Onko luulo suomalaisten astman hyvästä hoitotasapainosta tiedon väärti?

Astma on krooninen sairaus, joka voi huonossa hoitotasapainossa rajoittaa potilaan päivittäistä elämää ja pahimmillaan muuttua henkeä uhkaavaksi tilaksi (1). Astman Käypä hoito -suosituksessa on asetettu tavoitteeksi, että alkavan ja lievän astman lääkehoidolla saavutetaan oireettomuus ja normaali keuhkojen toiminta. Vuosia jatkuneen ja krooniseksi muuttuneen astman lääkehoidon tavoite puolestaan on mahdollisimman vähäiset oireet ja hyvä keuhkojen toiminta. Sairauden hallinta ja pahenemisvaiheiden ennakoiminen sekä estäminen ovat aina tavoitteena (2). Nämä tavoitteet ovat yhtenevät astman kansainvälisen hoitosuosituksen kanssa (1), jossa on siirrytty taudin vaikeusasteen luokittelusta määrittelemään astman tasapainoa akselilla hyvä, kohtalainen ja huono hoitotasapaino (taulukko 1). Mielenkiintoinen kysymys on, kuinka hyvin tavoitteet toteutuvat astmapotilaiden arkipäivässä.

Varsin vähän on tietoa siitä, miten astmapotilas kokee sairautensa ja miten hän tulee toimeen sen kanssa. Koska hoitosuositusten tavoitteena on parantaa astman hoidon laatua, on tärkeää tietää miten hoitosuositusten tavoitteet toteutuvat potilaiden jokapäiväisessä elämässä. Potilaskohtaisilla omahoito-ohjeilla saavutetaan paremmat tulokset kuin yleisellä astmatietoisuudella (3,4). Astman hoidon tavoitteisiin pääsemiseksi tarvitaan monipuolista yhteistyötä terveydenhuollon eri tahojen ja potilaan välillä. Tällaisen yhteistyön kansainvälisestikin hyvä malliesimerkki on suomalainen astmaohjelma 1994-2004 (5,6). Toimivien alueellisten astman hoitoketjujen ansiosta hoidon laatu paranee (7).

Kansainvälisen INSPIRE-tutkimuksen tulosten perusteella tiedetään, että astman hoitotasapaino ei useinkaan ole hyvä (8). Tässä kyselytutkimuksessa pyrimme selvittämään, miten astma vaikuttaa suomalaisten potilaiden elämään sekä millaisia lääkityksen käyttöön liittyviä ongelmia potilailla on.

Potilaille suunnatun kyselytutkimuksen tarkoituksena oli selvittää heidän käsityksiään astman hoidosta, astmalääkkeistä ja niistä tekijöistä, jotka laukaisevat astman pahenemisvaiheita. Lisäksi oli tarkoitus saada tietoa siitä, millaisia vaikutuksia sairaudella on päivittäiseen elämään, millaisia pelkoja ja rajoitteita tauti aiheuttaa sekä miten potilaat todellisuudessa käyttävät lääkkeitä.

Aineisto ja menetelmät

Koska astmaohjelman mukainen potilaiden seuranta toteutetaan nykyään pääosin terveyskeskuksissa, pyydettiin perusterveydenhuollon lääkäreitä osallistumaan aineiston keruuseen. Tutkimukseen osallistui yhteensä 106 yleislääkäriä 41:stä terveyskeskuksesta eri puolilta maata. Kutakin lääkäriä pyydettiin rekrytoimaan viisi seuraavaa vastaanotolle tulevaa astmapotilasta, joilla oli käytössään säännöllisenä ylläpitolääkityksenä inhalaatiosteroidi. Potilaiden tuli olla vähintään 18-vuotiaita, mutta ei yli 70-vuotiata. Potilailla tuli olla lääkärin diagnosoima, mutta ei pelkästään kausiluonteinen astma. Potilailla ei saanut olla diagnosoitua keuhkoahtaumatautia, mutta tupakointi sinänsä ei ollut poissulkukriteeri.

