Ohitusleikkauksen jälkeen palautuva rintakipu

Suomessa tehdään vuosittain noin 4 000 sepelvaltimoiden ohitusleikkausta, mikä on väestöpohjaan suhteutettuna edelleen Euroopan kärkitasoa. Ohitusleikkauksen läpikäyneiden potilaiden kokonaismäärä on jatkuvasti kasvanut. Ohitussiirteiden ahtautuminen ja taudin eteneminen natiivisuonissa voivat aiheuttaa häiritsevän rintakipuoireen pahentumisen (1). Laskimosiirteistä on vuoden kuluttua leikkauksesta tukkeutunut noin 19 %, viiden vuoden kuluttua 25 % ja 10 vuoden kuluttua 40 %. Rintavaltimosiirteet pysyvät huomattavasti paremmin auki: 10 vuoden kuluttua leikkauksesta niistä on avoimena yli 90 % (2). Angina pectoris -oire palaakin 6 %:lle ohitusleikatuista potilaista vuoden seurannassa ja 18 %:lle viiden vuoden seurannassa (3). Yhä useampi ohitusleikatuista potilaista voikin tarvita uudelleen sepelvaltimoiden varjoainekuvausta.

Uudelleen sepelvaltimoiden varjoainekuvauksiin lähetetyt potilaat ovat keskimäärin sairaampia ja vanhempia kuin ensimmäistä kertaa ohitusleikattavat potilaat. Uusintaohitusleikkaukseen liittyy lisääntynyt kuolleisuus. Kohonnut komplikaatioriski huonontaa hoitotuloksia ja aiheuttaa lisäkustannuksia (4,5). Myös pallolaajennushoidon tulokset ovat huonommat ohitusleikatuilla potilailla (6,7).

Pallolaajennushoidon ja ohitusleikkauksen hyöty angina pectoris -potilailla on osoitettu useissa tutkimuksissa, mutta näistä tutkimuksista on yleensä poissuljettu aiemmin ohitusleikkauksen läpikäyneet potilaat. Ohitusleikattujen potilaiden invasiivisesta hoidosta ei ole olemassa suuria prospektiivisia tutkimuksia ja retrospektiivisia tutkimuksia on julkaistu vain muutamia (8-14). Näissä selvityksissä ei ole yleensä verrattu konservatiiviseen hoitoon jääneitä potilaita invasiivisesti hoidettuihin.

Tutkimuksemme tarkoitus oli selvittää aiemmin ohitusleikattujen potilaiden hoitoa rintakipuoireen palauduttua. Selvitimme sairauskertomusten perusteella potilaiden esitiedot ja tehdyt toimenpiteet. Potilailta tiedusteltiin kirjeitse senhetkistä oirekuvaa ja tyytyväisyyttä annettuun hoitoon varjoainetutkimuksen ja hoidon jälkeen.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimuksessa selvitettiin aiemmin ohitusleikatuille potilaille vuosina 2000-2002 tehdyt sepelvaltimoiden varjoainetutkimukset. Sairauskertomusten perusteella selvitettiin potilaiden ohitusleikkauksen ajankohta ja tehdyt ohitukset, uuteen sepelvaltimoiden varjoainetutkimukseen johtanut oirekuva, käytössä ollut lääkitys, liitännäissairaudet, valittu hoitolinja ja hoitoon liittyneet komplikaatiot. Kaikki 25.2.2005 mennessä sattuneet kuolemantapaukset selvitettiin väestörekisteritietojen perusteella.

Potilaat jaettiin varjoainekuvauksen jälkeisen hoidon mukaan kolmeen ryhmään: konservatiivisesti hoidettuihin, uudelleen ohitusleikattuihin ja pallolaajennuksella hoidettuihin. Lisäksi selvitettiin potilaan kliinisten esitietojen ja löydösten vaikutusta valittuun hoitolinjaan.

Potilaiden jatkoselviytymistä kartoitettiin anonyymilla kirjekyselyllä keväällä 2004, keskimäärin 35 (vaihteluväli 17-53) kuukautta uudesta varjoainetutkimuksesta. Kyselyssä tiedusteltiin sairaushistoriaa ja oirekuvaa hoidon jälkeen sekä tyytyväisyyttä valittuun hoitolinjaan.

