Riskitekijöiden vertailu olkavarren ja kyynärvarren pienienergiaisissa murtumissa

Kaatumisen aiheuttama murtuma voi olla viite luun heikentyneestä lujuudesta tai potilaan lisääntyneestä kaatumisalttiudesta tai molemmista (1,2). Pelkkä pienentynyt luuntiheys ei kuitenkaan ole kovin vahva murtumien riskitekijä, mutta murtumariski kasvaa merkittävästi, kun siihen yhdistyy muista syistä suurentunut kaatumisriski (3,4). Kaatumisen riskitekijät voidaan jakaa ympäristöstä tai yksilöstä johtuviin. Yksilöstä johtuvia keskeisiä kaatumisten ja myös murtumien riskitekijöitä ovat alaraajojen heikentyneet lihasvoimat (5,6), huonontunut tasapaino (7), heikentynyt näkökyky (8) ja masentuneisuus (9).

Kyynärvarren murtumat kuuluvat yli 50-vuotiaiden yleisimpiin murtumiin. Niiden vuotuisen ilmaantuvuuden on todettu olevan yli 15-vuotiailla helsinkiläisillä keskimäärin 36,5/10 000. Insidenssi oli suurin 60-70-vuotiailla naisilla, 119,6/10 000 (10). Oslossa tehdyssä tutkimuksessa distaalisten kyynärvarren murtumien vuosittainen ilmaantuvuus oli yli 50-vuotiailla naisilla 109,8/10 000 ja saman ikäryhmän miehillä 25,4/10 000 (11). Unkarilaisessa tutkimuksessa kyynärvarren murtumien vuosittainen ilmaantuvuus 50- 100-vuotiailla oli 157/10 000 ja olkavarren proksimaaliosan sekä reisiluun kaulan murtumien ilmaantuvuus 34/10 000 (12). Oslossa tehdyn tutkimuksen perusteella kyynärvarren distaalisten murtumien ilmaantuvuus ei muuttunut 50 vuotta täyttäneillä vuosina 1979-99 (11). Olkavarren osteoporoottisten proksimaalisten murtumien ilmaantuvuus sen sijaan suureni suomalaisväestössä 32:sta 110:een murtumaan vuodessa 100 000:ta asukasta kohti vuosina 1970-98 (13).

Usein yläraajamurtuma edeltää vaikeampaa ja hoitokustannuksiltaan huomattavasti kalliimpaa lonkkamurtumaa (14). Varsinkin yli 60-vuotiailla yläraajamurtumapotilailla on lisääntynyt riski saada myöhemmin reisiluun kaulan murtuma. Kymmenen vuoden seurannassa rannemurtumapotilaiden riski saada lonkkamurtuma on noin 1,9-kertainen ja olkavarsimurtumapotilaiden noin 2,5-kertainen (15).

Olkavarren ja kyynärvarren murtumat syntyvät yleensä erilaisella mekanismilla. Potilaat, joilla on olkavarren murtuma, ovat yleensä kaatuneet sivulle ja etuviistoon, kun taas kyynärvarren murtumassa kaatumissuunta vaihtelee (16). Vertailuja näiden potilaiden murtumien muiden riskitekijöiden osalta on julkaistu vähän. Pienentynyt luuntiheys on prospektiivisen tutkimuksen perusteella yhteydessä kyynärvarren ja olkavarrenluun murtumiin. Heikko näkö, kaatumiset edellisen vuoden aikana ja runsas kävelyliikunta ovat yhteydessä kyynärvarren murtumiin. Heikentynyt terveys, insuliinidiabetes, vähäinen liikunta ja neuromuskulaarinen heikkous, joka tulee esille mm. tandem-seisonnan (tutkittava seisoo jalkaterät peräkkäin) heikkoutena, ovat yhteydessä olkavarrenluun murtumiin 65 vuotta täyttäneillä naisilla (17).