Yleislääkärit pyysivät mukaan tutkimukseen yhteensä 152 potilasta, joista haastateltiin 131 (12 henkilöä ei täyttänyt seulontakriteereitä ja yhdeksän kieltäytyi vastaamasta). Loput 11 potilasta, jotka täyttivät sisäänottokriteerit, poimittiin TNS Gallup Forum Internet Paneelista. Haastattelu sisälsi 73 kysymystä koskien astmaa ja lääkityksiä. Vastaamiseen arvioitiin kuluvan noin 40 minuuttia. Haastattelut tehtiin tietokoneavusteisina puhelinhaastatteluina 31.1.-11.4.2007 Marketing Radar Oy:n suorittamana. Tutkimuksen rahoituksesta vastasi AstraZeneca. Etelä-Karjalan sairaanhoitopiirin eettinen toimikunta hyväksyi tutkimussuunnitelman.

Tilastomenetelmät

Potilasaineiston kuvauksessa käytettiin keskiarvoa ja keskihajontaa tai mediaania ja vaihteluväliä. Tutkimusaineiston vertailuissa kansainväliseen INSPIRE-tutkimukseen käytettiin khi²-testiä. Merkitsevyysarvoa p = 0,05 pidettiin merkitsevyyden rajana. Tilastolliseen analyysiin käytettiin GBSTAT-ohjelman versiota 6.5 (Dynamic Microsystems, Silver Spring, MD, USA).

Tulokset

Potilaat

Tutkimukseen osallistui 142 astmapotilasta, joiden taustatiedot on kuvattu taulukossa 2. Potilaiden säännöllinen astmalääkitys on esitetty taulukossa 3. Kaikilla potilailla oli käytössään inhalaatiosteroidi ja 65 %:lla pitkävaikutteinen sympatomimeetti (89 %:lla heistä yhdistelmävalmisteena ja 11 %:lla erillisissä inhalaattoreissa). Inhalaatiosteroidin ylläpitoannokset ja pahenemisvaiheen annokset on kuvattu taulukossa 4. Potilaista 80 % ilmoitti käyttävänsä suurennettua lääkeannosta astman pahenemisvaiheen aikana. Pahenemisvaiheen annosten koko ei riippunut eri inhalaatiosteroidien vaikuttavista aineista (ekvipotentteja annoksia ei huomioitu). Kirjallinen astman hoitosuunnitelma oli 58 %:lla potilaista.

Potilailla oli keskimäärin kolme yhteydenottoa lääkäriin tai astmahoitajaan haastattelua edeltäneen vuoden aikana (16 %:lla ei yhtään). Yhteydenotoista keskimäärin kaksi koski reseptien uusintaa.

Astman hoitotasapaino

Haastattelua edeltäneen viikon aikana 46 % potilaista ilmoitti käyttäneensä lyhytvaikutteista avaavaa lääkettä vähintään kerran päivässä (29 % ei ollut käyttänyt kertaakaan). Edeltävän vuoden aikana astmaoireet olivat pahentuneet keskimäärin neljä kertaa (23 %:lla ei kertaakaan). Potilailla oli vuoden aikana ollut keskimäärin yksi astman pahenemiseen liittyvä oirejakso, joka johti ylimääräiseen lääkärissäkäyntiin, kortisonitablettikuuriin tai ensiapukäyntiin (42 %:lla ei ollut yhtään vastaavaa pahenemisvaihetta). Potilaista 58 % koki astman rajoittavan tavanomaisia toimiaan (47 % miehistä ja 61 % naisista).

Vaihtelevien oireiden omahoito

Astman koki vaihtelevana sairautena 89 % potilaista ja 94 % koki ainakin joskus merkkejä tai ensioireita astman pahenemisesta. Kaikkein hankalimpina tai elämää eniten rajoittavana oireina potilaat kokivat hengenahdistuksen ja yskän (kuvio 1) ja kaikkein useimmin astmaoireet laukaisevina tekijöinä allergiat ja infektiot (kuvio 2). Potilaista 64 % uskoi hoitavansa itse astmasairauttaan ottaessaan avaavaa lääkettä astmaoireisiin. Aika ensioireiden kehittymisestä pahimpaan vaiheeseen oli keskimäärin 5,9 vuorokautta (mediaani 3 vuorokautta, vaihtelu 2 minuuttia - 42 vuorokautta). Aika pahimmasta vaiheesta oireiden kokonaan korjaantumiseen oli keskimäärin 15,6 vuorokautta (mediaani 7 vuorokautta, vaihtelu 6 minuuttia - 18 viikkoa). Oireiden korjaantuminen pahenemisvaiheen huipusta kesti 56 %:lla potilaista yli viikon. Toipuessaan astman pahenemisvaiheesta 94 % potilaista vähensi astmalääkitystä. Oireiden väheneminen oli perusteena 78 %:lla ja PEF-arvojen korjaantuminen 9 %:lla potilaista.