Tutkimuksen tilastollinen analyysi tehtiin SPSS-ohjelmistolla. Hoitolinjaukseen vaikuttaneiden tekijöiden tilastollista merkitystä tutkittiin jatkuvilla muuttujilla yksisuuntaisella varianssianalyysillä ja Bonferonin t-testillä ja muilla muuttujilla Kruskal-Wallisin testillä. Kyselytutkimuksen tulokset analysoitiin Kruskal-Wallisin testillä.

Tulokset

Vuosina 2000-2002 tehtiin varjoainekuvaus 261:lle jo kertaalleen ohitusleikatulle potilaalle. Nämä varjoainetutkimukset olivat 5,2 % kaikista sepelvaltimoiden varjoainetutkimuksista. Potilaiden perustiedot ja käytössä ollut lääkitys on esitetty taulukossa 1. Varjoainetutkimuksen syynä oli 61,8 %:lla potilaista stabiili angina pectoris. Heistä 72,8 % kuului NYHA-luokkaan 3. Potilaista 36,3 %:lla oli akuutti koronaarioireyhtymä. 6 potilaalla varjoainetutkimuksen syynä oli kammioperäinen rytmihäiriö, leikkausta vaativa aorttaläpän ahtauma tai konkreetioepäily. Potilaista 189 (72,1 %) hoidettiin konservatiivisesti, pallolaajennuksella hoidettiin 41 (15,6 %) potilasta ja uuteen ohitusleikkaukseen päätyi 26 (9,9 %) potilasta, joista viidelle tehtiin myös aorttaläpän protetisointi. Rytmihäiriötahdistin asennettiin kahdeksalle potilaalle. Kalkkisalpaaja aloitettiin 22 potilaalle ja klopidogreeli 19 potilaalle konservatiivisesti hoidetuista.

Pallolaajennushoito

Pallolaajennuksella hoidettiin 41 potilasta, joista 35 potilaalle laajennus tehtiin yhteen suoneen ja 6 potilaalla kahteen suoneen. Ohitussiirrettä laajennettiin 18 potilaalla. Näistä laskimosiirteitä oli 15, rintavaltimosiirteitä kaksi ja radialissiirteitä yksi. Vasenta kiertävää sepelvaltimoa laajennettiin 13 potilaalla ja oikeaa kiertävää sepelvaltimoa 12 potilaalla. Sepelvaltimon verkkoputki asennettiin 32 potilaalle, joista 7 potilaalle kaksi ja yhdelle potilaalle neljä stenttiä. Distaaliprotektiolaitetta käytettiin viidellä potilaalla. Glykoproteiiniestäjä oli käytössä 13 potilaalla. Laajennuksen angiografinen lopputulos oli hyvä 34 potilaalla. Merkittävä jäännöskaventuma todettiin kolmella potilaalla, kolmella suoni dissektoitui ja yhdelle kehittyi merkittävä embolisaatio. Yksi potilas menehtyi pallolaajennustoimenpiteen yhteydessä.

Ohitusleikkaus

Uusintaohitusleikkauksella hoidettiin 26 potilasta. Kolmelle potilaalle tehtiin yksi ohitus, 12 potilaalle kaksi ja 11 potilaalle kolme ohitusta. Radialisvaltimosiirrettä käytettiin 10 potilaalla ja vasenta rintavaltimoa neljällä potilaalla. Yhdellä potilaalla käytettiin arteria gastroepiploicaa. Kahden potilaan leikkaus tehtiin ilman perfuusiota, muilla käytettiin tavanomaista kardioplegiaa ja sydänkeuhkokonetta. Leikkauksen jälkeinen tehohoito kesti keskimäärin 2,1 vrk. Toimenpidekuolleisuutta tai merkittäviä perioperatiivisia infarkteja ei todettu. Yhdelle potilaalle kehittyi akuutti halvaus postoperatiivisesti.

Konservatiivinen hoito vs. invasiivinen hoito

Taustatietojen, riskitekijöiden ja liitännäissairauksien osalta konservatiivisesti ja invasiivisesti hoidetut potilasryhmät eivät eronneet merkittävästi toisistaan (taulukko 2).

