Potilaiden aggressiot suljetulla kuntoutusosastolla

Aiempien raporttien mukaan vakavan väkivallan esiintyvyys psykiatrisissa sairaaloissa on vähäistä (1) ja että vain pieni osa potilaista käyttäytyy väkivaltaisesti (2,3). Suomessa Apo (4) totesi Paiholan sairaalaan vuosina 1979-80 otetuista potilaista kymmenesosan käyttäytyneen väkivaltaisesti henkilökuntaa kohtaan. Kuitenkin yhä useampi tutkimus antaa viitteitä psykiatristen sairaalapotilaiden väkivaltaisuuden lisääntymisestä (5,6). Niiden potilaiden tunnistaminen, jotka todennäköisimmin aiheuttavat väkivaltaa, on tärkeää (7).

YKSILÖLLISET TEKIJÄT

Potilaan aiempaa väkivaltakäyttäytymistä pidetään parhaana yksittäisenä väkivaltaa ennustavana tekijänä (8). Väkivaltaiset potilaat ovat kokeneet ydinperheessään enemmän aggressiota kuin vähemmän väkivaltaiset (8).

Lukuisissa tutkimuksissa on todettu skitsofreniapotilaiden olevan yliedustettuina väkivalta-aineistoissa (5,8,9,10). Tämä ei ole yllättävää, koska suurin osa psykiatristen sairaaloiden potilaista on skitsofreenikoita. Väkivaltaisuus näyttää painottuvan sellaisiin skitsofreniapotilaisiin, joilla on ajatushäiriöitä (2), deluusioita ja hallusinaatioita (5). Vartiainen työtovereineen (11) tutki psykiatrisissa asuntoloissa sattuneita vakavia väkivaltarikoksia ja totesi valtaosassa tapauksista väkivallantekijän sairastavan paranoidista skitsofreniaa.

Erään tutkimuksen mukaan maaniset potilaat olivat kaikkein väkivaltaisin potilasryhmä sairaalahoidon aikana (12). Muita diagnooseja, joissa on todettu lisääntynyttä väkivallan uhkaa, ovat erilaiset aivo-oireyhtymät, henkinen jälkeenjääneisyys sekä osa persoonallisuushäiriöistä (2). Myös aiempi psykoaktiivisten aineiden käyttö oli väkivaltaa ennustava tekijä (8). Sen sijaan depressiolla on negatiivinen yhteys väkivaltaisuuteen (6).

Diagnoosin lisäksi tulee huomioida sairauden vaihe. Monien tutkimusten mukaan psykoottiset potilaat ovat väkivaltaisia lähinnä sairauden akuutissa vaiheessa (13). Toisaalta on väitetty, että krooniset, pitkään sairaalassa olleet potilaat ovat vähemmän väkivaltaisia kuin juuri sairaalaan tulleet (3).

Kay ja työtoverit totesivat verbaalisen aggression ennakoivan fyysistä aggressiota (3). Apter ja työtoverit huomasivat väkivaltaisten potilaiden käyttävän puolustusmekanismina enemmän siirtymää (displacement); aggressio on siirtynyt primaariobjektista sen symboliseksi representaatioksi (14).

On joitakin viitteitä siitä, että väkivaltaiset potilaat tulevat alemmista sosiaaliluokista (9). Rodun suhteen johtopäätöksiä on vaikea tehdä ja tulokset ovat ristiriitaisia (5,15). Sukupuolen suhteen tulokset ovat mielenkiintoisia: joidenkin tutkijoiden mielestä miehet ovat väkivaltaisempia (16), mutta suurempi osa ei ole löytänyt yhteyttä väkivaltaisuuden ja sukupuolen välillä (2,3), ja lisäksi osa tutkijoista on raportoinut naisten suurempaa osuutta (13,17). Aggressiiviset potilaat on todennäköisemmin lähetetty sairaalaan tahdostaan riippumatta (9).

YMPÄRISTÖ- JA YHTEISÖLLISET TEKIJÄT

Ympäristötekijät saattavat auttaa meitä paremmin ymmärtämään laitosväkivaltaa kuin pelkkä diagnoosi tai rotu. Väkivalta on yleisempää akuutilla psykiatrisella osastolla (1). Sitä esiintyy enemmän päivä- ja ruokasalissa (18), mutta harvemmin terapiatiloissa (19) tai rakennuksen sokeissa kohdissa (2). Esiintyvyys on huipussaan aamulla: jopa 30 % väkivallanteoista tapahtuu klo 6-9 (1). Ruokailut sekä ajat, jolloin potilaat kokoontuvat yhteen ilman selvää strukturoitua toimintaa, lisäävät väkivaltaisuutta (1,19). Väkivaltaa näyttää vähemmän esiintyvän viikonloppuisin ja enemmän maanantaisin (20). Erityisesti affektiivisilla potilailla on ehdotettu vuodenaikojen vaihtelun vaikuttavan aggressiivisuuteen (21).