Astman vaikutus potilaiden elämään

Potilaista 86 % suhtautui luottavaisesti siihen, että pystyisi selviämään pahentuneista astmaoireista ilman lääkärissäkäyntiä. Taulukossa 5 on esitetty vastaukset astmaan liittyvistä peloista. Vertailussa kansainvälisen INSPIRE- tutkimuksen aineistoon suomalaiset astmapotilaat pelkäsivät vähemmän oireiden pahenemiseen liittyvää paniikkia ja kokivat astman haitan päivittäisiin toimiin pienemmäksi. Kuitenkin suomalaiset potilaat kokivat astman rajoittavan enemmän työntekoa kuin kansainväliseen tutkimukseen vastanneet (taulukko 6). Lääkärilehden internet-sivuilla on liiteaineistossa liitetaulukko 7, jossa on esitetty miten suomalaisten potilaiden astmalääkitykseen liittyvät mielipiteet erosivat kansainväliseen tutkimukseen osallistuneiden mielipiteistä. Liiteaineisto on lehden internet-sivuilla artikkelin pdf-version liitteenä (www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 34/2008). Suomalaiset uskoivat enemmän säännöllisen lääkityksen käytön merkitykseen ja säätivät mieluummin itse lääkitystä vointinsa mukaan. Eroa ei ollut siinä, arveluttiko heitä käyttää suuria lääkeannoksia mahdollisten haittavaikutusten takia.

Pohdinta

Tämä tutkimus valottaa suomalaisten astmapotilaiden kokemuksia elämästä astman kanssa ja antaa viitteitä siitä, miten astman lääkehoito toteutuu. Otoskoko on rajoittunut, mutta tuloksia voidaan kuitenkin pitää suuntaa antavina terveyskeskusseurannassa olevien astmapotilaiden joukossa. Heille säännöllinen ylläpitohoito inhalaatiosteroidilla on välttämätön. Tärkeiden muuttujien osalta tulokset olivat pääosin samankaltaisia kuin aiemmissa suomalaisissa kyselytutkimuksissa (9,10).

Pitkävaikutteinen avaava beeta-agonisti oli käytössä noin kahdella kolmasosalla potilaista. Aiempien arvioiden mukaan suurimmalla osalla astmapotilaista tauti on lievä, jolloin hoidoksi riittää yleensä pelkkä inhalaatiosteroidi (2). Tiedetään, että suuri osa potilasta jättää käymättä suunnitellulla seurantakäynnillä (9). Näin ollen tavanomaiselle vastaanottokäynnille hakeutunee todennäköisesti astmapotilas, jonka tauti aiheuttaa oireita ja on lievää tautimuotoa vaikeampiasteista. Vaikka potilaiden keuhkofunktiotietoja ei tässä tutkimuksessa ole käytettävissä, yhdistelmävalmisteiden käytön yleisyyden selittänee se, että potilaiden astma oli vähintään keskivaikea.

Astma oli korkeintaan kohtalaisessa hoitotasapainossa noin puolella potilaista arvioituna lyhytvaikutteisen avaavan lääkityksen käytön, astman pahenemisvaiheiden ja astman aiheuttaman toimintojen rajoittumisen perusteella (1). Lähes puolella tutkimuksemme potilaista kohtauslääke oli käytössä päivittäin. Myöskin kansainvälisissä tutkimuksissa on todettu, että astman hoitosuositukset eivät toteudu toivotulla tasolla (8,11,12). Säännöllistä ylläpitolääkitystä käyttävien astmapotilaiden kansainvälisessä INSPIRE-kyselytutkimuksessa 74 % potilaista käytti kohtauslääkkeenä lyhytvaikutteista avaavaa beeta₂-agonistia päivittäin. Huonossa hoitotasapainossa oleva ja vaikea astma luokiteltiin olevan 51 %:lla (8).

