Puutteet sydäninfarktin kirjaamis-käytännöissä heikentävät rekisteritietojen luotettavuutta
Infarktipotilaiden hoitoajat, ennuste ja tietojen kirjaaminen

Sairaanhoidon palvelujen tuottajat ja niiden ostajat erotellaan nykyään entistä selvemmin toisistaan. Kunnat ostavat palvelut asukkailleen, joten sairaalat joutuvat määrittelemään tuotteensa ja palvelunsa entistä tarkemmin. Näin ollen laskutuksessa on siirrytty aiheuttamisperiaatteen käyttöön, jolloin hoitojen hintojen on oltava lähellä niiden todellisia tuotantokustannuksia. Toiminnan suunnittelussa, analysoinnissa ja laskutuksessa käytetään DRG (Diagnosis Related Groups) -potilasryhmittelyä. NordDRG on Pohjoismaiden ylläpitämä erikoissairaanhoidon potilasluokittelujärjestelmä, jonka yhteistyöstä ja ylläpidosta vastaa Pohjoismainen luokittelukeskus. DRG-pohjaista laskutusta käytetään myös kustannusten ja toiminnan vertaisarvioinnissa (1).

Vuoden 1997 alusta Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri ja siten myös Meilahden sairaala siirtyivät NordDRG-hinnoitteluun, joka perustuu diagnoosiryhmittäisiin hoitopaketteihin. Nämä DRG-potilasluokituksen ryhmät vastaavat mahdollisimman pitkälle yhdenmukaista sairaustilan vaativuutta ottaen huomioon perusdiagnoosiin liittyvät komplisoivat tekijät ja hoitokäytännöt (2). Tavoitteena on muodostaa lääketieteellisesti mielekkäitä ja kustannuksiltaan homogeenisia ryhmiä hinnoittelun perustaksi ja vertaisarviointia varten (3).

DRG-järjestelmän onnistuminen perustuu hoitoilmoitusdiagnoosien kirjauskäytäntöihin. Nykyinen ICD-10-diagnoosiluokitus ja toimenpideluokitus tulivat Suomessa käyttöön vuonna 1996. Diagnoosien kirjauksesta annetut ohjeet ovat olleet huonosti lääkärien tiedossa, mutta toisaalta itse ohjeistuskin on ollut vähäistä verrattuna muihin maihin (4). Diagnooseihin, toimenpiteisiin ja potilaiden hoitoon liittyviin muihin tietoihin liittyvät kirjauskäytännöt voivat vaihdella sekä lääkäri- että sairaalakohtaisesti, ja tietoja kirjataan epäyhtenäisesti, puutteellisesti tai jopa virheellisesti (2,4). Sydäninfarktin komplisoivia, DRG-luokitukseen vaikuttavia, sivudiagnooseja on lueteltu taulukossa 1. Diabetes, verenpainetauti tai keuhkokuume eivät kuulu DRG-luokituksessa komplisoiviin tekijöihin. Komplisoivien tekijöiden lisäksi esimerkiksi menehtyminen kolmen vuorokauden sisällä siirtää potilaan toiseen DRG-ryhmään.

Erikoissairaanhoidon diagnoosien kirjaamiskäytäntö Suomessa vaihtelee selvästi eri sairaanhoitopiirien välillä, käytettiin mittarina sitten diagnoosien lukumääriä ja järjestystä, oirekoodien, tarkemmin määrittelemättömien alaryhmien tai DRG-"kaatoluokkien" yleisyyttä. Kirjaamiskäytännön erot ovat niin suuria, että vertaisarviointi ei toimi eikä toimintaa voi kunnolla seurata, koska erikoissairaanhoidon toimintaa kuvaavat rekisteritiedot eivät ole riittävän luotettavia. Lisäksi tuotteiden hinnat voivat olla osin virheellisiä, kuntalaskutus voi vääristyä sekä terveydenhuollon valtionosuudet ja valtakunnan tason päätöksen teko, samoin kuin rekisteritietoihin pohjaava kansantautien tieteellinen tutkimus voivat kärsiä tilanteesta (4).

