Protrombiinin mutaatio laskimotukoksen vaaratekijänä

Näkemykset laskimotukoksen syntymisestä ovat muuttuneet viime vuosina. On havaittu, että tukoksen taustalla on vain harvoin jokin yksittäinen syy. Useimmiten tukos on monen ulkoisen ja perinnöllisen samanaikaisesti vaikuttavan vaaratekijän seuraus. Kokonaisuuden kannalta oleellisia tekijöitä ovat yksittäisen vaaratekijän yleisyys ja toisaalta sen aiheuttaman suhteellisen vaaran suuruus. Hyytymishäiriöiden yhteisvaikutukset näyttävät olevan synergistisiä, ts. yhdistelmän aiheuttama tukosvaara on suurempi kuin yksittäisten riskien summa.

Trombiini on hyytymistapahtuman keskeinen entsyymi. Tärkeimmät nykyisin tunnetut tukostaipumukseen johtavat häiriöt liittyvät joko trombiinin tuotannon säätelyn häiriintymiseen (proteiini C:n ja proteiini S:n vajaus, hyytymistekijä V:n geenivirhe, hankinnainen APC-resistenssi) tai sekä tuotannon että vaikutusten säätelyn häiriintymiseen (antitrombiini III:n vajaus). Substraatista riippuen trombiinilla on sekä hyytymistä edistäviä että estäviä vaikutuksia (1). Liukoinen fibrinogeeni muuttuu trombiinin vaikutuksesta liukenemattomaksi fibriiniksi, hyytymäksi, ja trombiini on myös tärkeä trombosyyttien aktivoija. Toisaalta trombiini aktivoi proteiiniin C perustuvan antikoagulanttijärjestelmän. Trombiini syntyy protrombiinista.

Uusin löytö perinnöllisen laskimotukostaipumuksen aiheuttajana on hyytymistekijä II:n eli protrombiinin geenin pistemutaatio, jossa yksi guaniiniemäs on vaihtunut adeniiniin (F II 20210 G Æ A) (2). Protrombiinin geeni sijaitsee kromosomissa 11 ja periytyy siis autosomaalisesti. Tähän protrombiinin geenivirheeseen on todettu liittyvän plasman normaalia suurempi protrombiinipitoisuus, jonka oletetaan olevan tukosalttiuden syy (2,3,4).

Protrombiinitutkimuksissa on selvinnyt, että kyseisen pistemutaation esiintyvyys vaihtelee väestöittäin, kuten hyytymistekijä V:nkin mutaation esiintyvyys. Tuore tutkimus viittaa siihen, että protrombiinin mutaatio samoin kuin hyytymistekijä V:n mutaatio, on tapahtunut vain kerran ihmiskunnan historiassa (5). Euroopassa protrombiinin mutaation esiintyvyys on 1-4 % (2,3,4,6-11). Mutaatio näyttää olevan yleisempi Etelä- kuin Pohjois-Euroopassa (12). Afrikkalaisperäisissä ja aasialaisissa (4,12,13,14) väestöissä sekä eskimoilla (15) ja intiaaneilla (16) mutaatio näyttää olevan harvinainen.

Protrombiinin mutaatio on todettu 4-7 %:lla laskimotukospotilaista (2,6,7,8,10,16) ja 16-18 %:lla valikoiduista tukospotilaista, joiden lähisuvussa on myös esiintynyt laskimotukoksia ja joilta ei ole löytynyt muita laskimotukoksille altistavia hyytymishäiriöitä (2,4). Heterotsygoottisella kantajalla protrombiinin mutaation arvioidaan lisäävän syvän laskimotukoksen vaaran 2-6-kertaiseksi (2,6,7,10, 16). Odotusten mukaisesti protrombiinin mutaation esiintyminen samanaikaisesti jonkin muun tunnetun laskimotukoksille altistavan hyytymishäiriön kanssa lisää entisestään tukosvaaraa (3,4).

Protrombiinin mutaation on todettu olevan myös tärkeä aivolaskimotukoksille altistava tekijä; mutaatio lisää tukosvaaran kymmenkertaiseksi. Protrombiinin mutaatio yhdistyneenä ehkäisytablettien käyttöön suurentaa aivolaskimotukosvaaran lähes 150-kertaiseksi (17).

Olemme tutkineet protrombiinin mutaation (F II G20210A) esiintyvyyden suomalaisessa väestössä ja Veripalvelun hemostaasiosastolle lähetettyjen laskimotukospotilaiden näytteissä.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Protrombiinin geenivirheen esiintyvyys väestössä selvitettiin tutkimalla 526 henkilöä, joista kolme neljäsosaa oli verenluovuttajia ja yksi neljäsosa kuului väestöotokseen; nämä muodostivat normaaliaineiston. Tutkituista 211 oli Itä-Suomesta, 114 Länsi-Suomesta ja 201 pääkaupunkiseudulta.