Suomalaiset potilaat käyttivät vähemmän lyhytvaikutteista avaavaa lääkettä ja heillä oli vähemmän astman pahenemisvaiheita kuin kansainväliseen INSPIRE-tutkimukseen osallistuneilla potilailla. Taustalla voi olla se, että suomalaiset potilaat mieltävät paremmin säännöllisen lääkityksen merkityksen myös astman ollessa tasapainossa ja olivat valmiimpia säätämään itse myös hoitavaa lääkitystä astman vaikeusasteen mukaan. Tämä todennäköisesti johtuu valtakunnallisen astmaohjelman myötä kehittyneestä paremmasta potilasohjauksesta ja suomalaisesta omahoitokulttuurista. Huolestuttavaa on kuitenkin kirjallisia omahoito-ohjeita saaneiden potilaiden määrä, joka oli tässä tutkimuksessa pienempi kuin aiemmassa astmabarometrikyselyssä (10). Toisaalta terveyskeskuslääkäreille suunnatussa kansallisen astmaohjelman toteutumista arvioineessa kyselytutkimuksessa vain 13 % lääkäreistä mainitsi kirjalliset omahoito-ohjeet astman ohjatun omahoidon osa-alueena, joten tähän suhteutettuna kirjallisten omahoito-ohjeiden määrässä on tapahtunut kohentumista (13).

Sekä tämän tutkimuksen että astmabarometrikyselyn mukaan potilaita huolestutti lääkkeitten turvallisuus. Potilaiden käyttämiä inhalaatiosteroidiannoksia voidaan pitää suurehkoina, varsinkin kun 65 %:lla potilaista oli käytössä inhalaatiosteroidi pitkävaikutteisen avaavan lääkkeen kanssa. Inhalaatiosteroideista flutikasonin osalta (0,719 mg) ylitettiin lähes kaksinkertaisesti se annos, joka voi heikentää lisämunuaisen toimintaa ja vaikuttaa aineenvaihduntaan (2). Vaikuttaa siltä, että eri inhalaatiosteroidien välistä potentiaalisuuden eroa ei lääkkeitä määrätessä ole otettu huomioon, koska flutikasonia käyttävien potilaiden annokset milligrammoissa eivät poikenneet beklometasonia ja budesonidia käyttävien annoksista. Kuitenkin flutikasonin bioekvivalenttinen annos on noin puolet beklometasonin ja budesonidin annoksesta: 500 µg flutikasonia vastaa 800 µg:aa budesonidia ja 1 000 µg:aa beklometasonia (1). Astma on huonosti hoidettuna vakava sairaus, ja toisaalta taas lääkkeiden liika-annostelu voi aiheuttaa ei-toivottuja sivuvaikutuksia. Lääkityksen tarkistus, astman hoitotasapainon arviointi ja oikean tiedon välittäminen on tärkeää, jotta potilas voisi turvallisesti ottaa tarvitsemansa lääkkeet.

Puolet suomalaisista potilaista kertoi astman huonoimpana puolena olevan taudin vaikutuksen päivittäiseen elämään ja paniikin tunteen oireiden lisääntyessä. Tämä oli kuitenkin selvästi pienempi osuus kuin kansainvälisen tutkimuksen potilailla, joilla vastaava osuus oli 73 %. Suomalaisilla astmapotilailla näyttää olevan parempi ote sairautensa hallintaan kuin kansainvälisessä tutkimuksessa mukana olleilla potilailla.

Tässä tutkimuksessa pahenemisvaiheet aiheutuivat samoista yleisimmistä syistä kuin aiemminkin on todettu, eli allergeeneista ja virusinfektioista (2). Kansainvälisessä INSPIRE-tutkimuksessa aika ensioireista pahenemisvaiheen huippuun oli keskimäärin 5,1 päivää (8). Oireiden kehittyminen pahenemisvaiheen huippuun kesti suomalaisessakin aineistossa yllättävän pitkään (5,9 vuorokautta). Tämä aika antaa mahdollisuuden oikeanlaisella lääkevalinnalla ja ohjauksella vähentää pahenemisvaiheita, mikäli hoitavaa lääkitystä lisättäisiin jo ensioireista. Vaikka lisälääkitystä käyttäneiden potilaiden osuus ja käytetyt inhalaatiosteroidiannokset olivat suurehkoja, avaavan lääkkeen käyttö oli tutkimuksen potilailla kuitenkin runsasta, eli 46 % käytti sitä päivittäin. Tämä voi viitata siihen, että astman tulehduksellista perusluonnetta ei ole vieläkään riittävästi ymmärretty, ja että astma on vaihteleva sairaus, joka vaatii hoitavan lääkityksen säätelyä tilanteen mukaan (2). Vastaava tulehdusta poistavan hoidon tehostamisen mahdollisuus on ollut esillä myös kansainvälisessä kirjallisuudessa (14). Muitakin mahdollisia selityksiä voi olla, kuten astmapotilaan ventilaation epätasapainoon liittyvä hyperreaktiivisuus, joka ei välttämättä korjaannu kokonaan perinteisillä hoitotavoilla (15).