Liian suuri potilasmäärä osastolla voi olla merkittävä väkivaltaa provosoiva tekijä (22). Selvää yhteyttä sairaalahoidon pituudella ja väkivaltaisuudella ei ole osoitettu, mutta väkivaltainen käyttäytyminen saattaa johtaa pitkittyneeseen sairaalahoitoon (23).

Koulutetun henkilökunnan riittävän määrän ajatellaan olevan tärkeä tekijä ehkäistäessä väkivaltaa (20). Sairaaloissa, joissa on tapahtunut vakavia väkivallan tekoja, henkilökuntaa on yleensä ollut potilasta kohti vähemmän kuin muissa sairaaloissa (20). Autoritaarinen asenne henkilökunnalla potilaisiin nähden näyttää myös lisäävän väkivaltaista käyttäytymistä (24). Katzin ja Kirklandin (25) mukaan väkivaltaisuus oli yleisempää ja vakavampaa osastolla, joilla henkilökunnan tehtävät olivat epäselviä ja joissa tapahtumat eivät olleet ennustettavissa.

Muutokset terveys- ja sosiaalipolitiikassa vaikuttavat psykiatristen palvelujen saatavuuteen. Sairaalapaikkojen nopea väheneminen ja resurssien panostaminen avohoitoon voi johtaa siihen, että sairaalaan tullessaan potilaat ovat entistä huonokuntoisempia ja agitoituneempia (13). Väkivaltaisuus ei aina ole merkki yksilöllisestä psykopatologiasta.

TUTKIMUS KUPITTAAN SAIRAALASSA

Kupittaan sairaalassa tehtiin prospektiivinen aggressioseurantatutkimus, jossa kohteena olivat yhden osaston potilaat ilman vertailuryhmää. Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää kroonisten skitso-freniapotilaiden väkivaltaisuutta sekä määrällisenä että laadullisena ilmiönä sekä lisätä henkilökunnan kykyä tunnistaa aggressiotilanteita ja lisätä kykyä monipuoliseen kriittiseen ja kehittävään oman toiminnan tarkasteluun. Tutkimuksen odotettiin toimivan myös interventiona hoitoyhteisössä ja jopa vähentävän tai muuttavan väkivallan luonnetta.

Tutkimuksen kohde, Kupittaan sairaalan osasto 61, oli tutkimusjakson aikana strukturoitu suljettu kuntoutusosasto, jossa oli 22 potilaspaikkaa. Kaksi kuukautta ennen ensimmäistä seurantavaihetta osasto muutti toisiin tiloihin, ja siinä yhteydessä kolmannes potilasmateriaalista vaihtui. Aiemmin kaikki osaston potilaat sairastivat skitsofreniaa, mutta nyt joukkoon tuli mukaan perushoitoa tarvitsevia neuropsykiatrisia potilaita, joilla psyykkisen häiriön lisäksi oli dementiaoireita.

Aineisto

Vuoden 1993 aikana osastolla oli hoidossa yhteensä 37 potilasta, joista 22 oli miehiä ja 15 naisia. Keskimäärin potilaita osastolla oli kerrallaan 21 ja lisäksi 2 päiväpotilasta. Koko tutkimusjakson aikana oli 37 sisään- ja 36 uloskirjoitusta, mutta suurin osa oli siirtoja toisilta osastoilta tai toisille osastoille tai samojen potilaiden aikaansaamia. Todellisuudessa vaihtuvien potilaiden määrä oli pieni. Osastolta pois siirtyneiden potilaiden keskimääräinen hoitoaika oli 406 vrk.