Potilasaineisto koottiin vuoden 1996 aikana Veripalvelun hemostaasiosastolle tromboositaipumuksen selvittämistä varten lähetettyjen 1 240 näytteen joukosta. Tutkimukseen valittiin lähetetietojen perusteella henkilöt, joilla laskimotukos oli uusiutunut tai joilla oli vähintään yhden laskimotukoksen lisäksi laskimotukoksen sairastanut lähisukulainen. Kriteerit täyttäviä potilaita löytyi 397. Heistä 367:ltä oli tallessa näytettä DNA-tutkimusta varten.

Protrombiinin mutaation G20210A selvittämiseksi genominen DNA eristettiin valkosoluista joko käyttämällä Olerupin ja Zetterquistin pikaeristysmenetelmää (18) tai Hietalan ym. (19) kuvaamaa menetelmää soveltaen. Mutaation sisältävä DNA-jakso monistettiin Poortin ym. (2,20) kuvaamissa olosuhteissa ja mutaatio todennettiin restriktioentsyymikäsittelyn jälkeen elektroforeettisesti agaroosigeelillä.

Ryhmien välisen eron testaamiseen käytettiin c2-testiä. Yksittäisille tuloksille laskettiin luottamusvälit ja suhteellisen riskin arvioimiseen käytettiin ristitulosuhdetta (OR).

TULOKSET

Potilasaineistossa oli 212 naista ja 155 miestä (taulukko 1). Potilailla oli ollut keskimäärin kaksi laskimotukosta, ja 76 potilaalla oli ollut vähintään kolme tukosta. 127 potilaalla ainakin yhteen laskimotukokseen oli lähetteen mukaan liittynyt altistava tekijä. Nämä olivat yleisyysjärjestyksessä ehkäisytabletit 48, raskaus 38, leikkaus 29, immobilisaatio 14, vamma 12, pitkäaikainen istuminen 9 ja muu altistus 25. Osalla potilaista oli esiintynyt useampia samanaikaisia altisteita, osalla oli eri tukosten kohdalla ollut erilaisia altisteita. Naisilla oli kuvattu enemmän altistavia tekijöitä kuin miehillä; miehillä lähetteisiin oli merkitty useammin, että tukos oli ollut spontaani. Altistavat tekijät painottuivat nuorimpiin ikäluokkiin. Ennen protrombiinin mutaation määritystä oli tromboositaipumuksen laboratoriotutkimuksissa löytynyt jokin muu tromboositaipumusta aiheuttava hyytymishäiriö 95 laskimotukospotilaalta (26 %).

Normaaliaineistossa protrombiinin mutaatio todettiin heterotsygoottisena 6 henkilöllä 526:sta eli 1,1 %:lla (95 %:n luottamusväli 0,4-2,5 %). Aineistossa ei ollut yhtään homotsygoottia. Protrombiinin mutaation esiintyvyydessä eri puolilla Suomea ei ollut merkitseviä eroja (taulukko 2).

Laskimotukospotilailla protrombiinin mutaatio todettiin heterotsygoottisena 10 potilaalla 367:stä eli 2,7 %:lla (95 %:n luottamusväli 1,3-5,0) (taulukko 2). Aineistossa ei ollut yhtään homotsygoottia. Protrombiinin mutaatio oli laskimotukospotilailla yleisempi kuin normaaliväestössä, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (p = 0,08). Sen sijaan 166 tukospotilaasta, joiden suvuissakin oli esiintynyt laskimotukoksia, mutaatio löytyi 7:ltä eli 4,2 %:lta (95 %:n luottamusväli 1,7-8,5), ja ero normaaliväestöön verrattuna oli tilastollisesti merkitsevä (p = 0,01). Potilaalla, jolla oli valintaperusteet täyttävä vahva laskimotukosanamneesi, oli protrombiinin mutaatio yli kaksi kertaa niin todennäköisesti kuin normaaliväestössä (OR = 2,4, 95 %:n luottamusväli 0,9-6,7). Potilaalla, jolla oli oman tukoksensa lisäksi laskimotukosten suhteen positiivinen sukuanamneesi, oli protrombiinin mutaatio lähes neljä kertaa niin todennäköisesti kuin normaaliväestössä (OR = 3,8, 95 %:n luottamusväli 1,3-11,5).

