Psykiatristen avohoitopotilaiden kaamosmasennus ja -oireilu

Kaamosmasennuksesta (seasonal affective disorder eli SAD) kärsii 1-4 % väestöstä, mutta lievempää kaamosoireilua (subsyndromal SAD eli subSAD) esiintyy jopa 10-15 %:lla väestöä (1,2). Kaamosmasennuksen ja kaamosoireilun yleisyydestä on kuitenkin viime aikoina esitetty myös poikkeavia arvioita. Blazer ym. (3) tutkimuksen mukaan kaamosmasennuksen esiintyvyys on huomattavasti aikaisempia arvioita pienempi. Ero aikaisempiin tutkimuksiin johtuu pääasiassa käytetyistä tutkimusmenetelmistä.

Kaamosmasennukseen liittyy mielialan lasku, kun taas kaamosoireilu saattaa ilmetä väsymyksenä ja yleisenä vireystilan laskuna. Molempiin tiloihin saattaa liittyä myös runsaasti muita oireita kuten unentarpeen lisääntyminen, fyysisen aktiivisuuden väheneminen, ruokahalun kasvu ja etenkin hiilihydraatti- tai tärkkelyspitoisten ruokien syöminen. Kaamosmasennuksen kliiniseen kuvaan kuuluu myös vakavan masennustilan oireet kuten surullisuus, ahdistuneisuus, ärtyneisyys, mielihyvän ja mielenkiinnon kokemisen menettäminen sekä arvottomuuden, syyllisyyden ja toivottomuuden tunteet. Kaamosmasennus ja sitä lievempi kaamosoireilu toistuvat talvisin, mutta kesällä niiden oireet häviävät. Mikäli kyse ei ole vakavasta masennustilasta, on tavallista, että potilas ei ole hakenut oireisiinsa hoitoa. Tutkimusten mukaan ainakin kaamosmasennus voimistuu kuitenkin iän myötä ja ensimmäiset oireet alkavat keskimäärin 20-30-vuotiaana (1,2,3).

On siis selvää, että ainakin osalle toistuvasta masennuksesta kärsivistä potilaista on tarkennetun diagnostiikan avulla voitu määrittää masennusoireiden taustatekijäksi pimeät talvikuukaudet. Potilas on saattanut tällöin saada avun oireisiinsa kirkasvalohoidosta. Mutta löytyykö muista psykiatrisista potilasryhmistä vuodenaikojen mukaan oireilevia? Eräässä aineistossa on aiemmin havaittu, että SAD-ryhmän potilailla esiintyy runsaasti yleistynyttä ahdistuneisuutta ja alkoholiriippuvuutta (4). Kyseisessä tutkimuksessa kaamosmasennuspotilaista alle puolella oli diagnoosina vakava masennustila.

Eräässä toisessa tutkimuksessa on havaittu, että kaamosmasennuksesta kärsivät potilaat käyttävät enemmän avoterveydenhuollon palveluita kuin potilaat, joilla kaamosmasennusta ei ollut havaittu. Näiden kaamosmasennuspotilaiden vastaanottokäynnit eivät painottuneet kuitenkaan talvikuukausille, vaan he kävivät vertailuryhmää useammin lääkärissä kaikkina vuodenaikoina (5).

OMA TUTKIMUS

Päätimme selvittää SAD:n ja subSAD:n esiintyvyyttä psykiatrisilla avohoitopotilailla, jotka olivat hakeutuneet hoitoon elimellisen syyn, ei siis kaamosmasennuksen, takia.

Tutkimus suoritettiin HYKS:n psykiatrian klinikan konsultaatiopoliklinikalla 15.10.1997-30.3.1998. Tutkimukseen osallistuvat vastasivat kliinisen haastattelun lisäksi kyselylomakkeen kysymyksiin. Konsultaatiopoliklinikan apulaislääkärit pyysivät potilaitaan täyttämään kyselylomakkeen, ja tässä tilanteessa korostettiin vastaamisen vapaaehtoisuutta. Muutama potilas kieltäytyi. Tutkimukseen otettiin valikoimatta 71 ajanvarauspotilasta (ei siis päivystyskonsultaatiopotilaita). Poissulkukriteereitä ei käytetty.

Kyselylomake koostui kolmesivuisesta SPAQ (Seasonal Pattern Assesment Questionnaire) lomakkeesta. Tämä kyselylomake tutkii vuodenajoittain ilmeneviä muutoksia mielialassa, ruokahalussa, painossa, unentarpeessa, toimintatarmossa ja sosiaalisessa aktiivisuudessa. Keskeinen osio lomaketta on Global Seasonality Score (GSS) eli taulukko, jossa määritetään vuodenaikaoireilun summapistemäärä (0-24). SPAQ:n kriteereiden mukaisesti vastaajalla voidaan katsoa olevan SAD-oireyhtymä, mikäli summapisteet >= 10 ja vastaaja on kokenut em. muutokset vähintään kohtalaiseksi ongelmaksi asteikolla lievä (= 0), kohtalainen (= 1), huomattava (= 2), vakava (= 3) tai lamaannuttava (= 4). SubSAD puolestaan on kyseessä, mikäli summapisteet >= 10 ja ongelma on samanaikaisesti koettu lieväksi tai mikäli summapisteet ovat 8 tai 9 ja ongelma on koettu vähintään lieväksi.

