholiin liittyviin peruskuolemansyihin on lisääntynyt huomattavasti (kuvio 1). Vaikka absoluuttisesti miesten alkoholikuolleisuus on lisääntynyt voimakkaammin (lähes 20 kuolemaa 100 000 henkilövuotta kohden, verrattuna reilun 6 kuoleman kasvuun naisilla), suhteellisesti naisten alkoholikuolemien yleistyminen on ollut vielä huomattavasti rajumpaa kuin miehillä - naisten alkoholikuolleisuus lähes kuusinkertaistui 1970-luvun alkupuolelta 1990-luvulle tultaessa, samaan aikaan kun miesten alkoholikuolleisuus noin kaksinkertaistui.

Kuvion 1 ulkopuolelle jää vuoden 1968 lopussa voimaan tulleen keskiolutlain aiheuttama voimakas alkoholinkulutuksen kasvu. Vuonna 1967 tilastoitu alkoholinkulutus oli vain 3,6 litraa 100-prosenttista alkoholia yli 15-vuotiasta kohden, kun se vuonna 1969 oli jo 5,7 litraa. Kuvion 1 luokittelun mukaisia kuolleisuustietoja ei ole saatavilla ennen vuotta 1969. Vuonna 1967 alkoholismiin, alkoholipsykoosiin ja maksakirroosiin (alkoholi- ja muut maksakirroosit yhdessä) kuoli 173 henkeä (joista 149 maksakirroosiin), kun vuonna 1969 vastaaviin sairauksiin kuoli 274 henkeä (joista 193 maksakirroosiin). Jos siis kuvion 1 aikasarjaa voitaisiin jatkaa pidemmälle taaksepäin, alkoholikuolleisuuden kasvu näyttäytyisi vielä dramaattisempana.

Pitkän aikaväin tarkasteluissa yksittäisten kuolemansyiden tarkastelu on vain viitteellistä, koska kuolemansyiden määrittämiskäytännöt ovat osittain muuttuneet, ehkä erityisesti 1987 tautiluokituksen vaihtuessa. Yksittäisistä alkoholiin liittyvistä kuolemansyistä eniten ovat yleistyneet kuolemat alkoholimaksasairauksiin. Naisilla kuolleisuus myös alkoholimyrkytyksiin on lisääntynyt. Samaan aikaan kun kuolleisuus alkoholimaksasairauksiin on miehillä lähes kymmenkertaistunut ja naisilla yli kymmenkertaistunut, kuolleisuus muihin kroonisiin maksasairauksiin on pienentynyt miehillä luvusta 5,4/100 000 henkilövuotta vuonna 1969 1,2:een vuonna 1992 ja naisillakin 2,7:sta 1,5:een. Todennäköisesti kuolleisuus muihin kuin alkoholista johtuviin kroonisiin maksasairauksiin on vähentynyt niin kuin muukin tautikuolleisuus, mutta osittain voi olla kyse kuolemansyyn määrittämiseen liittyvien käytäntöjen muuttumisesta. Joka tapauksessa myös yhteenlaskettu kuolleisuus kroonisiin maksasairauksiin on lisääntynyt voimakkaasti, noin kolminkertaiseksi 1960-luvun lopusta 1990-luvun huippuvuosiin verrattuna (miehet 1967: 6,5; 1969: 7,5; 1992: 21,1; naiset 1967: 2,3; 1969: 3,2; 1992: 6,8).

Alkoholinkulutuksen kääntyminen kasvuun vuonna 1995 näkyy negatiivisena kehityksenä miesten alkoholimaksasairaus- ja erityisesti alkoholimyrkytyskuolemissa.