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata ja vertailla kaatuessaan kyynärvarren tai olkavarren murtuman saaneiden potilaiden tausta- ja riskitekijöitä. Niitä olivat ikä, sukupuoli, liikkumiskyky, ravitsemustila, alaraajojen lihasten kunto, tasapaino, näkökyky, luuntiheys, ortostatismi, kaatumisen pelko, koettu masentuneisuus ja kaatumisolosuhteet.

Aineisto

Tämä tutkimus on osa Etelä-Pohjanmaalla suoritettua murtumien ehkäisyinterventiotutkimusta. Perusaineistona oli 1.1.2004- 30.6.2005 kaatumisen tai matalalta (40 cm tai alle) putoamisen takia yläraajamurtuman saaneet ja Seinäjoen keskussairaalaan hoitoon tulleet, tapaturmahetkellä yli 50-vuotiaat potilaat. Tutkimukseen valittujen potilaiden tuli asua omassa kodissaan tai kodinomaisessa ympäristössä ja kyetä kävelemään ilman apua vähintään kymmenen metriä. Yläraajamurtuman diagnoosi tehtiin päivystyspoliklinikassa, ja diagnoosit ryhmiteltiin tutkimusta varten käden tai ranteen luun, kyynärvarren, olkavarren sekä lapaluun tai solisluun murtumiin. Tutkimukseen kutsuttiin kaikki em. kriteerit täyttävät potilaat. Tästä perusaineistosta valittiin murtumariskien vertailuun kaksi ryhmää: kyynärvarren murtuman saaneet ja olkavarren murtuman saaneet potilaat.

Tutkittavat identifioitiin sairauskertomustietojen perusteella. Murtumatyyppi ja vammamekanismi sekä potilaan toimintakyky ja asumisolosuhteet selvitettiin sairauskertomustiedoista noin kuukauden kuluessa murtuman saamisesta.

Tämän jälkeen kaikille osallistumiskriteerit täyttäville lähetettiin informaatiokirje tutkimuksesta, kutsu tutkimukseen ja suostumuslomake. Haastattelut, kliiniset tutkimukset, testit ja muut mittaukset suoritettiin 4-6 kuukauden kuluttua murtumasta.

Tutkimuskriteerit täyttäviä potilaita oli 307. Tutkimuksesta kieltäytyi 88 potilasta. Kieltäytyneistä 60:llä oli kyynärvarren murtuma ja 23:lla olkavarren murtuma Alkututkimukseen osallistui siten 219 potilasta, jotka muodostivat perusaineiston. Heiltä todettiin 233 murtumaa. Tästä aineistosta poimittiin kyynärvarren ja olkavarren murtumapotilaat, joita oli yhteensä 205. Tutkittavat, joilla oli olkavarren luun murtuma tai tämän lisäksi jokin muu murtuma, luokiteltiin olkavarren murtumaryhmään. Tutkittavat, joilla oli kyynärvarren murtuman lisäksi muu murtuma, mutta ei olkavarren murtumaa, luokiteltiin kyynärvarren murtumaryhmään. Kyynärvarren murtumaryhmään kuului kaikkiaan 152 potilasta. Heistä 128:lla murtuma oli distaalinen, 19:llä proksimaalinen ja viidellä diafyysin alueella. Olkavarren murtumaryhmään kuului 53 potilasta. Heistä 42:lla murtuma oli proksimaalinen, kuudella distaalinen ja viidellä diafyysin alueella.

Tutkimukselle saatiin Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin eettisen toimikunnan lupa.

Menetelmät

Tietojen keruussa käytettiin kyselylomakkeita, haastatteluja, kliinisiä testauksia ja mittauksia. Ne suoritti haastatteluihin ja testaukseen perehdytetty terveydenhoitaja.

Kyselyssä ja haastattelussa selvitettiin potilaan syntymäaika, sukupuoli, murtuman aiheuttaneen kaatumisen paikka (sisällä, ulkona, kotona, muualla) sekä se, mitä potilas teki kaatumishetkellä (nousi, seisoi, käveli, juoksi, teki jotain muuta). Lisäksi selvitettiin kaatumisen pelko (on, ei), koettu masentuneisuus (korkeintaan lievä masennusoire, vähintään melko masentunut) sekä kävelykyky (ilman vaikeuksia, sisällä ilman vaikeuksia, vaikeuksia on sekä sisällä että ulkona).