Laskimotukospotilaat, joilla mutaatio todettiin, on kuvattu taulukossa 3. Protrombiinin mutaation kantajat eivät eronneet tilastollisesti muista laskimotukospotilaista iän, sukupuolen tai tukosten määrän suhteen. Kaikki valtimotukokset esiintyivät potilailla, joilla ei todettu protrombiinin mutaatiota. Kolmella heterotsygoottisella protrombiinin mutaation kantajalla oli lisäksi hyytymistekijä V:n geenivirhe. Kaikki potilasaineistossa todetut laskimotukokselle altistavat hyytymishäiriöt on esitetty taulukossa 4.

POHDINTA

Olemme tutkineet protrombiinin mutaation (G20210A) esiintyvyyttä suomalaisessa väestössä ja laskimotukospotilailla, joilla lähetetietojen perusteella oli vahva tukosanamneesi. Väestössä protrombiinin mutaation esiintyvyys oli 1,1 %. Väestöotos on kattava ja esiintyvyysluku on sopusoinnussa muualla tehtyihin havaintoihin protrombiinin mutaation esiintyvyydestä pohjoiseurooppalaisissa väestöissä.

Laskimotukospotilaista, joilla tukos oli uusinut tai joilla oli vähintään yhden laskimotukoksen lisäksi tukoksen sairastanut lähisukulainen, protrombiinin mutaatio todettiin 2,7 %:lla. Ero normaaliväestöön ei ollut tämänkokoisessa aineistossa tilastollisesti merkitsevä. Kun tarkasteltiin vain potilaita, joiden suvuissa oli myös esiintynyt laskimotukoksia, protrombiinin mutaatio todettiin 4,2 %:lla, mikä oli merkitsevästi enemmän kuin normaaliväestössä. Protrombiinin mutaatio todettiin siten tukospotilaalla yli kaksi kertaa niin todennäköisesti kuin normaaliväestössä ja lähes neljä kertaa niin todennäköisesti sellaisella potilaalla, jolla oli laskimotukosten suhteen positiivinen sukuanamneesi.

Muualla tehtyjen tutkimusten tuloksiin verrattuna protrombiinin mutaatio löytyi melko pieneltä osalta laskimotukospotilaista. Aineistomme on kuitenkin valikoitunut sen mukaan, kenestä hoitava lääkäri on katsonut aiheelliseksi lähettää näytteen tukostaipumuksen selvittämiseksi. Tutkimuksemme ulkopuolelle jäi mahdollisesti henkilöitä, jotka olisivat täyttäneet valintaehdot, mutta joiden anamneesitiedot olivat puutteelliset. Aineiston valikoitumisesta johtuen tuloksiamme ei voi yleistää eikä protrombiinin mutaation todellista esiintymistä kaikilla suomalaisilla laskimotukospotilailla voi arvioida.

Laskimotukos syntyy, kun riittävän monta riskitekijää - perinnöllistä tai hankinnaista - vaikuttaa samanaikaisesti. Tarvittavien riskitekijöiden määrä vähenee iän myötä. Lapsilla tukoksen kehittymiseen tarvitaan yleensä kolme tai neljä samanaikaista altistetta, mutta yli 55-vuotiailla usein kaksi samanaikaista vaaratekijää riittää laukaisemaan tukoksen (21). Mikäli häiriö on vaikea tai henkilöllä on useita häiriöitä, voi lisäaltiste aiheuttaa tukoksen jo nuorella iällä. Esimerkiksi nuorten naisten laskimotukoksista suurin osa voidaan liittää ehkäisytablettien käyttöön tai raskauteen.

Protrombiinin mutaatio on hyytymistekijä V:n geenivirheen jälkeen toiseksi yleisin periytyvä laskimotukoksille altistava hyytymishäiriö. Tämänhetkisen tiedon valossa se on muita tunnettuja periytyviä laskimotukostaipumuksia heikompi vaaratekijä. Yleisyytensä vuoksi se kuitenkin esiintyy usein yhdistyneenä muihin hankinnaisiin tai periytyviin vaaratekijöihin. Suomessa on 1,1 %:n esiintyvyysluvun perusteella laskettuna lähes 60 000 protrombiinin mutaation kantajaa. Hyytymistekijä V:n geenivirheen kantajia on 3,6 % eli lähes 200 000, ja näistä homotsygoottisia kantajiakin on noin 2 000 (22). Laskennallisesti nämä toisistaan riippumattomat laskimotukoksille altistavat geenivirheet esiintyvät heterotsygoottisina yhtä aikaa lähes 2 000 suomalaisella.