Alkoholiin liittyvän kuolleisuuden kehitys sukupuolen mukaan 1987-95

Kun alkoholiin liittyviin kuolemiin lasketaan mukaan myös ne kuolemat, joissa alkoholi on ollut myötävaikuttavana tekijänä, Suomessa oli ajanjaksona 1987-95 vuosittain yli 3 000 alkoholikuolemaa: 140/100 000 miestä ja 20/100 000 naista (taulukko 2). Taulukon 2 luvut ovat suurempia kuin kuolemansyytilastosta julkaistut luvut sen vuoksi, että julkaisut sisältävät myötävaikuttavien syiden osalta vain ne kuolemat, joissa peruskuolinsyy on tapaturma tai väkivalta ja myötävaikuttavana on alkoholipäihtymys. Alkoholikuolemat muodostivat kaikista tutkimusajanjakson kuolemista noin 6 %; miehillä 11 % ja naisilla 2 %. Tautikuolemista melko pieni osuus liittyi alkoholiin (miehillä 6 %, naisilla 1 %), kun taas erityisesti miehillä tapaturma- ja väkivaltakuolemista hyvin suuri osa liittyi alkoholiin (miehillä 49 %, naisilla 20 %).

Vuosina 1987-95 miesten alkoholikuolleisuuden vaihtelu seuraa melko hyvin alkoholinkulutuksen vaihtelua: nousukauden aikana alkoholikuolemat yleistyivät, mutta kuolleisuuden kasvu taittui vuonna 1991 (kuvio 2). Naisten alkoholikuolleisuus kääntyi laskuun vasta vuonna 1993, kun suhteellisen voimakas akuuttien alkoholikuolemien määrän kasvu päättyi.

Kuviosta 2 nähdään myös, että miehillä alkoholikuolleisuuden yleistyminen nousukauden aikana johtui etupäässä alkoholitautikuolemien yleistymisestä (alkoholitauti joko peruskuolemansyynä tai myötävaikuttavana syynä), kun taas naisten alkoholikuolleisuuden kasvuun vaikuttivat epäedulliset trendit sekä alkoholitautikuolemissa että akuuteissa (myrkytyksiin ja päihtymykseen liittyvissä) alkoholikuolemissa. Tarkempi, yksittäisten kuolemansyiden tarkastelu osoittaa, että miesten nousukauden aikaisen alkoholikuolleisuuden kasvun päätekijät olivat ennen kaikkea erilaiset alkoholisairaudet mutta myös alkoholiin liittyvät itsemurhat, ja naisilla näiden lisäksi myös alkoholimyrkytyskuolemien lisääntyminen. Miehillä alkoholiin liittyvien itsemurhien kasvu taittui vuonna 1992, kun naisilla vastaava käänne tapahtui vasta vuonna 1995. Miesten alkoholiin liittyvissä hukkumiskuolemissa positiivista kehitystä tapahtui osittain jo nousukauden aikana, kun vuoden 1988 huippulukemasta on lähdetty alaspäin.

Alkoholiin liittyvän kuolleisuuden kehitys ikäryhmittäin 1987-95

Väestöryhmittäistä alkoholikuolleisuuden kehitystä tarkastellaan vertaamalla alkoholikuolleisuutta nousukauden alussa, nousukauden ja laman taitteessa ja pahimpien lamavuosien jälkeen, kuitenkin 2-vuotisjaksoittain satunnaisvaihtelun merkityksen vähentämiseksi (1987-88, 1990-91 ja 1994-95).

Miehillä sekä alkoholikuolleisuuden kasvu että sen väheneminen ovat olleet suhteellisesti voimakkaimmat nuorimmassa ikäryhmässä (taulukko 3), joskaan nuorimman ikäryhmän muutosprosentin poikkeama muiden ikäryhmien muutosprosentista ei ole tilastollisesti merkitsevä vaan mahtuu satunnaisvaihtelun rajoihin. Nousukaudella alkoholikuolemien lukumääräinen kasvu 100 000 miestä kohden oli kuitenkin voimakkainta keski-ikäisten ja sitä vanhempien ikäryhmissä, joissa alkoholikuolleisuuden taso on korkein. Miehillä vanhin ikäryhmä oli ainoa, jonka nousukauden aikainen kasvu ei kompensoitunut lainkaan lama-aikana.