Sydäninfarktidiagnostiikkaan vaikuttaa myös se, että sekä Euroopan että Yhdysvaltojen kardiologiseurat määrittelivät sydäninfarktin diagnostiset kriteerit uudelleen vuonna 2000 (5). Tämän johdosta Suomeen syntyi uusi Käypä hoito -suositus samana vuonna (6). Suurimmat muutokset uusissa kriteereissä liittyivät merkkiainepäästöihin (7,8). Arviolta 30 %:ssa aikaisemmin epästabiiliksi angina pectorikseksi luokitelluista tapauksista diagnoosiksi tulee uuden määritelmän mukaan sydäninfarkti (9).

Tutkimusten mukaan troponiinimääritysten käyttö on hiljalleen lisääntynyt vuoden 2000-2001 63 %:n käyttöasteesta 93 %:iin. Eri merkkiaineiden valinnoissa ja samojen merkkiaineiden pitoisuuksien katkaisurajojen (cut-off levels) määrittämisessä on eroja eri sairaaloiden kesken. Pohjoismaissa matalimmat rajat olivat Ruotsissa ja Suomessa. Varsinkin troponiini I:n arvot ovat menetelmäkohtaisia (7).

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli tarkastella ST-nousuinfarktipotilaiden (STEMI) ja ei-ST-nousuinfarktipotilaiden (NSTEMI) diagnoosikäytäntöjen toteutumista ja kohdentumista HYKS:n Meilahden sairaalan hoitoilmoituksissa. Toisena päätavoitteena oli selvittää, onko DRG-luokitukseen vaikuttavat sivudiagnoosit kirjattu hoitoilmoitukseen ja epikriisiin sekä eritellä puuttuvat diagnoosit. Tutkimuksessa pyrittiin saamaan vastauksia siihen, millä tavoin STEMI- ja NSTEMI-potilaiden kliiniset löydökset ja infarktikriteerien toteutuminen ovat korreloineet diagnoosin asettamisen kanssa sekä millä tavoin uusia diagnostisia kriteereitä on noudatettu. Lisäksi selvitettiin STEMI- ja NSTEMI-potilaille tehtyjen toimenpiteiden lukumäärä sekä potilaiden kuolleisuus sairaalajakson aikana ja kuuden kuukauden sisällä sairaalaan saapumisen jälkeen.

Aineisto ja määritelmät

Tutkimusaineisto kerättiin retrospektiivisesti poimimalla HYKS:n ATK-järjestelmästä potilaiden tunnisteet hoitoilmoitusten mukaan ICD-10-diagnoosiluokista I21.xx (akuutti sydäninfarkti), I22.xx (uusiva sydäninfarkti) ja I23.xx (eräät sydäninfarktin tuoreet komplikaatiot) Meilahden sairaalan sisäänkirjautumispäivämäärän mukaan ajalta 1.6.-31.12. 2006. Tästä aineistosta poistettiin ne potilaat, joiden kuolleisuus ei ollut selvitettävissä tutkimuksen aloitushetkellä (noin 170 potilasta). Sydäninfarktiin sairastuneita potilaita kerättiin yhteensä 394. STEMI-potilaita heistä oli 47,7% eli 188 potilasta.

Potilaiden tietoja taulukoitiin käyttäen hyväksi sairauskertomustietoja, lähetteitä, angiografialomakkeita, EKG-nauhoja, laboratorioarvoja, röntgenlausuntoja, ensihoitolomakkeita ja mahdollisia kuolintodistuksia. Nämä tiedot saatiin tilaamalla Meilahden sairaalan arkistosta sekä Miranda- ja Weblab-potilastietojärjestelmistä HYKS:n verkossa.

C-reaktiivisesta proteiinista (CRP) taulukoitiin vain viiterajan (> 10 mg/l) ylittävät arvot. Positiivisten sydänlihasmerkkiaineiden (kriteerit: plasman troponiini-T > 0,03 µg/l ja kreatiinikinaasin MB-alayksikön massa (CK-MBm) > 0,7 µg/l) osalta kirjattiin huippuarvo 12-24 tunnin sisällä rintakivun alusta (10).