Angiografiaa edeltävä pitkävaikutteisten nitrojen ja beetasalpaajien käyttö oli jonkin verran yleisempää invasiiviseen hoitoon päätyneillä, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkittävä. Invasiiviseen hoitoon päätyneiden potilaiden oirekuva oli vaikeampi ja heillä myös todettiin kliinisessä rasituskokeessa enemmän iskemiaa ja maksimi suorituskyky oli huonompi kuin konservatiivisesti hoidetuilla. Invasiivisesti hoidetuilla sepelvaltimokuvauksen syynä vaikutti olevan useammin akuutti koronaarioireyhtymä kuin konservatiivisesti hoidetuilla, tosin ero ei ollut tilastollisesti merkittävä. Sepelvaltimokuvauksessa ei havaittu merkittävää eroa natiivisuonten ahtautumisasteessa ryhmien välillä. Invasiivisesti hoidettujen potilaiden siirrännäissuonet olivat useammin ahtautuneet tai tukossa kuin konservatiivisesti hoidetuilla.

Pallolaajennusryhmä vs. ohitusleikkausryhmä

Ohitusleikattujen ja pallolaajennettujen potilaiden taustatiedoissa, riskitekijöissä ja liitännäissairauksissa ei havaittu tilastollisesti merkitseviä eroja. Pallolaajennusryhmän ohitusleikkauksesta oli kulunut vähemmän aikaa verrattuna uusintaohitusleikattuihin (100,0 kk vs. 134 kk, p < 0,05) ja käytettyjen ohitussiirteiden määrä oli suurempi (3,7 vs. 3,0, p < 0,05).

Kuolleisuus

Keskimäärin 44 kuukauden (vaihteluväli 26-62 kuukautta) seurannan aikana menehtyi 21 potilasta. Näistä 12 (6 %) tapahtui konservatiivisesti hoidettujen ja yhdeksän (13 %) invasiivisesti hoidettujen ryhmässä. Pallolaajennuksella hoidetuista oli kuollut seitsemän ja uudelleen ohitusleikatuista kaksi.

Kyselytutkimus

198 potilasta (76 %) vastasi kirjekyselyyn valitun hoidon vaikutuksesta oireisiin. Konservatiivisesti hoidetuista 51 % koki oireittensa lievittyneen kohtalaisesti tai paljon varjoainetutkimuksen ja tehtyjen lääkemuutosten jälkeen. Pallolaajennuksella hoidetuista oireidensa koki lievittyneen 73 % ja uudelleen ohitusleikatuista 96 %. NYHA-luokkiin 1-2 ilmoitti kuuluvansa 53 % konservatiivisesti hoidetuista, 50 % pallolaajennushoidetuista ja 75 % uudelleen ohitusleikatuista (kuvio 1). Konservatiivisesti hoidetuista 41 %, pallolaajennushoidetuista 51 % ja uudelleen ohitusleikatuista 22 % kertoi tarvinneensa sairaalahoitoa uusiutuneen rintakipuoireen vuoksi. Sydäninfarktin ilmoitti sairastaneensa 19 % konservatiivisesti hoidetuista, 22 % pallolaajennushoidetuista ja 30 % uudelleen ohitusleikatuista. Tyytyväisiä hoitoonsa ilmoitti olevansa 85 % konservatiivisesti hoidetuista, 88 % pallolaajennushoidetuista ja 92 % uudelleen ohitusleikatuista.