Naisilla alkoholikuolleisuuden taso on huomattavasti matalampi ja satunnaisvaihtelun vaikutus suurempi. Muissa kuin 45-59-vuotiaiden ikäryhmässä naisten alkoholikuolleisuus kasvoi melko paljon nousukauden aikana ja pieneni aavistuksen verran laman aikana. 45-59-vuotiaiden ikäryhmässä alkoholikuolleisuus kasvoi vuoteen 1992, jonka jälkeen se on pysynyt suurin piirtein samalla tasolla.

Nuorimmissa ikäryhmissä alkoholikuolleisuuden kehitystä tarkastellaan myös 5-vuotisikäryhmittäin, koska Suomessa on esiintynyt huolestuneisuutta erityisesti nuorten alkoholinkäytön seurauksista. Miehillä kaikkein nuorimmissa ikäryhmissä nousukauden aikainen kasvu oli erityisen voimakasta (15-19-vuotiaat: 30 % (95 % luottamusväli -3-73), 20-24-vuotiaat: 28 % (5-55) jaksojen 1987-88 ja 1990-91 välillä), joskin ryhmän tapausmäärät ovat sen verran pienet, ettei ryhmän muutosprosentti poikkea tilastollisesti merkitsevästi muun miesväestön muutosprosentista. Muissa alle 40-vuotiaiden 5-vuotisikäryhmissä kasvu oli huomattavasti vaatimattomampaa, vain 5-15 prosentin luokkaa. Vuosien 1990-91 ja 1994-95 välillä alkoholikuolleisuus pieneni 15-29-vuotiaiden ikäryhmässä viidenneksellä, eikä tässä vähenemisessä ollut suuria eroja ikävälin eri 5-vuotisikäryhmien välillä. Suurin pudotus (29 %) yksittäisissä 5-vuotisikäryhmissä oli 30-34-vuotiailla.

Nuorimman ikäluokan naisilla (15-29-vuotiaat) alkoholikuolemat ovat melko harvinaisia ja satunnaisvaihtelun vaikutus ajallisiin muutoksiin siten tuntuva. Tämä tulisi pitää mielessä alla esitettäviä lukuja tulkittaessa. Naisilla on nuorimman ikäluokan sisällä pienemmät alkoholikuolleisuuden tasoerot kuin samanikäisillä miehillä. Vuoteen 1992 asti alkoholikuolemia oli naisilla suurin piirtein yhtä paljon 15-19-vuotiaiden kuin 20-24- ja 25-29-vuotiaidenkin ikäryhmissä, mutta kaikkien muiden nuorten kuin 25-29-vuotiaiden positiivisen kehityksen johdosta 25-29-vuotiaat näyttäisivät siirtyneen lähemmäksi vanhempien, 30-34-vuotiaiden, suurempaa alkoholikuolemien määrää (alkoholikuolemien lukumäärät vuosina 1992 ja 1995 15-19-vuotiaat: 12Æ5; 20-24-vuotiaat: 13Æ6; 25-29-vuotiaat: 14Æ19; 30-34-vuotiaat: 28Æ17).

Alkoholiin liittyvän kuolleisuuden kehitys sosiaaliryhmittäin 1987-95

Nousukaudella sekä miesten että naisten alkoholikuolleisuus kasvoi lähes kaikissa sosiaaliryhmissä, ja laman aikana miesten kaikki osaryhmät pääsivät osallisiksi alkoholikuolleisuuden suotuisasta kehityksestä. Miehillä kasvu oli suhteellisesti voimakkainta erikoistumattomien työntekijöiden ja alempien toimihenkilöiden ryhmissä (taulukko 4), mutta erilaisten lähtötasojen vuoksi alkoholikuolleisuuden absoluuttinen kasvu oli ylivoimaisesti suurinta erikoistumattomilla työntekijöillä (poikkeama muiden ryhmien muutoksesta on tilastollisesti merkitsevä 5 prosentin riskitasolla). Alempien toimihenkilöiden alkoholikuolleisuuden kasvu kompensoitui laman aikana lähes samansuuruisella alkoholikuolleisuuden vähenemisellä, kun taas erikoistumattomien työntekijöiden alkoholikuolleisuuden pieneneminen jäi suhteellisesti melko vähäiseksi.