SPAQ kartoittaa myös vastaajan asumisvuosia nykyisellä ilmastovyöhykkeellä, vointia eri kuukausina ja mielialan tai toimintatarmon vaihtelua eri säätilojen mukaan (6).

SPAQ-lomaketta on käytetty lukuisissa kaamosmasennustutkimuksissa. Pääasiallisin kritiikki sitä kohtaan kohdistuu menetelmän ennustettavuuteen, toistettavuuteen, kaamosmasennuksen ja vuodenaikaoireilun erotuskykyyn toisistaan sekä suureen kaamosmasennuslöydösten määrään (4,7). Kaamosmasennuksen yleisyys saattaa johtua myös monien tutkimusten retrospektiivisesta luonteesta (8). Kritiikistä huolimatta SPAQ-kyselylomake on käytännössä osoittautunut nopeaksi menetelmäksi kerätä tietoa potilaiden kaamosmasennusoireista.

Tutkimuksen päättymisen jälkeen SPAQ-lomakkeista kerättiin seuraavat muuttujat: potilaan sukupuoli, ikä, summapistemäärä (GSS), oireyhtymäkriteereiden (SAD, subSAD) täyttyminen, muutto nykyiselle ilmastovyöhykkeelle ja potilaan kokemat säätilan aiheuttamat muutokset mielialassa tai toimintatarmossa. Kolmea viimeksi mainittua käsiteltiin luokiteltuina muuttujina eli oireyhtymäkriteerit täyttyvät (= 1) tai eivät täyty (= 0), vastaaja on muuttanut toiselta ilmastovyöhykkeeltä (= 1) tai ei muuttoa (= 0) ja säätilalla on vaikutusta vastaajan mielialaan tai toimintatarmoon (= 1) tai säätilalla ei ole merkitystä (= 0). Näihin tietoihin yhdistettiin tieto kliinisen haastattelun perusteella asetetusta diagnoosista.

Aineistoa tarkasteltiin em. muuttujilla seuraavissa luokissa: SAD, subSAD, ja SPAQ-lomakkeen summapistemäärä (GSS >= 10, GSS < 10). Ryhmien välisiä eroja testattiin Fisherin ja khiin neliö -testeillä. Tilastollisesti merkitsevänä pidettiin p:n arvoa < 0,05.

TULOKSET

Tutkimukseen osallistui 71 HYKS:n psykiatrian konsultaatiopoliklinikan potilasta. Miehiä osallistujista oli 26 ja naisia 45. Vastaajien ikä vaihteli 23 vuodesta 86 vuoteen, painottuen keski-ikäisiin (36-55-vuotiaat). ICD-10:n diagnoosiryhmistä yleisimmät tässä potilasaineistossa olivat mielialahäiriöt (F30-F39) ja neuroottiset, stressiin liittyvät ja somatoformiset häiriöt (F40-F48) (taulukko 1).

SAD-oireyhtymän kriteerit täyttyivät 24:lla tutkimukseen osallistuneista ja subSAD-kriteerit 10:llä. Noin puolet vastaajista ei kokenut vuodenaikoja ongelmaksi vointinsa kannalta. Sukupuolten välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa SAD:n, subSAD:n ja SPAQ-lomakkeen summapisteiden luokissa. SAD:n ja subSAD:n osalta eroa ei löytynyt myöskään eri ikäryhmien välillä. Summapisteissä (GSS) sen sijaan suuremmat pistemäärät (>= 10) painottuivat ikäluokkiin 26-35-vuotiaat ja 56-65-vuotiaat. Yli 65-vuotiaat eivät tämän tutkimuksen mukaan kärsineet merkittävissä määrin vuodenaikaoireilusta. Eri ikäryhmien välillä havaittiin tilastollisesti merkitsevä ero (khiin neliö = 11.8, df = 5, p = 0,004).

Diagnoosiryhmien analysoinnissa keskityttiin lähinnä kahteen suurimpaan ryhmään eli mielialahäiriöt (F30-F39) ja neuroottiset, stressiin liittyvät tai somatoformiset häiriöt (F40-F48), koska muissa ryhmissä havaintojen lukumäärä oli pieni. Mielialahäiriöryhmään luokiteltiin kuuluvaksi 36 potilasta, joista 15:lla oli SPAQ-kriteerien mukainen SAD ja 6:lla subSAD.