Muista kliinisistä tiedoista kirjattiin tulovaiheen oireet (rintakipu ja/tai hengenahdistus) sekä riskitekijöistä lääkehoitoinen diabetes, dyslipidemia (kriteerit: plasman paastokolesteroli > 5 mmol/l, plasman paastotilan LDL-kolesteroli > 3,0 mmol/l tai käytössä oleva hyperlipidemialääkitys), verenpainetauti (kriteerit: ilmoitettu sairaskertomuksessa, käytössä oleva verenpainelääkitys tai toistuvasti koholla oleva verenpaine ilman lääkitystä) sekä tupakointi (lopettaneen tupakoitsijan kriteerinä käytettiin yhtä kuukautta).

Diagnostisesta EKG:sta luokiteltiin Euroopan kardiologiseuran ja Käypä hoito -suosituksen infarktikriteerien mukaan infarktit joko ST-nousu- (STEMI) tai ei-ST-nousuinfarkteiksi (NSTEMI). STEMI:n paikallistaminen katsottiin ja jaettiin ICD-10-diagnoosiluokituksen mukaan. ST-muutosten lisäksi 230 viimeisen potilaan EKG:stä katsottiin myös johtumishäiriöt (5,6).

Diagnooseista kerättiin hoitoilmoitusdiagnoosit HYKS:n ATK-järjestelmästä sekä epikriiseihin merkityt diagnoosit. Diagnooseja verrattiin kahdessa ryhmässä. Ensimmäisessä ryhmässä katsottiin, millä tavoin epikriisi- ja hoitoilmoitusdiagnoosit vastasivat toisiaan sekä pää- että sivudiagnoosien suhteen. Toisessa ryhmässä vertailtiin tarkistettuja diagnooseja hoitoilmoitusdiagnooseihin. Päädiagnooseista eriteltiin myös, moniko infarktidiagnooseista oli merkitty virheellisesti STEMI:ksi tai NSTEMI:ksi, määrittämättömiksi infarkteiksi tai muuksi kuin infarktidiagnoosiksi sekä millä tavoin STEMI:n paikallistamisen diagnostiikka oli toteutunut EKG:n ja angiografian mukaan. Hoitoilmoitusdiagnooseista puuttuvat sivudiagnoosit taulukoitiin niiltä osin, kuin ne epikriisin ja tehtyjen tutkimusten tai toimenpiteiden mukaan olisi täytynyt merkitä. Mikäli esiintyi EKG:n tulkintaa vaikeuttavia tekijöitä, kuten vasen haarakatkos, vanha infarkti, vasemman kammion hypertrofia tai delta-aalto, saatettiin käyttää diagnoosia määrittämätön infarkti (ICD-10 I21.9), jota ei luokiteltu kumpaakaan infarktiryhmään.

Infarktiluokittelussa vaadittiin positiivisten sydänmerkkiaineiden lisäksi vähintään yhtä seuraavista: iskemian oirekuva, patologisten Q-aaltojen kehittyminen EKG:hen, iskemian merkit EKG:ssä (ST-nousu tai -lasku) tai sepelvaltimoiden revaskularisaatiotoimenpide (5,6).

Sydämen vajaatoiminta tulkittiin thorax-kuvasta radiologin lausuman kongestion perusteella. Sairauskertomukseen kirjattu kliininen vajaatoiminta kirjattiin tapauksissa, joissa thorax-kuvaa ei ollut otettu. Myös hoitojakson kesto taulukoitiin. Komplikaatioista kirjattiin verenvuoto (vakava/henkeäuhkaava = kallonsisäinen tai hemodynaamisia ongelmia aiheuttanut tai toimenpiteeseen johtanut; kohtalainen = verensiirtotarve, muttei hemodynaamisia ongelmia; muu merkittävä = akuutti hemoglobiinin lasku >= 15 mg/l, missä muut kriteerit eivät täyty), suonensisäistä antibioottia vaatinut infektio ja pneumonia. Sairaalasta poistumisvaiheen epikriisistä poimittiin joko kotiutus- tai sairaalasiirtovaiheen lääkitys.

Kuolleisuus tarkistettiin Väestörekisterikeskuksesta sekä 30 päivän että puolen vuoden kuluttua sairaalaan sisäänkirjautumispäivämäärästä. Tämän lisäksi tarkennettiin, oliko potilas kuollut saman sairaalahoitojakson aikana kolmen vuorokauden sisällä vai muulloin saman hoitojakson aikana sairaalassa, koska infarktipotilaan menehtyminen kolmen vuorokauden sisällä siirtää potilaan toiseen DRG-ryhmään.