Naisten alkoholikuolleisuuden kasvu nousukauden aikana oli absoluuttisesti ja suhteellisesti voimakkainta ylemmillä toimihenkilöillä, erikoistuneilla työntekijöillä sekä maanviljelijöillä, mutta muutosten erot ryhmien välillä mahtuvat sattuman rajoihin. Erikoistumattomien työntekijöiden negatiivisen lamanaikaisen alkoholikuolleisuuden kehityksen vuoksi myös tässä ryhmässä alkoholikuolleisuus kasvoi voimakkaasti koko tarkastelujakson aikana.

Kaikkien alkoholikuolemien ja alkoholiin liittyvien peruskuolemansyiden yhteys

Alkoholiin liittyvän kuolleisuuden mittarina käytetään usein yleisimpiä alkoholiin liittyviä peruskuolemansyitä: alkoholimaksasairaudet (5710-5713), tapaturmainen alkoholimyrkytys (E851), alkoholiriippuvuus (303), alkoholin aiheuttamat elimelliset aivo-oireyhtymät (291), alkoholikardiomyopatia (4255A) ja alkoholin aiheuttamat haiman sairaudet (5770D-F, 5771C-D). Tässä kappaleessa tarkastellaan, kuinka hyvin näiden kuuden alkoholikuolemansyyn muutokset vastaavat kaikessa alkoholiin liittyvässä kuolleisuudessa tapahtuneita muutoksia vuosina 1987-95, ja mistä eri kuolemansyistä erilaiset suuntaukset johtuvat. Näistä kuudesta kuolemansyystä käytetään tässä yhteydessä nimitystä yleiset alkoholikuolemansyyt.

Kuvion 3 mukaan naisilla suhteelliset muutokset kuolleisuudessa yleisiin alkoholikuolemansyihin ja muutokset kaikessa alkoholikuolleisuudessa yhteensä ovat hyvin samanlaisia. Miehillä vuosittaiset muutokset eivät ole yhtä tiiviisti yhteydessä toisiinsa, mutta kehityslinjat ovat silti samansuuntaiset molemmissa alkoholikuolleisuussarjoissa. Miehillä näiden kuolleisuusaikasarjojen korrelaatio on 0,68, naisilla 0,92 (taulukko 5).

Miesten kuolleisuus yleisiin alkoholikuolemansyihin korreloi heikosti myötävaikuttavien syiden kautta alkoholiin liittyvän kuolleisuuden kanssa, naisilla korrelaatio taas on voimakas (0,18 ja 0,83; taulukko 5). Suurin yksittäinen syy tähän on alkoholimyrkytyskuolleisuus: korrelaatiot ilman alkoholimyrkytyskuolleisuutta ovat 0,64 ja 0,88. Sekä miehillä että naisilla alkoholimyrkytyskuolleisuuden korrelaatio kaikkien alkoholisyiden kanssa on olematon tai jopa negatiivinen, ja sama pätee alkoholimyrkytyskuolleisuuden korrelaatioon kaikkien muiden taulukon 5 aikasarjojen kanssa lukuun ottamatta yleisiä alkoholikuolemansyitä, joista alkoholimyrkytyskuolleisuus muodostaa yli kolmasosan. Miehillä kuolleisuus tapaturmiin, joissa alkoholi on myötävaikuttavana tekijänä, ei myöskään korreloi selvästi minkään muun taulukon 5 alkoholikuolleisuusaikasarjan kanssa. Tämä johtuu muun muassa miesten alkoholiin liittyvien hukkumis- ja vesiliikennetapaturmakuolemien suotuisasta kehityksestä jo nousukauden aikana.