Diagnoosiryhmittäin potilasjakauma oli seuraava (DSM-IIIR): hebefreeninen skitsofrenia 14 potilaalla, skitsoaffektiivinen psykoosi 8:lla, tarkemmin määrittelemätön skitsofrenia 6:lla, katatoninen skitsofrenia 2:lla, paranoidinen skitsofrenia 2:lla sekä alkoholin tai vamman aiheuttama monimuotoinen aivo-oireyhtymä 5 potilaalla. Potilaiden keski-ikä oli tutkimusjakson lopussa 40,8 v (keskihajonta 9,56 v). Skitsofreniapotilaat olivat varsin valikoitunut ja hoidolle resistentti ryhmä, sillä kuntoutukseen positiivisesti reagoineet potilaat olivat jo siirtyneet pois sairaalasta.

Koska potilaat olivat vaikeasti hoidettavia, heidät pyrittiin hajauttamaan siten, että 3-4 potilasta kuului ns. aktiivisen kuntoutuksen ryhmään, joka arkipäivisin toimi avoimen kuntoutusosaston puitteissa. Kuusi potilasta kuului sviittiryhmään, joka toimi omavastuisesti erotettuna päivisin omaksi soluksi. Myös suljettujen ovien taakse jääneillä potilailla oli säännöllinen viikko- ja päiväohjelma sekä potilaskeskeiset hoitosuunnitelmat. Viikoittaisessa osastokokouksessa sovittiin vapauksista ennalta tiedossa olevien sääntöjen mukaisesti.

Strukturoidusta hoitomallista huolimatta osastolla esiintyi runsaasti erilaista häiriö- ja väkivaltakäyttäytymistä, jota oli vaikea ymmärtää ja joka usein näytti kiinnittävän runsaasti henkilökunnan voimavaroja. Samankaltaisesti toistuva poikkeava käytös, johon mikään hoitokeino ei tehonnut, loi pessimististä ilmapiiriä ja vaikeutti kuntoutussuunnitelmien luomista.

Menetelmät

Seuranta toteutettiin vuoden 1993 aikana, ja se jakautui havainto- ja palautevaiheisiin. Joulukuussa 1992 suoritettiin neljän viikon pilottijakso, jolloin osasto toimi vielä vanhoissa tiloissa ja osin eri potilasmateriaalilla. Varsinainen tutkimus päätettiin suorittaa myös neljän viikon havaintovaiheissa maalis-, kesä-, syys- ja joulukuun aikana. Tällöin osaston henkilökunta kirjasi kaikki havaitsemansa aggressiotilanteet käyttäen Staff Observation Aggression Scalea (SOAS) (26). Tätä arviointimenetelmää on käytetty useilla erilaisilla psykiatrisilla osastoilla, ja sen validiteetti ja reliabiliteetti on todettu hyviksi (27). Asteikko suomennettiin ja henkilökunta koulutettiin täyttämään lomaketta.

Kustakin aggressiotilanteesta kirjattiin 1) yllykkeet, 2) potilaan käyttämät keinot, 3) aggression kohteet, 4) seuraukset kohteelle ja 5) keinot aggression hillitsemiseksi. Kohdesaraketta täydennettiin, koska alkuperäisestä SOAS-lomakkeesta puuttui kokonaan itseen kohdistuva aggressio. Lisäksi mahdollisiksi keinoiksi aggression hillitsemiseksi lisättiin eristys ja lepositeet tai muu spesifinen keino. Pisteytyskriteerien (26) avulla voitiin väkivallan vakavuutta arvioida potilaan käyttämän keinon, aggression kohteen ja seurauksien perusteella.

Tietojenkeruuvaiheen jälkeen neljän viikon jaksolta koottu aineisto tallennettin tietokoneelle. Jokainen vastausvaihtoehto muodosti oman muuttujan, koska vaihtoehdot eivät olleet toisiaan poissulkevia. Muuttujista laskettiin summafrekvenssit ja niiden perusteella graafiset kuvaukset. Lisäksi tehtiin potilaskohtaiset yhteenvedot havaintovaiheen ajalta, joita voitiin käyttää hyväksi potilaskeskeisissä työnohjauksissa. Tulokset annettiin kunkin havaintovaiheen jälkeen palautteena henkilökunnalle, ja palautteeseen liitettiin teoreettista koulutusta. Yhtenä perusteena havaintovaiheiden jaksottamiselle oli henkilökunnan motivaation pitäminen hyvänä, jotta mahdollisimman suuri osa aggressiotilanteista saatiin kirjattua.

TULOKSET

Eristys

Ennen aggressioseurantaa Kupittaan sairaalassa oli tutkittu retrospektiivisesti kaikki eristykset, jotka olivat tapahtuneet 1.7.1991-31.12.1992. Tulokset on julkaistu aiemmin Suomen Lääkärilehdessä (28). Vuoden 1993 tietoja on seuraavassa verrattu niihin.