Tilastolliset menetelmät

Analysointi toteutettiin käyttämällä SPSS-tilastointiohjelmistoa. Frekvenssimuuttujista tilastoitiin lukumäärä (n) ja prosenttiosuus sekä testattiin tilastollisesti käyttämällä khi2-nelikenttätestiä, tai mikäli se ei ollut mahdollista, Fisherin tarkkaa testiä. Jatkuvista (deskriptiivisistä) muuttujista tilastoitiin keskiarvo ja keskihajonta (SD). STEMI:n ja NSTEMI:n keskinäistä eroa jatkuvien muuttujien suhteen kuvattiin käyttäen riippumattomien ryhmien t-testiä.

Tulokset

Kliiniset tiedot

Vertailtaessa STEMI- ja NSTEMI-potilaita keskenään (taulukot 2 ja 3), olivat STEMI-potilaat keski-iältään nuorempia (64,9 vs. 69,8 vuotta, p < 0,001). Sydäninfarktin merkkiaineiden keskiarvot olivat STEMI-potilailla selvästi NSTEMI-potilaita suurempia, mutta NSTEMI-potilaistakin merkittävällä osalla oli isot merkkiainepäästöt (kuvio 1).

Infarktipotilaiden oireista rintakipu oli selkeästi yleisin (taulukko 3). Hengenahdistusta oli 21,1 %:lla, ja se oli alkuvaiheen oireena selvästi yleisempää naisilla kuin miehillä.

Diagnoosien kohdentuminen

Taulukossa 4 vertaillaan epikriisi- ja hoitoilmoitusdiagnooseja sekä tarkistettuja diagnooseja keskenään. Päädiagnoosi epikriiseissä ja hoitoilmoituksissa oli sama valtaosassa tapauksista. 23,4 %:ssa tapauksista hoitoilmoituksessa oli vähemmän sivudiagnooseja kuin epikriisissä.

Verratessa hoitoilmoitusdiagnooseja tarkistettuihin päädiagnooseihin, oli sydäninfarktien osuvuus 83,8 %, eli 16,2 % diagnooseista oli merkitty virheellisesti. Määrittämättömiksi infarkteiksi (I21.9) oli asetettu erheellisesti 5,6 % päädiagnooseista. STEMI ja NSTEMI sekoitettiin keskenään 3,6-3,8 %:ssa tapauksista. STEMI:ssä paikallistamisen (infarktin sijainnin sydänlihaksessa; anteriorinen, inferiorinen tai muu alue) suhteen osuvuus oli hyvä.

Vähintään yksi sivudiagnoosi puuttui 81,7 %:ssa hoitoilmoituksista ja 60,3 %:ssa epikriiseistä. Diabetes sivudiagnoosina puuttui hoitoilmoituksista 70,0 %:ssa diabetespotilaiden tapauksista. DRG-luokituksen kannalta tärkeitä puuttuvia komplisoivia sivudiagnooseja olivat sydämen vajaatoiminta, eteisvärinä tai eteislepatus, kammiovärinä ja kammiotakykardia sekä sydänpysähdys ja tuloksellinen elvytys, jotka puuttuivat valtaosassa tapauksista (kuvio 2).

Sairaalahoitojakson ominaispiirteet

Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus oli selkeästi yleisin toimenpide, joka tehtiin 89,9 %:lle kaikista STEMI-potilaista ja 88,8 %:lle NSTEMI-potilaista (taulukko 5), joskin osa NSTEMI-potilaista tuli Meilahteen vain angiografiaa varten. Pallolaajennus suoritettiin suurimmalle osalle infarktipotilaista. STEMI-potilaista 30,3 %:lle annettiin liuotushoito.

STEMI-potilaiden komplikaatioista merkittävin oli sydämen vajaatoiminta, jota sairasti 30,3 % potilaista. NSTEMI-potilaista sydämen vajaatoiminta todettiin radiologisesti 22,3 %:lla.

Sydäninfarktipotilaiden lääkitys poistumisvaiheessa

Suurin osa potilaista poistui sairaalasta lääkityksenään asetyylisalisyylihappo (90,9 %), klopidogreeli tai muu ADP:n estäjä (78,0 %), beetasalpaaja (91,2 %) ja statiini (91,7 %). ACE:n tai ATII:n estäjää määrättiin 73,1 %:lle ja diureettia 30,8 %:lle potilaista.