Pituus ja paino mitattiin kevyissä vaatteissa ilman kenkiä, ja niiden perusteella laskettiin painoindeksi (BMI), jota käytettiin ravitsemustilan mittarina. Tasapaino testattiin monesta osasuorituksesta koostuvalla kliinisellä Bergin testillä (18). Ortostaattisessa kokeessa verenpaine ja pulssi mitattiin ensin makuuasennossa ja sitten seisoma-asennossa kolmen minuutin kuluttua. Näkökyky mitattiin E-taulua käyttäen viiden metrin etäisyydeltä vakiovalaistuksessa. Alaraajojen lihaskuntoa ja toimintakykyä määriteltiin tuolilta ylösnousutestillä (viiteen nousukertaan käytetty aika) ja kävelytestillä (kymmenen metrin kävelyyn käytetty aika) (19).

Luuston tiheysmittaus tehtiin lannerangan ja vasemman reisiluun kaulan alueelta Seinäjoen keskussairaalan röntgentutkimusyksikössä. Tutkimuslaitteena käytettiin DXA (dual energy x-ray absorptiometry) -laitetta (Delphi Hologic).

Jatkuvista muuttujista laskettiin keskiarvot, mediaanit ja keskihajonnat. Jatkuvat muuttujat myös luokiteltiin. Bergin testin, ortostaattisen kokeen ja luuntiheysmittauksen tulokset luokiteltiin kirjallisuudessa esitettyjen luokitusrajojen mukaisesti. Bergin testistä luokiteltiin ja analysoitiin erikseen yhdellä jalalla seisomisen testiosio (luokat: ei pysty lainkaan, alle 3 s, 3-10 s ja yli 10 s). Muut jatkuvat muuttujat (kymmenen metrin kävely, tuolilta ylösnousu, näkökyky) luokiteltiin niiden jakaumien ja tutkijaryhmän merkittävyysarvion mukaisesti. Kymmenen metrin kävelyn luokitusraja oli seitsemän sekuntia ja tuolilta ylösnousutestin 15 sekuntia. Näkökyky luokiteltiin kolmeen luokkaan (alle 0,5, 0,5-0,8 ja yli 0,8).

Kyynärvarren ja olkavarren murtumaryhmien välisissä eroissa tilastolliset analyysit tehtiin koko aineistossa ja ikäryhmissä alle 70-vuotiaat ja 70 vuotta täyttäneet sekä sukupuolittain. Luokiteltujen muuttujien erojen testauksena käytettiin Khiin neliö -testiä (SAS System for Windows, versio 9.1). Jatkuvien muuttujien eroja testattiin Wilcoxonin kahden otoksen testillä.

Tulokset

Tutkituista 141 oli alle 70-vuotiaita ja 70 vuotta täyttäneitä oli 64. Miehiä oli 35 ja naisia 170.