Panostus ohjatun omahoidon kehittämiseen ja astmaohjelmaan ei näytä olleen turhaa. Valtaosa potilaista (86 %) luotti siihen, että pystyy hoitamaan astman pahenemiset turvautumatta lääkärissäkäyntiin. Huolestuttavaa on kuitenkin se, että edelleen suurin osa potilaista (64 %) uskoo hoitavansa itse astmasairautta ottaessaan avaavaa lääkettä astmaoireisiin, mutta ei ymmärrä vain lievittävänsä astman oireita. Seurauksena voi olla lyhytvaikutteisten avaavien lääkkeiden liikakäyttö ilman hoitavan lääkityksen tehostamista. Tämä on vältettävissä potilasohjauksen parantamisella ja keskivaikeaa ja vaikeaa astmaa sairastavien potilaiden hoitotavalla, jossa oirelääke otetaan hoitavan inhalaatiosteroidinkin sisältävästä annostelijasta (16,17,18,19). Akuutissa vaiheessa otetut oraaliset kortikosteroidit vähentävät kuolleisuutta, relapseja, sairaalaan joutumista ja beeta₂-agonistien tarvetta; mitä varhaisemmassa vaiheessa akuuttia kohtausta ne aloitetaan, sitä parempi on tulos (20).

Suomalaisilla oli vähemmän pahenemisvaiheita kuin kansainväliseen tutkimukseen osallistuneilla: 42 %:lla niitä ei esiintynyt lainkaan. Jos asiaa tarkastelee suomalaisten kannalta, tämä hyvä tulos perustuu osittain astman hoitoon kehitettyjen lääkkeiden oikeanlaiseen käyttöön (21) ja siihen, että lääkitystä on opittu tarvittaessa oikein tehostamaan (3). Astmaohjelman myötä astmapotilaiden sairaalahoitojaksot vähenivät myös dramaattisesti (6).

Tämän tutkimuksen perusteella on ilahduttavaa, että Suomessa sitkeästi tehty työ astman hoidon parantamiseksi on kantanut hedelmää ja tilanne näyttää olevan parempi kuin kansainvälisesti. Kuitenkin noin puolella tutkimukseemme osallistuneista potilaista astma oli enintään kohtalaisessa hoitotasapainossa. Nyt saadut tulokset rajoitetulla otoskoolla antavat aiheen selvittää astman hoidon toteutumista suuremmassa joukossa, jossa otetaan mukaan myös erikoissairaanhoidossa seurannassa käyvät potilaat. Edistysaskelista huolimatta astman hoidon kehittämistä on jatkettava, jotta yhä useampi astmapotilas voisi viettää mahdollisimman oireetonta arkea.

Tästä asiasta tiedettiin

Astma on perusluonteeltaan inflammatorinen sairaus, jota ei voi hoitaa avaavilla lääkkeillä.

Kansallisen astmaohjelman johdosta astmapotilaiden tilanne on parantunut, mutta tutkimusten perusteella heidän hoitotasapainossaan on edelleen kohentamista.

Kirjallisilla potilaskohtaisilla omahoito-ohjeilla saavutetaan parempi hoitotasapaino kuin yleisellä astmatietoudella.

Tämä tutkimus opetti

Noin puolella potilaista astman hoito ei ole tasapainossa ja astma rajoittaa edelleen potilaiden elämää.

Kaikki potilaan eivät saa suosituksen mukaisia kirjallisia hoito-ohjeita pahenemisvaiheiden varalta. Astman seurantakäyntien tärkeyttä tulisi painottaa.

Potilaat haluavat itse säätää astmalääkitystään oireiden vaikeuden mukaan.

Inhalaatiosteroidien ekvipotentteihin annoksiin ja varhaiseen hoidon tehostamiseen tulisi kiinnittää enemmän huomiota, kun astmaoireet vaikeutuvat.