Pohdinta

Hoitoilmoitusten toteutuminen

Potilaan poistuessa sairaalan osastolta hoitoilmoituksen kirjaa sihteeri, joka poimii diagnoosin lääkärin täyttämästä lomakkeesta. Lomake saattaa olla esimerkiksi sydänpotilaan Stakes-lomake. Epikriisin diagnoosit kirjaa lääkäri tietokoneelle myöhemmin. Tämän vuoksi lääkärit ehtivät paneutua epikriiseihin paremmin kuin hoitoilmoitukseen. Näin ollen hoitoilmoituksen ja epikriisin päädiagnoosit eivät aina kohtaa, ja hoitoilmoituksista puuttuu huomattavasti useammin sivudiagnooseja kuin epikriisistä.

Hoitoilmoitusdiagnoosi oli oikea vain 83,8 %:ssa tapauksista. STEMI:n paikallistamisen osuvuus oli melko hyvä, vaikka se ei aina ole itsestään selvää. STEMI ja NSTEMI oli sekoitettu keskenään pienessä osassa tapauksista. Kyseessä saattoi olla alun perin virheellinen EKG-tulkinta, ja retrospektiivisessä tarkastelussa kriteerit täyttäviä ST-nousuja oli kuitenkin havaittavissa. Lisäksi tuli ilmi tapauksia, joissa ST-nousuja ei saatu nauhalle, mutta EKG:ssä oli havaittavissa tuoreita Q-aaltoja. Myös liuotushoidolla saatiin joskus ST-nousut häviämään, jolloin diagnoosiksi on virheellisesti merkitty NSTEMI, vaikka alun perin hoito on annettu STEMI-potilaan indikaatioilla.

Määrittämättömien infarktien (I21.9) diagnoosien käyttö oli turhankin yleistä (5,6 % kaikista diagnooseista), mikä kielii siitä, että koodien etsintä on koettu hankalaksi. Sen jälkeen, kun sydäninfarktin diagnostiikasta annettiin Käypä hoito -suositus vuonna 2000, edellytykset yhtenäiselle kirjaamiselle olisi pitänyt olla olemassa (4,6). Vasen haarakatkos hankaloittaa ST-muutosten diagnosointia, jolloin koodi I21.9 on oikeutettu. Monin paikoin saattaa olla käytäntönä merkitä vain päädiagnoosi, joksi tällöin yleensä valitaan potilaan perussairaus (4). Vain muutamassa tapauksessa virheellisenä diagnoosina esiintyi sepelvaltimotauti (I25.1), joskin luotettavan tilaston saamiseksi olisi täytynyt käydä läpi kaikki tämän diagnoosiluokan potilaat. Joissakin tapauksissa, esimerkiksi kammiovärinässä tai sydänpysähdyksessä, on vaikea määrittää, onko infarkti aiheuttanut nämä vai onko se ollut niiden komplikaatio. Päädiagnoosihan tulisi asettaa aiheuttavan syyn mukaan.

Sivudiagnoosien kirjaaminen hoitoilmoitukseen oli erittäin puutteellista - jopa 81,7 %:ssa tapauksista puuttui yksi tai useampi sivudiagnoosi. DRG-luokituksen kannalta eniten puuttuvia komplisoivia sivudiagnooseja olivat sydämen vajaatoiminta, eteisvärinä tai -lepatus sekä johtumishäiriöt. Sydämen johtumishäiriöt ovat myös yleisiä, ja ne kaikki lasketaan komplisoiviksi tekijöiksi - myös ensimmäisen asteen eteis-kammiokatkos. Niitä ei käytännössä ollut lainkaan merkitty hoitoilmoitukseen, mikä johtunee siitä, ettei niitä pidetä merkityksellisinä.