Pohdinta

Sepelvaltimotaudin eteneminen ja ohitussuonten ahtautuminen aiheuttavat sepelvaltiotaudin oireiden palaamisen ohitusleikatulle potilaalle (1). Ohitusleikkauksen jälkeen palanneen rintakivun hoidosta on tehty yllättävän vähän tutkimuksia, vaikka näiden potilaiden määrä on kasvamassa. Brener ym. (8) julkasivat äskettäin varsin kattavan retrospektiivisen analyysin. Sen mukaan potilaan ennuste riippui lähinnä potilaan iästä ja vasemman kammion supistumiskyvystä, ei niinkään potilaalle valitusta revaskularisaatiomenetelmästä. Weintraub ym. (14) vertasivat 1 561 uudelleen ohitusleikattua ja 2 613 pallolaajennuksella hoidettua potilasta. Sairaalakuolleisuus ja -sairastavuus olivat suurempia uudelleen ohitusleikatuilla, mutta muuten valittu hoitolinja ei vaikuttanut kuolleisuuteen. Sen sijaan pallolaajennushoidetuilla uusintatoimenpiteiden tarve oli seurannassa suurempi. Muissakin retrospektiivisessä analyyseissä on esitetty samansuuntaisia tuloksia (4,9,13). Ainoassa pienessä, satunnaistetussa tutkimuksessa Morrisonin ym. mukaan (10) potilaiden valitulla hoitomenetelmällä ei ollut vaikutusta ennusteeseen.

Koska potilaiden revaskularisaatiomenetelmän valinta on yksilöllistä, eivät retrospektiivisten tutkimusten potilasryhmät ole täysin vertailukelpoisia. Brenerin ym. (8) tutkimuksessa pallolaajennushoitoon päätyneet potilaat olivat vanhempia ja useammin naisia. Heillä oli useammin kahden suonen tauti, avoin rintavaltimosiirre, vähemmän totaalitukoksia ja ohitusleikkauksesta oli kulunut vähemmän aikaa. Angiografian aiheena oli pallolaajennushoidetuilla useammin akuutti koronaarioireyhtymä kuin uuteen ohitusleikkaukseen joutuneilla potilailla.

Tutkimuksemme paljasti, että aiemmin ohitusleikatuista potilaista pystyttiin hoitamaan invasiivisesti 27,9 %, kun taas omassa sairaalassamme rintakipujen takia sepelvaltimokuvaukseen tulevista ei-ohitusleikatuista potilaista noin 60 % päätyy invasiiviseen hoitoon. Valtaosassa retrospektiivisiä selvityksiä ei ole katsottu konservatiiviseen hoitoon jäävien potilaiden selviytymistä. Tutkimuksessamme kuitenkin yli 70 % potilaista jää lääkehoitoon joko lievien oireiden tai revaskularisaatiomahdollisuuksien puuttumisen takia. Koska hoitolinja on aineistossamme valittu potilaskohtaisesti, ei ohjautumisesta eri hoitomuotoihin voi tehdä kovin pitkälle meneviä johtopäätöksiä. Invasiiviseen hoitoon ohjautuneilla oli merkittävästi hankalammat oireet ja useammin iskemiaosoitus rasituskokeessa. Vaikeasti oireilevat valikoituvat herkemmin invasiiviseen hoitoon. Valinta pallolaajennushoidon tai ohitusleikkauksen välillä riippuu potilaan kuvauslöydöksestä, yleistilasta ja muista liitännäissairauksista.

Huomattavaa on se, että uudelleen ohitusleikatuilla ei ollut lainkaan sairaalakuolleisuutta, mikä kuvastaa onnistunutta potilasvalintaa. Kyselytutkimuksessa uudelleen ohitusleikatuilla oli vähemmän sairaalahoitoa vaatinutta rintakipuoireistoa ja potilaiden oirekuva oli lievempi. Yllättäen potilaiden tyytyväisyys hoitoon ei kuitenkaan eronnut ryhmien välillä. Merkittävä osa (76 %) invasiivisesti hoidetuista koki hyötyneensä hoidosta.