Vuoden 1993 aikana eristysten määrä pysyi suurena: yhteensä 392 eristystä, joista naisten osuus oli 73,5 % (288) ja miesten osuus 26,5 % (104). Eristysten kuormitus oli edelleen suurimmillaan heti heräämisen jälkeen ja jatkui suurena aina klo 17 asti. Muut kuormitushuiput osuivat päivän ruokailujen yhteyteen.

Sen sijaan eristyksen keskimääräinen kokonaiskesto lyheni 10,0 tunnista 6,4 tuntiin (keskihajonta 5,62). Sukupuolijakaumassa oli aiempaan tapaan selvä ero: miehet olivat eristyksessä keskimäärin 10,3 tuntia (keskihajonta 6,69) ja naiset 5,0 tuntia (keskihajonta 4,42). Erittäin pitkiä eristyksiä (yli 24 t) ei nyt ollut lainkaan ja yli puolet eristyksistä oli alle viiden tunnin mittaisia.

Eristyksen syynä yleinen häirintä pysyi selvästi yleisimpänä syynä (41,1 %). Henkilöön kohdistuneen väkivallan osuus oli pienentynyt 26,8 %:sta 21,7 %:iin. Miehilläkin suoran väkivallan osuus oli pudonnut toiseksi yleisimmäksi eristämisen syyksi (28,8 %).

Pilottivaihe

Kokeiluvaiheessa neljän viikon aikana kirjattiin 94 aggressiotilannetta. Yksilölliset tapahtumafrekvenssit vaihtelivat huomattavasti, vaihteluväli oli 0,00-1,61 tapahtumaa päivää kohden.

Nonverbaalinen aggressio (käden ja jalan käyttäminen) oli selvästi yleisempää kuin verbaalinen aggressio (taulukko 2). Myös puremista ja kuristamista tapahtui. Väkivalta kohdistui useammin toiseen potilaaseen (45 %) kuin henkilökuntaan (31 %) (taulukko 3). Esineisiin kohdistuva ja itseen kohdistuva aggressio olivat yhtä yleisiä. Valtaosa aggressiotilanteista oli seurauksiltaan lieviä (91 %) ja loput yhtä vakavaa tapahtumaa lukuun ottamatta kohtalaisen vakavia (taulukko 4). Itseen kohdistuneet aggressiot pisteytettiin kohteena "muu henkilö".

Yli puolessa tapauksista yllyke ei ollut ymmärrettävissä (taulukko 1). Henkilökunnan toiminta (päivittäisten toimintojen vaatimus ja potilaan rajoittaminen) oli osoitetuista syistä yleisin.

Eristäminen oli yleisin hillitsemiskeino (taulukko 5). Lähes yhtä usein potilas ohjattiin pois tilanteesta ja keskustelu kuului yli neljäsosaan tapahtumista. Vain alle kymmenesosassa tapauksista henkilökunta ei puuttunut tilanteeseen.

Tutkimusvaihe

Tutkimusvaiheen aikana kirjattiin 265 aggressiotilannetta. Kaikki neljä seurantajaksoa poikkesivat vähintään yhdessä suhteessa muista, vaikka yhtäläisyyksiäkin todettiin (taulukot 1-5). Yksilölliset erot olivat suuria. Tapahtumafrekvenssit jaksoa kohti vaihtelivat suuresti, suurin oli 1,75 tapahtumaa päivää kohti (taulukko 6). Ainoastaan kolme potilasta osoitti väkivaltaisuutta kaikilla neljällä jaksolla, ja vastaavasti kuusi potilasta ei käyttäytynyt lainkaan väkivaltaisesti.

Kokonaisuudessa verbaalisen aggression osuus oli neljäsosa, mutta esimerkiksi syyskuussa se oli yleisimmin käytetty keino ja liittyi usein fyysiseen kontaktiin. Käden käyttö oli edelleen yleisin keino kaikilla jaksoilla. Puremista tai esineellistä aggressiota ilmeni vain hyvin harvoin.

Kohteena oli useimmiten toinen potilas, mutta lähes yhtä usein henkilökunta. Itseen kohdistuva aggressiivisuus väheni pilottijaksoon verrattuna, kun taas esineisiin kohdistunut aggressio pysyi aiemmalla tasolla.

Seurauksettomia tilanteita oli runsaasti ja seuraukset olivat yleensä lieviä eikä yhtään vakavaa tilannetta kirjattu.