Kun taulukon 5 korrelaatioita tarkasteltiin alkoholikuolleisuusaikasarjojen vuosittaisten muutosten välillä, varsinaisten kuolleisuuslukujen korrelaatioiden sijasta, tulokset pysyivät olennaisilta osiltaan samanlaisina.

Tässä artikkelissa tarkastellut sukupuoli-, ikä- ja sosiaaliryhmittäiset analyysit tehtiin myös käyttäen tietoja vain yleisistä alkoholikuolemansyistä (taulukot 6 ja 7). Eniten tulokset poikkesivat nuorten ikäryhmässä (15-29-vuotiaat), jossa tarkasteltujen 2-vuotisjaksojen väliset muutokset olivat päinvastaisia kuin yllä raportoidut. Suuret erot tuloksissa johtuvat siitä, että tässä ikäryhmässä noin 90 prosentissa kaikista alkoholikuolemista alkoholi esiintyy myötävaikuttavana tekijänä eikä peruskuolemansyynä. Muuten suuria eroja tulosten välillä esiintyi lähinnä satunnaisvaihtelulle alttiissa ryhmissä, joissa alkoholikuolemia on vähän: sosiaaliryhmittäiset muutokset ovat miehillä jokseenkin samanlaisia lukuun ottamatta ylempiä toimihenkilöitä ensimmäisellä jaksolla ja maanviljelijöitä toisella jaksolla; naisilla eroja eri alkoholikuolleisuussarjoihin perustuvien tulosten välillä on enemmän. Suppeampaa alkoholikuolleisuuden määrittelyä käytettäessä satunnaisvaihtelu on suurempaa, mikä näkyy taulukoiden 6 ja 7 suurempina luottamusväleinä.

POHDINTA

Suomen pitkän aikavälin alkoholikuolleisuuden muutosten määräävin piirre on ollut erittäin voimakas, pääpiirteissään alkoholin keskikulutuksen muutoksia seurannut kasvu. Naisilla kasvu on ollut suhteellisesti vielä huomattavasti miesten kasvua voimakkaampaa: parinkymmenen vuoden aikana miesten kuolleisuus alkoholiin liittyviin peruskuolemansyihin on noin kaksinkertaistunut, mutta naisilla kuolleisuus lähes kuusinkertaistui. Jakson 1987-95 aikana sama linja jatkui: alkoholikuolleisuuden taso seurasi kokonaiskulutuksen muutoksia, nousten nousukauden aikana ja laskien laman aikana; naisilla alkoholikuolleisuus kääntyi laskuun vasta vuonna 1993, ja kokonaisuudessaan naisten huolestuttava, miesten alkoholikuolleisuuden etumatkaa umpeen kurova trendi jatkui. Tilastoitua alkoholinkulutusta ei voida erotella eri sukupuolten juomiin alkoholimääriin, mutta juomatapatutkimusten mukaan naisten kuluttaman alkoholin osuus on kasvanut vuoden 1968 13 prosentista 21 prosenttiin vuonna 1976 ja 24 prosenttiin vuonna 1992 (12,13). Myös naisten juomiskertojen ja humalakertojen kasvu vuodesta 1976 vuoteen 1992 on ollut moninkertaista miehiin verrattuna (14). Naisten juomisen määrä on siis kasvanut suhteellisesti paljon voimakkaammin kuin miesten, mistä on selvästikin ollut seurauksena myös alkoholikuolleisuuden jyrkempi kasvuvauhti.