Kirjaamiskäytäntöjen puutteellisuuteen on useita eri tekijöitä. Lääkärintyö on kiireistä potilastyötä, jossa kirjaamiselle ei ole juurikaan aikaa. Varsinkaan hoitoilmoitusta ei välttämättä pidetä tärkeänä eikä siihen ole aikaa panostaa samalla tavalla kuin epikriisiin, koska useimmiten hoitoilmoitus annetaan kiireessä potilaan poistuessa osastolta. Toisaalta usein myös epikriiseistä puuttui sivudiagnooseja, mikä saattaa johtua siitä, että potilasta hoitaa useampi eri lääkäri ja potilasta myöskin siirretään osastolta toiselle. Joskus epikriisin kirjoittava lääkäri pohjaa diagnoosinsa potilasta aiemmin hoitaneiden kollegojen tietoihin ja sairauskertomuksiin näkemättä potilasta ollenkaan. Tällöin ensimmäisessä väliarviossa asetettu diagnoosi kulkeutuu epikriisiin asti ilman, että sen oikeellisuutta pohditaan tarkemmin.

DRG-luokitukseen pohjautuva laskutus ja sen kriteerit lienevät useimmille lääkäreille harmaata aluetta, ja joidenkin mielestä se saattaa olla turhaa byrokratiaa, joka hidastaa kliinisen työn tekemistä. Tietoisuus komplisoivista tekijöistä on varmasti puutteellista, jolloin laskutuksen kannalta tärkeitä sivudiagnooseja jää kirjaamatta. Myöskään DRG-luokituksen komplisoituneen sydäninfarktin muodostavat sivudiagnoosit eivät ole täysin optimaaliset. ICD-10-diagnoosikoodiston kirjaamisohjeiden mukaan sivudiagnooseiksi tulisi merkitä muut hoitoa vaatineet sairaudet (4). Lievä ensimmäisen asteen eteis-kammiokatkos ei usein vaadi minkäänlaista hoitoa, mutta silti se sisältyy komplisoituneisiin diagnooseihin. Tämä muodostaa pienen ristiriidan kirjaamiskäytäntöihin, mikä selkeästi näkyy johtumishäiriön kirjauksen täydellisenä puuttumisena. Toisaalta komplisoituneen ryhmän tulisi muodostua tyypillisesti esimerkiksi resurssien suurempaa kulutusta aiheuttavan perussairauden kirjaamisena sivudiagnoosiksi (4). Diabetes on tunnettu sepelvaltimotaudin riskitekijä, ja hyperglykemia on usein eri tautitiloja komplisoiva yksittäinen tekijä. Diabetespotilaiden hyperglykemian ja muiden komplikaatioiden esto vaatii varmasti suurempia resursseja, ja sen vuoksi sen tulisi kuulua sydäninfarktin komplisoiviin sivudiagnooseihin. Diabeteksen lisäksi pneumonia ei kuulu komplisoiviin tekijöihin, vaikka vakavat infektiot pidentävät selkeästi hoitojaksoa ja kuluttavat enemmän resursseja, vaatien mahdollisesti jopa tehohoitoa.

On ehdotettu, että perehdytystä ja opastusta diagnoosien kirjaukseen pitäisi antaa enemmän jo lääkärien peruskoulutusvaiheessa sekä määrävälein lääkäriuran eri vaiheissa. Myös tietojärjestelmiä tulisi uudistaa sillä tavalla, että ne antaisivat välittömän tiedon koodien perusteella syntyneestä DRG-ryhmästä ja sen perusteella laskutettavasta hinnasta. Toisaalta Ruotsissa on tehostettu eräiden osastosihteerien koodaamiskoulutusta niin, että sihteerit tarkistavat lääkärien tekemät valinnat ja tarvittaessa ehdottavat niihin muutoksia. Ruotsissa kokemukset ovatkin olleet myönteisiä (4).

Kirjaamiskäytäntöä voi kohdentaa myös hyvin käytännöllisillä muutoksilla. Epikriisi- ja hoitoilmoitusdiagnoosien kirjausta voisi yhtenäistää niin, että epikriisiin kirjatut diagnoosit siirtyisivät suoraan hoitoilmoitukseen. Lääkäreitä tulisi ohjeistaa kirjaamaan väliarvioihin pelkän päädiagnoosin sijasta myös kaikki tarpeelliset sivudiagnoosit. DRG-ryhmitystä tulisi saada järkevämmäksi ja käytännöllisemmäksi erityisesti komplisoivien tekijöiden suhteen, ja lääkäreitä tulisi valistaa niiden käytöstä. Myös DRG-nimikkeistöä tulisi selkeyttää.