Yllykkeet olivat edelleen noin puolessa tapauksista vaikeasti ymmärrettäviä. Henkilökunnan toiminta (päivittäisten toimintojen vaatimukset ja kieltäminen) oli selvistä syistä yleisin. Kolmena viimeisenä jaksona muiden yllykkeiden merkitys kasvoi. Kesäkuussa (suuri aggressioiden määrä, valo ja lämpö ulkona) korostui osaston rajoittavuus ja potilaiden pyrkimys päästä ulos.

Vain 24 tapahtumaa koko seurannan aikana oli sellaisia, ettei henkilökunta puuttunut tilanteeseen muuten kuin kirjaamalla sen. Tilanteiden hillitsemiskeinoissa tapahtui tutkimusjakson aikana muutosta. Eristämisen käyttö selvästi väheni eikä lepositeitä käytetty lainkaan. Vielä maaliskuun seurannassa eristäminen oli yleisin keino, mutta myöhemmin käytettiin yhä enemmän tilanteesta pois ohjaamista. Suhtautumisessa eri sukupuoliin ei havaittu eroja. Vuorovaikutuksellisuutta kuvaa uusien ratkaisujen käyttö, kuten "vierihoito" ja potilaan ulkoiluttaminen.

Sukupuolittaisessa tarkastelua vaikeuttaa diagnoosien erilaisuus, sillä kaikki orgaanisista oireista kärsivät potilaat olivat miehiä. Aggressiotapahtumista 216 oli naisten ja 49 miesten aiheuttamia; yksi naispotilas, jota kuvataan seuraavassa tapausselostuksessa, aiheutti tosin puolet kaikista tapahtumista, mutta vaikka hänet laskettaisiin pois, jää naisten aiheuttamiksi vielä 82 aggressiotapausta, eli selvästi enemmän kuin miesten aiheuttamia. Muuten eroavaisuudet jäävät pieniksi: naisilla väkivalta painottuu enemmän verbaaliselle ja esineelliselle tasolle, kun taas miehillä suhteellisesti ottaen enemmän fyysistä ja toiseen henkilöön kohdistunutta väkivaltaa.

Potilas 1

Potilas on yli 30-vuotias nainen, joka sairastui psykoosiin ensimmäisen kerran murrosikäisenä. Viimeksi kuluneet 15 vuotta potilas on ollut yhtäjaksoisesti hoidettavana psykiatrisen sairaalan suljetulla osastolla diagnoosina hebefreeninen skitsofrenia.

Potilaan psyykkinen oireisto on pysynyt pitkään melko samanlaisena: vaikeaa hajanaisuutta, keskittymiskyvyttömyyttä, kroonista harhaisuutta sekä impulsiivista väkivaltaisuutta. Käyttäytyminen on ollut erittäin regressiivistä ja häiritsevää. Psykoottinen oireisto on ollut affektipitoista ja sisällöltään seksuaaliväritteinen. Tyypillistä affektien latistumista ei olekaan havaittavissa. Usein potilas saattaa avata keskustelun adekvaatisti, mutta sitten ajatus irtoaa asiayhteydestä ja puheen sisältö muuttuu täysin irreaaliseksi. Samalla potilas saattaa varoittamatta lyödä tai potkaista.

Sairauden alkuvaiheessa yksilö- ja perheterapeuttiset lähestymistavat eivät tuottaneet tulosta. Kuvaavaa on, että potilaalla oli depot-injektiolääkitys jo ensimmäisestä sairaalahoidosta lähtien. Melko nopeasti hoidon painopiste siirtyi päivittäisiin toimintoihin kuntouttamiseen, mutta oppimisterapeuttisessakaan hoitoyhteisössä edistymistä ei tapahtunut. Vastetta lääkitykseen psykoottisten oireiden kohdalla ei ole saatu. Erityisesti hajanaisuus on näyttänyt täysin hoidolle resistentiltä vaikka erilaisia suun kautta ja lihakseen annettavia suur- ja pienannosneurolepteja on kombinoitu suurin annoksin. Klotsapiinista potilas sai ohimenevän granulosytopenian ja lääkityksestä jouduttiin luopumaan. Tässä yhteydessä potilas oli jonkin aikaa ilman neuroleptilääkitystä, mistä oli seurauksena rauhattomuuden ja aggressiivisuuden lisääntyminen. Myöskään sitalopraamihoidolle ei vastetta saatu.