Ohitusleikatun pallolaajennushoito

Ohitusleikatulle potilaalle tehtävän pallolaajennushoidon tulokset ovat huonommat kuin pallolaajennushoidon yleensä. Tämä johtuu paljolti laskimosiirteiden pallolaajennushoidon huonoista tuloksista, mutta myös natiivisuonten osalta tulokset ovat huonommat taudin vaikeamman luonteen takia (4,7,15). Laskimosiirteen ateroskleroottinen plakki on hauraampaa ja pehmeämpää kuin natiivisuonen. Pallolaajennuksen yhteydessä suonen seinämästä irtoaa herkemmin ateroomaa, mikä altistaa distaaliembolisaatiolle. Laskimosiirteen pallolaajennushoidossa suositellaankin käytettäväksi distaaliprotektiolaitteita. Niiden avulla pyritään poistamaan laskimosiirteen laajennuksen yhteydessä irtoavaa aterooma (16). Näiden laitteiden käyttö voi kuitenkin olla teknisesti hankalaa vaikeasti ahtautuneessa suonessa. Koska natiivisuonten pallolaajennushoidon tulokset ovat parantuneet uusien antitromboottisten lääkkeiden ja lääkeainestenttien myötä, ohitusleikatuilla tulisikin mahdollisuuksien mukaan pyrkiä laajentamaan natiivisuonten merkittäviä ahtaumia (17,18). Glykoproteiiniestäjien ja lääkeainestenttien hyötyä ei ole toistaiseksi osoitettu laskimosiirteen pallolaajennushoidon yhteydessä.

Uusintaohitusleikkaus

Useissa tutkimuksissa uudelleen ohitusleikatun potilaan leikkaukseen liittyvä sairastuvuus ja kuolleisuus on suurempi kuin ensimmäisen ohitusleikkauksen jälkeen ja eräässä tutkimuksessa 5-vuotiskuolleisuus miltei kaksinkertaistuu (5,6,8). Vasta julkaistussa tapaus-verrokkiasetelmassa uudelleen ohitusleikattujen kuolleisuus ei kuitenkaan ollut suurempi verrattuna ensimmäisen kerran ohitusleikattuihin (19). Leikkaus- ja anestesiamenetelmien kehittyminen mahdollistaa yhä sairaampien potilaiden hoidon. Ohitusleikkauksista tehdään merkittävä osa ilman perfuusiota lyövällä sydämellä, ja tämä näyttää parantavan uudelleen ohitusleikattavien selviytymistä leikkauksesta (20). Potilaiden leikkausriskien ja ohitusmahdollisuuksien huolellinen arviointi ennen uutta ohitusleikkausta on ensiarvoisen tärkeää pyrittäessä vähentämään leikkauskuolleisuutta (21).

Konservatiivinen hoito

Potilaan ennusteen kannalta konservatiivinen hoito näyttää toimivan varsin hyvin stabiilin sepelvaltimotaudin hoidossa (22). Kaikilla potilailla tulisikin olla käytössä asetosalisyylihappo ja statiinilääkitys. Klopidogreelistäkin on osoitettu olevan hyötyä, mikäli ohitusleikatulla potilaalla on uusi sydäntapahtuma. Potilaan verenpaineen hoidon tulisi olla tehokasta, ja tupakoinnin lopettamisen tärkeyttä pitäisi kannustaa. Aineistossamme miltei puolet varjoainetutkimukseen päätyneistä ohitusleikatusta potilasta tupakoi edelleen, ja tupakoinnin lopettamiseen tulisikin kiinnittää erityistä huomiota.

Lopuksi

Ensimmäisen ohitusleikkauksen yhteydessä pitäisi pyrkiä täydelliseen revaskularisaatioon ja käyttää useita arteriasiirteitä. Näin voidaan parantaa pitkäaikaisennustetta ja vähentää uusintatoimenpiteiden tarvetta ja määrää. Oireiden palaaminen liittyy usein puutteelliseen sekundaaripreventioon, ja tähän tulisikin kiinnittää enemmän huomiota.

Jos potilaalla on optimaalisesta sydänlääkityksestä huolimatta NYHA III -tasoinen oireisto, hänet tulisi ohjata sepelvaltimoiden varjoainetutkimukseen. Ennen lähettämistä erikoissairaanhoitoon potilaalle tulee tehdä perusterveydenhuollossa rasituskoe suorituskyvyn ja oirekorrelaation arvioimiseksi. Mikäli ohitusleikatulla potilaalla on akuutti koronaarioireyhtymä, tulisi pyrkiä invasiiviseen arvioon 1-3 vuorokauden aikana. Hoitolinjauksissa on otettava huomioon potilaan muut sairaudet, ikä, toimenpideriskit ja hoidolla saavutettavissa oleva hyöty.