Miehillä nuorin ikäryhmä (15-29) seurasi herkimmin koko väestössä tapahtuvaa alkoholikuolleisuuden kasvua nousukaudella, mutta onneksi se seurasi herkimmin myös alkoholikuolleisuuden vähenemistä laman aikana. Nuorten ikäryhmien alkoholikuolleisuuden muutoksien lainalaisuuksista on tosin vaikea sanoa mitään varmaa, koska kuolemien vähäisen määrän takia muutoksen ero muiden ryhmien muutoksesta ei ole tilastollisesti merkitsevä ja voi siten johtua myös puhtaasta sattumasta. Vanhimmassa miesten ryhmässä ja nuorimpia lukuun ottamatta kaikissa tarkastelussa mukana olevissa naisten ikäryhmissä alkoholikuolleisuus kasvoi koko tarkastelujakson aikana eli alkoholikuolleisuus oli korkeammalla tasolla vuosina 1994-95 kuin vuosina 1987-88. Humalakulutuksen on todettu yleistyneen 14-18-vuotiaiden suomalaisten keskuudessa 1980-luvun lopussa ja 1990-luvulla ainakin vuoteen 1993 asti (15) ja 18-29-vuotiaiden keskuudessa vuodesta 1992 vuoteen 1996 (16). On huojentavaa havaita, että tästä huolimatta sekä 15-19-vuotiaiden että muiden nuorten ikäryhmien alkoholikuolleisuus on miehillä pienentynyt 1990-luvun aikana eikä ole naisillakaan suurentunut.

Miehillä eri sosiaaliryhmistä koko jakson 1987-95 aikana epäsuotuisin kehitys oli erikoistumattomilla työntekijöillä, joiden alkoholikuolleisuus lisääntyi keskimääräistä enemmän nousukaudella ja väheni keskimääräistä vähemmän laman aikana. Naisilla ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja alkoholikuolleisuuden trendeissä sosiaaliryhmien välillä. Tuloksia on vaikea verrata aiempiin tuloksiin käytettyjen vertailujaksojen, ikäryhmien ja kuolemansyyluokkien eroavuuksien takia. Työntekijöiden keskimääräistä suurempi alkoholikuolleisuuden kasvu näyttäisi kuitenkin olevan jatkoa 1980-luvun kehitykselle (8), eivätkä tulokset näyttäisi ainakaan olevan ristiriidassa samaa ajanjaksoa koskevien aiempien tulosten kanssa (9).

Lama-ajalla voisi odottaa olevan kahdensuuntaisia vaikutuksia alkoholinkulutukseen ja alkoholikuolleisuuteen. Ensinnäkin lama-aikana työttömyys ja todennäköisesti myös stressi lisääntyvät. Tämä taas saattaa tarkoittaa lisääntynyttä tarvetta unohtamisen ja arjesta irtiottojen kokemuksiin, joita usein haetaan humalakulutuksesta. Ulkomaisissa pitkittäistutkimuksissa ei kuitenkaan ole havaittu, että työttömäksi joutuminen lisäisi keskimääräistä alkoholinkulutusta vaan pikemminkin päinvastoin (17,18). Suomalaisessakin aineistossa vuodelta 1992 työttömät ovat ilmoittaneet vähentäneensä juomistaan keskimäärin enemmän kuin työlliset (19), mutta vastaavia tietoja humalakulutuksen frekvenssistä tai humalakulutuksen osuudesta kaikesta käytetystä alkoholista ei ole julkaistu. Toinen laman vaikutus, ja todennäköinen työttömyyden alkoholinkulutusta vähentävän vaikutuksen syy, on pienenevä käytettävissä olevien tulojen määrä. Makrotasolla käytettävissä olevilla tuloilla on todettu olevan selvä positiivinen korrelaatio keskimääräisen alkoholinkulutuksen kanssa (20). Alkoholitutkimuskirjallisuudesta taas tiedetään, että keskimääräisellä alkoholinkulutuksen tasolla ja alkoholiin liittyvien haittojen määrällä on selvä yhteys (21). Havaitut trendit alkoholin keskikulutuksessa ja alkoholikuolleisuudessa jaksolla 1987-95 ovat siis tämän kirjallisuuden perusteella odotettujen mukaisia. Ei kuitenkaan ole selvää, ovatko odotetut vaikutukset samanlaisia eri sosiaaliryhmissä, joissa humalakulutuksen ja kokonaiskulutuksen suhde on erilainen, joissa työttömyydelle ja stressille altistuminen on erisuuruista, ja joissa stressitilanteita saatetaan yrittää laukaista eri tavoin. Havaitut trendit osoittavat kuitenkin, että eri sosiaaliryhmien erot alkoholikuolleisuudessa eivät lähteneet kasvamaan laman aikana, ainakaan sen voimakkaammin kuin mitä ne kasvoivat jo nousukaudella ja jo 1980-luvun aikana (8).