Tässä tutkimuksessa 28 %:lla potilaista, joilla oli vahva laskimotukosanamneesi, todettiin vähintään yksi tukostaipumusta aiheuttava hyytymishäiriö, protrombiinin mutaatio mukaan lukien. Tromboositaipumuksen selvittelyyn kuuluivat antitrombiini III:n, proteiini C:n ja proteiini S:n aktiivisuuden määritykset, hyytymistekijä V:n geenivirheen (F V Arg506Gln) tutkiminen, lupusantikoagulantti- ja kardiolipiinivasta-ainetutkimus sekä trombiiniaikatesti dysfibrinogenemian seulontana. Elokuun 1998 loppuun mennessä Veripalvelun hemostaasiosastolla on löydetty 2 396 periytyvää tukostaipumusta kantavaa henkilöä 991 suvusta. Kuviossa 1 nähdään tutkimusvalikoiman lisääntyminen sekä löydösten määrän voimakas kasvu viime vuosina. Protrombiinin geenivirhe (F II G20210A) on kuulunut vuoden 1998 alusta hemostaasiosaston tromboositaipumuksen selvittelyn lisätutkimuksiin.

Protrombiinin mutaatio lisää kiistatta laskimotukoksen vaaraa. Mutaation yhteyttä valtimosairauksiin on myös tutkittu - osittain ristiriitaisin tuloksin. Kahdessa tutkimuksessa (11,16) protrombiinin mutaatio liittyi aivoinfarkteihin nuorehkoilla henkilöillä, joilla ei ollut muita valtimotautien riskitekijöitä. Kolmessa muussa tutkimuksessa yhteyttä protrombiinin mutaation ja aivoinfarktin välille ei löydetty (4,8,23). Myös sepelvaltimotaudin suhteen tutkimustulokset ovat olleet ristiriitaisia - viitteitä protrombiinin altistavasta vaikutuksesta on sekä puolesta (8,9,24) että vastaan (4). Rosendaalin ym. (25) väestölähtöisessä tapaus-verrokkitutkimuksessa protrombiinin mutaation todettiin aiheuttavan nuorille naisille nelinkertaisen sydäninfarktin vaaran. Erityisen korostunut infarktin vaara oli naisilla, joilla geenivirheen lisäksi oli jokin muu sydäninfarktin vaaratekijä, esimerkiksi tupakointi; vaara kasvoi heillä 30-40-kertaiseksi. Protrombiinin mutaatio ei liene valtimopuolen tukosten yleinen vaaratekijä, mutta sillä saattaa olla merkitystä erityisryhmissä.

Kun tukostaipumusta lähdetään selvittämään, kannattaa yhdellä kertaa tutkia kaikki periytyvät tukostaipumusta aiheuttavat hyytymishäiriöt (26). Vain hankinnaisesta lupusantikoagulantista voidaan saada vihje seulontakokeella (APT-aika). Kunkin potilaan kohdalla periytyvän hyytymishäiriön mahdollisuus tarvitsee tutkia vain kerran, koska ominaisuus olisi pysyvä. Potilas on aiheellista tutkia laajasti myös sen vuoksi, että laskimotukosvaara on suurempi niillä henkilöillä, joilla on useampia poikkeavuuksia. Näin ollen protrombiinin mutaatio pitäisi tutkia myös jo aikaisemmin tutkitulta potilaalta, jolla ei ole todettu muita periytyviä laskimotukoksille altistavia hyytymishäiriöitä ja jonka suvussa on esiintynyt laskimotukoksia. Mutaatio voidaan tutkia tavallisesta hyytymistekijänäytteestä tai sitraatilla tai EDTA:lla antikoaguloidusta verinäytteestä. Näyte DNA-tekniikalla tehtävään määritykseen voidaan ottaa milloin tahansa ja lähettää postipakettina laboratorioon - kylmäkuljetusta ei tarvita.

Tukospotilaalla todettu periytyvä hyytymishäiriö pitäisi tutkia myös ensimmäisen asteen sukulaisilta, jotta oireettomatkin kantajat saataisiin neuvonnan piiriin. Suuri osa tukoksista liittyy altistukseen, kuten leikkaukseen, murtumaan, pitkään vuodelepoon, raskauteen, lapsivuodeaikaan tai ehkäisytablettien käyttöön, ja osa tukoksista olisi vältettävissä asianmukaisella neuvonnalla tai ehkäisyllä. On vielä niin, että mitä heikommasta periytyvästä vaaratekijästä on kyse, sitä useammin tukos liittyy johonkin altistukseen ja sitä useammin tarjoutuu tilaisuus estää tukos ennalta.