Tutkimusjaksoilla kirjattuja aggressiotilanteita tällä potilaalla oli yhteensä 134, noin puolet kaikista tapahtumista. Pilottijakso mukaan lukien vastaavat luvut aggressiotilanteita oli 179. Väkivallan luonne näytti pitkälti samankaltaiselta kuin muilla potilailla keskimäärin (taulukko 7). Kuitenkin esimerkkipotilas käytti keinona vielä korostetummin kättä ja jalkaa kuin verbaalista aggressiota verrattuna muihin potilaisiin. Kohteena oli toinen potilas tai henkilökunta samoin kuin muussa aineistossa. Seuraukset kohteelle olivat jopa lievemmät kuin muiden potilaiden aggressioissa. Merkittävin ero on kuitenkin se, että esimerkkipotilaan aggression yllykettä ei kyetty ymmärtämään 86 tilanteessa, kun muilla potilailla ymmärtämättä jääneitä yllykkeitä oli 42. Keinona tämän potilaan aggression hillitsemiseksi kyettiin käyttämään ohjausta pois tilanteesta useammin kuin muille potilaille.

Psykodynaamisena hypoteesina ajateltiin tällä potilaalla aggression siirtyneen primaariobjektista sen symboliseen representaatioon, mitä helpotti objektien täydellinen sekoittuminen. Näin miltei jokainen kanssaihminen voi toimia aggression kohteena.

Viidenkymmenen prosentin osuus koko aineistosta edellytti potilaan irrottamista aineistosta, mutta aggressioprofiili oli hämmästyttävän yhtenäinen muihin potilaisiin nähden ja siksi hänen osuutensa on mukana aineiston kuvauksessa.

POHDINTA

Potilaiden aggressiivisuus on suljetun pitkäaikaisosaston päivittäinen ongelma. Se voi kohdistua sekä toisiin potilaisiin että henkilökuntaan. Aggressiivisuus on spontaania ja ilmenee useimmiten lyömisenä tai uhkailuna. Noin puolet väkivaltatilanteista on sellaisia, ettei niiden syy ole ymmärrettävissä. Apon (29) tutkimuksessa, joka kohdistui kahteen suljettuun akuuttiosastoon, tulokset ovat hyvin samansuuntaisia, tosin aggressio kohdistui selvemmin henkilökuntaan.

Tulosten perusteella osastolla ilmenneet aggressiot jakautuvat kommunikaation suhteen kahteen laadullisesti ja toiminnallisesti erilaiseen muotoon. Ensimmäiselle, varsin suurelle ryhmälle on ominaista, että aggressiolta näyttää puuttuvan välittömään sosiaaliseen tilanteeseen liittyvä merkitys ja mieli. Se kuvastaa skitsofreenikon vaikeutta säädellä tunteitaan ja luoda niille vastinetta käsitteellisellä tasolla. Väkivaltaisuuden taustalla on psykoottisia ajatuskulkuja eikä aggression kohde vastaa alkuperäistä kohdetta. Toiselle muodolle on ominaista aggression liittyminen välittömään kokemukseen yhteisön jäsenenä. Aggressio ilmeni sekä verbaalisena että nonverbaalisena, mutta se oli selvästi ymmärrettävämpää ja päämäärähakuisempaa. Yllykkeenä saattoi olla tarve (tupakan puute), sosiaalinen kokeminen (kateus, puolustautuminen tai aseman saavuttaminen, henkilökunnan asettamat rajoitukset ja vaatimukset) tai suhde ympäröivään yhteiskuntaan (paluu lomalta, halu päästä osastolta).

Määrään nähden väkivalta on seurauksiltaan lievää. Potilaiden väliset erot olivat kuitenkin suuria, minkä vuoksi on painotettava väkivaltakäyttäytymisessä yksilön ominaisuuksien ja tilanteen merkitystä. Myös pitkäaikaisosastolla on syytä ylläpitää potilaskeskeistä lähestymistapaa, jossa hoidon suunnittelulla ja työnohjauksella on keskeinen merkitys.

Seurannan aikana osaston eristämiskäytäntö muuttui siten, että eristysten kesto lyheni ja eristämiskynnys väkivaltatilanteissa nousi. Tämä ei pysyvästi lisännyt aggressiotilanteita. Seuranta on osaltaan edistänyt hoidon laadullista parantamista ja jäänyt yhdeksi hoitotyötä auttavaksi toimintamuodoksi.

KIRJALLISUUTTA