Tässä tutkimuksessa ilmenee, että DRG-pohjainen vertaisarviointi ei voi toimia ellei kirjaamiskäytäntöjä ja nimikkeistöä tarkisteta ja kehitetä. Sydäninfarktin hoitojakso pilkkoutuu usein, ja varsinkin erityistason sairaalassa hoitojakso muodostuu toimenpiteistä johtuen kalliimmaksi.

STEMI- ja NSTEMI-infarktityyppien vertailu

Käypä hoito -suosituksissa STEMI:n hoito on päivystyksellistä, ja Meilahden sairaalassa potilaille suoritetaan angiografia ja mahdollisia tukkeutuneen tai ahtautuneen kohdesuonen avaustoimenpiteitä. Sen sijaan NSTEMI:n hoidossa käypä hoito -suosituksen mukaan tilanne hallitaan lääkkein ja toimenpiteitä suoritetaan kiireellisenä kahden vuorokauden kuluessa. Tämä tutkimus osoittaa, että NSTEMI-infarktipotilailla seuraamukset, mm. kuolleisuus, ovat infarktin jälkeen yhtä suuria kuin STEMI-infarktipotilailla. NSTEMI-potilaat ovat jonkin verran vanhempia ja tupakoivat vähemmän, mutta heillä on kuitenkin useammin hyperlipidemia taustatekijänä. Verrattuna aikaisempiin tutkimuksiin, erityisesti NSTEMI-potilaiden osalta, angiografioiden määrä on lisääntynyt huomattavasti ja kuolleisuus puolen vuoden kuluessa on vähentynyt (11,12).

NSTEMI-infarktipotilaiden hoitoaika on jopa pidempi kuin STEMI-infarktipotilaiden, johtuen hoitosuosituksesta ja viiveistä. NSTEMI-infarktipotilaiden infarktit ovat kuitenkin merkittäviä, koska keskimääräinen TnT-päästö on 1,1 µg/l. Keskimääräinen hoitoaika on 2,3 päivää pidempi, mikä kustannuksina on keskimäärin 870 euroa, kun hoitopäivän hinta on 380 euroa. Hoitotoimenpiteet ja komplikaatiot olivat samankaltaiset.

Hoitoilmoitusdiagnoosien kohdentamisen ohjeistuksen lisäksi tulisi tarkastella NSTEMI-infarktipotilaiden hoitoa ja aikaistaa heitä koskevia toimenpidehoitoja, joita STEMI- ja NSTEMI-potilaille tehtiin lähes kaikille.

Kiitokset: Ilkka Tierala, LL.

Tästä asiasta tiedettiin

DRG-hinnoittelujärjestelmän onnistuminen perustuu pitkälti diagnoosien kirjauskäytäntöihin.

Diagnoosien kirjauksesta annetut ohjeet ovat olleet huonosti lääkärien tiedossa, mutta toisaalta itse ohjeistuskin on ollut vähäistä verrattuna muihin maihin.

Kirjauskäytännöt diagnoosien, toimenpiteiden ja muiden potilaiden hoitoon liittyvien tietojen suhteen voivat vaihdella sekä lääkäri- että sairaalakohtaisesti niin, että niitä kirjataan epäyhtenäisesti, puutteellisesti tai jopa virheellisesti.

Tämä tutkimus opetti

Epikriisien diagnoosit kohdentuivat paremmin kuin hoitoilmoituksen diagnoosit, koska epikriisi tehdään myöhemmin ja siihen käytetään enemmän aikaa.

DRG-laskutuksen kannalta tärkeitä merkintöjä sydäninfarktin komplisoivista sivudiagnooseista puuttui yli puolessa hoitoilmoituksista.

Kirjauskäytäntöjen puutteellisuus johtuu vähäisestä ohjeistuksesta ja perehdytyksestä, huonosta ATK-järjestelmästä, komplisoivien diagnoosien ristiriitaisista kriteereistä sekä työkiireestä.

NSTEMI-potilaiden hoitoajat ovat pidempiä ja he ovat iäkkäämpiä, mutta heidän ennusteensa on samankaltainen kuin STEMI-potilaiden.