Tämän tutkimuksen toinen tarkoitus oli tutkia, kuinka käsitys alkoholikuolleisuuden muutoksista jaksolla 1987-95 riippuu käytetystä alkoholikuolleisuuden määritelmästä, ja tarkastella eri alkoholikuolemansyiden yhteisvaihtelua. Erilaisia alkoholiin liittyviä kuolemansyitä on paljon, ja eri syiden ajallisiin muutoksiin vaikuttavat vaihtelevasti muutkin tekijät kuin vain keskimääräisen alkoholinkulutuksen muutokset, kuten hoitotoimenpiteiden kehittyminen, juomisympäristön turvallisuuteen liittyvien tekijöiden muuttuminen tai korvikkeina käytettyjen aineiden vaihtuminen. Alkoholikuolemien ajalliset muutokset voivat siten vaihdella syystä toiseen. Tällä jaksolla alkoholiin liittyvät (hukkumis- ja vesiliikenne-) tapaturmat ja alkoholimyrkytykset kehittyivät muista alkoholisyistä poikkeavasti. Tästä ei kannata tehdä sitä johtopäätöstä, että juuri nämä alkoholikuolemat eivät yleensäkään korreloisi muiden alkoholikuolemien kanssa. Toisina aikoina ja toisissa paikoissa voi olla joihinkin toisiin alkoholisyihin vaikuttavien tekijöiden vuoro muuttua eri suuntaan kuin mihin alkoholinkulutus muuttuu. Parhaan kuvan alkoholikuolleisuuden muutoksista saa, kun tarkastelee mahdollisimman laajaa joukkoa erilaisia alkoholikuolemia sekä yhdessä että erikseen. Väestöryhmittäisistä alkoholikuolleisuuden muutoksista saattaa myös saada osittain erilaisen kuvan riippuen siitä, mitä alkoholikuolleisuuden määritelmää käyttää. Jakson 1987-95 aikana päätelmät alkoholikuolleisuuden muutoksista olivat herkkiä alkoholikuolleisuuden määritelmän muuttumiselle erityisesti nuorimmassa ikäryhmässä sekä pienissä ryhmissä, joissa alkoholikuolemia on vähän. Nuorten ryhmässä herkkyys johtui siitä, että suppeamman mittarin, yleiset alkoholikuolemansyyt muodostivat vain pienen osan kaikista ikäryhmän alkoholikuolemista.