Neuroottinen, stressiin liittyvä tai somatoforminen diagnoosi oli asetettu tämän tutkimuksen 24:lle potilaalle: heistä suurin osa eli 14 potilasta oli luokiteltu sopeutumishäiriöihin. Tämän ryhmän potilaista 6:lla oli SAD ja 3:lla subSAD. Tilastollisesti nämä kaksi suurinta diagnoosiryhmää eivät eronneet SAD:n, subSAD:n tai summapisteiden osalta toisistaan. Eroa ei myöskään havaittu, kun molempia ryhmiä testattiin yksinään suhteessa kaikkiin muihin diagnoosiryhmiin.

Muutolla ilmastovyöhykkeeltä toiselle ei tämän tutkimuksen mukaan näyttänyt olevan merkitystä potilaan kokemille vuodenaikaoireille, eli nämä kaksi ryhmää (muutto - ei muuttoa) eivät eronneet SAD:n, subSAD:n tai summapisteiden osalta toisistaan tilastollisesti merkitsevästi.

Potilaat, jotka kokivat säätilalla olevan vaikutusta mielialaan tai toimintatarmoon sen sijaan erosivat tilastollisesti merkitsevästi (p = 0,03) SAD:n suhteen potilaista, joille säätilalla ei ollut vaikutusta. Samansuuntainen ero havaittiin myös potilaiden summapisteissä (p = 0,007), mutta ei subSAD:n kohdalla (p = 0,4).

Kaiken kaikkiaan 53 vastaajaa katsoi säätilalla olevan vaikutusta. Heistä 22:lla oli SAD ja 9:llä subSAD. Suuret summapisteet (GSS >= 10) sai 36 säätilan mukaisesti oireilevaa vastaajaa. Miehiä näistä 53:sta oli 20 ja naisia 33. Mielialaryhmän potilaista suurin osa ilmoitti säätilojen vaikuttavan vointiinsa (28/36 eli 78 %), mutta samansuuntainen löydös oli myös neuroottisten, stressiin liittyvien tai somatoformisten, häiriöiden potilasryhmässä (17/22 eli 77 %).

JOHTOPÄÄTÖKSET JA POHDINTA

Tuloksia tarkastellessa huomio kiinnittyy siihen, että eri diagnoosiryhmien välillä on tutkimuksessamme vain vähän eroja. Tämän perusteella voisi olettaa, että kaamosmasennusta ja sitä lievempää oireilua olisi syytä etsiä myös muista kuin ensisijaisesti mielialahäiriöistä kärsivistä potilasryhmistä. Tämän tutkimuksen mukaan SAD- ja subSAD-potilaiden määrä on huomattava neuroottisissa, stressiin liittyvissä ja somatoformisissa häiriöissä, joskin yksittäisiä SAD-tapauksia löytyi myös päihdediagnoosiryhmästä (F10-F19) ja persoonallisuushäiriöryhmästä (F60-F69) sekä tässä tutkimuksessa yhdeltä lapsivuodeajan masennusta sairastaneelta potilaalta (F53.0).

Eri tutkimusten mukaan kaamosmasennus on naisilla 4-6 kertaa yleisempää kuin miehillä (1). Tässä tutkimuksessa ei sukupuolten välillä havaittu tilastollisesti merkitsevää eroa; tosin tilastollisesti luotettavien johtopäätösten teko ei näin pienellä aineistolla (n = 71) ole mutkatonta.

Kaamosoireilua (summapisteet >= 10) itsellään havainneet potilaat painottuivat tiettyihin ikäryhmiin, eli nuoriin aikuisiin (23-35-vuotiaat) ja varttuneisiin keski-ikäisiin (56-65-vuotiaat). Tätä ilmiötä saattaisi ainakin osin selittää edellisessä ryhmässä masennuksen oireiden puhkeaminen yleisesti varhaisessa aikuisiässä ja toisaalta jälkimmäisessä ryhmässä vaihdevuosioireiden ilmaantuminen ja lähestyvä eläkeikä. Tämän tutkimuksen mukaan kaamosmasennus ja kaamosoireilu on vanhuksilla (yli 65-vuotiaat) harvinaista. Saman suuntaiseen tulokseen päätyivät myös Eagles ym. (9) laajassa vanhusten hyvinvointia ja sen vaihtelua käsittelevässä tutkimuksessa. Sen sijaan Blazer ym. (3) havaitsivat kaamosmasennuksen olevan yleisempää vanhemmissa ikäryhmissä.

Tutkimuksemme perusteella kaamosmasennusta ja kaamosoireilua saattaa esiintyä myös muilla kuin mielialahäiriöistä kärsivillä psykiatrisilla potilailla. Tällä havainnoilla saattaa olla merkitystä kliinistä työtä tekeville lääkäreille mietittäessä hoitovaihtoehtoja potilaalle, jonka psyykkiset oireet vaikeutuvat talvikuukausien aikana.