Suomalainen kuolemansyytilasto on arvokas lähde alkoholikuolleisuuden tutkimiseen. Joitakin Pohjoismaita lukuun ottamatta muissa maissa ei ole käytettävissä vastaavia aineistoja, joissa myös myötävaikuttavista kuolemansyistä olisi kattavat tiedot olemassa. Tilaston käyttöä haittaa, että varsinaisia tutkimuksia tilaston ja alkoholiin liittyvien myötävaikuttavien kuolemansyiden määrittämisen luotettavuudesta ei ole Suomessa tehty. Suomalaisesta kuolemansyyaineistosta on kyllä todettu, että sen avulla ei pidä yrittää arvioida alkoholistien tai suurkuluttajien määrää (22), koska vain osalla alkoholisteista ja suurkuluttajista, joilla on ruumiinavauksessa merkkejä alkoholiin liittyvästä taudista, on merkintä alkoholitaudista kuolintodistuksessa. Tämän avulla ei kuitenkaan voi tehdä päätelmiä siitä, onko alkoholin aiheuttamien kuolemien määrää aliarvioitu kuolemansyynä. Joissakin ulkomaisissa luotettavuustutkimuksissa on todettu kuolemansyyaineistojen paljastavan alkoholikuolemista vain murto-osan (23,24). Suomessa aineisto on luotettavampaa kuin näissä raportoiduissa esimerkeissä muun muassa koska meillä on hyvä ja toimiva laki, joka velvoittaa huolelliseen kuolemansyyn selvittämiseen. Suomessa oikeuslääketieteellisiä ruumiinavauksia tehdään enemmän kuin monissa muissa maissa. Suomalainen järjestelmä on myös rakennettu niin, että kuolintodistukset saadaan tilastoon kattavasti, ja tilasto perustuu lopullisiin kuolintodistuksiin, jotka kirjoitetaan vasta ruumiinavaustietojen käsillä ollessa. Tärkeää on myös se, että kuolintodistukset eivät ole Suomessa julkisia, eikä lääkäreiden tarvitse yleisesti ottaen häveliäisyyssyistä piilotella alkoholin osuutta kuolemaan. Lisäksi epäselvissä tapauksissa todistuksen kirjoittajalta pyydetään lisätietoja, koodituksessa käytetään apuna lääketieteellisiä asiantuntijoita ja suomalaisessa järjestelmässä yleisesti ottaen annetaan arvoa erilaisten dokumenttien, kuten kuolintodistuksen, paikkansapitävyydelle.

Koska alkoholinkulutuksella on Suomessa erittäin huomattavia kansanterveydellisiä vaikutuksia, ja koska nämä vaikutukset kohdistuvat eri tavoin eri sosioekonomisiin ryhmiin, olisi hyödyllistä, jos Suomessakin voitaisiin seurata suur-, keski- ja humalakulutuksen kehittymistä paitsi iän ja sukupuolen, myös sosioekonomisen aseman mukaan. Kansanterveyslaitoksen terveystapatutkimusten raporteissa esitetään kyllä koulutusryhmittäisiä tietoja, muttei esimerkiksi keskikulutuksesta, vaan vain yhden suurkulutusmittarin mukaan. Suurten suomalaisten juomatapatutkimusten raporttien monipuolisia tietoja alkoholinkulutustapojen kehittymisestä ei taas monestikaan esitetä minkään sosioekonomisen muuttujan mukaan luokiteltuna.

Alkoholin juominen, melko reippaastikin, kuuluu suomalaiseen kansanperinteeseen ja tuottaa erilaisten haittojen lisäksi myös paljon iloa ja nautintoa. Kohtuukulutuksella on todettu olevan jopa sepelvaltimotautia vastaan suojaava vaikutus (25). EU:n vauhdittamassa ja intressiryhmien ajamassa liberalisoitumisen huumassa, alkoholin myyntipisteiden lisääntyessä ja alkoholin verotuksen alenemista sekä turistialkoholin kiintiöiden moninkertaistumista odotellessa on kuitenkin syytä muistaa alkoholitutkijoiden jo kauan tuntema säännönmukaisuus alkoholin suurkulutukseen liittyvien haittojen, kuten alkoholikuolleisuuden, läheisestä yhteydestä väestön keskikulutuksen tasoon (21). Pitkään puhutusta alkoholin kulutustapojen modernisoitumisesta ja maltillistumisesta ei väestötasolla ole näkyvissä selviä merkkejä (26). Kansanterveyden näkökulmasta on valitettavaa, jos vauhtiin päässyttä ja tulevaisuudessa vielä voimistuvaa alkoholiolojen liberalisoitumista seuraa alkoholinkulutuksen ja kulutukseen liittyvien terveyshaittojen kasvu.