Riskitekijöiden yleisyys koko ryhmässä

Bergin testissä 16 % kaikista 205:sta olkavarren tai kyynärvarren murtuman saaneista sai alle 47 pistettä, jota testin viitearvoissa pidetään merkittävän tasapainovaikeuden raja-arvona. Systolinen verenpaine laski ortostaattisessa testissä vähintään 20 mmHg 22 %:lla tutkituista ja diastolinen paine vähintään 10 mmHg 33 %:lla tutkituista. Poikkeava arvo joko systolisessa tai diastolisessa mittauksessa oli 42 %:lla. Potilaista 42 % pystyi seisomaan yhdellä jalalla 10 sekuntia tai vähemmän. Kävelyaika (10 metriä) oli 27 %:lla yli seitsemän sekuntia. Tuolilta ylösnousuaika (viisi kertaa) oli 29 %:lla yli 15 sekuntia, näistä potilaista viisi ei suoriutunut testistä lainkaan huonon alaraajalihasvoiman vuoksi. Heistä kolme kului kyynärvarren murtumaryhmään ja kaksi olkavarren murtumaryhmään. Kaatumisen pelkoa ilmoitti 37 % ja merkittävää masennusta 4 % tutkituista. Reisiluun kaulan DXA-mittauksessa todettiin osteoporoosi 17 %:lta ja osteopenia 61 %:lta. Lannerangan DXA-mittauksessa osteoporoosi todettiin 23 %:lta ja osteopenia 50 %:lta tutkituista. Painoindeksin luokkaan alle 25 kg/m² sijoittui noin 20 %, luokkaan 25-34,9 kg/m² noin 70 % ja luokkaan 35 kg/m² tai yli sijoittui noin 10 % tutkituista. Painoindeksi oli alle 20 vain kuudella tutkituista, heistä viisi kuului kyynärvarren murtumaryhmään. Liikkumisvaikeuksia ainakin ulkona liikkuessa oli noin 25 %:lla ja sekä sisällä että ulkona liikkuessa noin 6 %:lla. Näkökyky alle 0,5 oli 6 %:lla. Murtuma oli aiheutunut ulkona kaatumisesta 72 %:lla tutkituista.

Olkavarren tai kyynärvarren murtuman riskitekijöiden erot

Potilaista 53:lla oli olkavarren murtuma ja 152:lla kyynärvarren murtuma. Olkavarsimurtuman saaneet potilaat olivat vanhempia (keski-ikä 66,9 v, vaihteluväli 51-85 v) kuin kyynärvarsimurtuman saaneet potilaat (keski-ikä 63,5v, vaihteluväli 50-81 v) (p = 0,025). Olkavarren murtuman saaneista 38 % ja kyynärvarren murtuman saaneista 29 % oli yli 70-vuotiaita (taulukko 1). Sukupuolijakauma oli samanlainen molemmissa ryhmissä.

Merkitsevät erot tulivat esille tasapainossa ja alaraajojen lihaskunnossa (Bergin testi, 10 metrin kävely, tuolilta ylösnousu) sekä reisiluunkaulan luuntiheydessä: tulokset olivat heikommat potilailla, joilla oli olkavarren murtuma (taulukot 2 ja 3). Murtumatyyppien väliset erot olivat samansuuntaiset eri sukupuolilla ja ikäryhmissä erikseen testattuna. Kun ryhmien koko tällöin pieneni, tilastollinen merkitsevyys oli vähäisempi. Alle 70-vuotiailla merkitsevä ero ryhmien välillä oli yhdellä jalalla seisomistestissä (p = 0,026) ja 70 vuotta täyttäneillä merkitsevä ero oli tuolilta ylösnousutestissä (p = 0,041), kun analyysit tehtiin muuttujat luokiteltuna.

Tutkituilta kysyttiin myös keskimääräistä liikunnan määrää (kävely, kotivoimistelu, uiminen yms.) viikossa kolmen viime kuukauden ajalta. Kyynärvarsipotilaat liikkuivat hiukan enemmän (keskiarvo 5,6 tuntia) kuin olkavarsipotilaat (4,9 tuntia). Ryhmien välillä ei ollut kuitenkaan tilastollisesti merkitsevää eroa (p > 0,5). Yli 70-vuotiaat liikkuivat molemmissa ryhmissä keskimäärin 3,8 tuntia viikossa.

Murtumatyyppien välillä ei ollut merkitseviä eroja sen suhteen, mitä potilas teki kaatuessaan, kaatumispaikassa, potilaan liikkumiskyvyssä, masentuneisuudessa, kaatumisen pelossa, ravitsemustilassa (BMI), näkökyvyssä ja ortostaattisessa verenpaineen muutoksessa (liitetaulukot 1 ja 2. Liiteaineisto on lehden internet-sivuilla artikkelin pdf-version liitteenä www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 42/2008).

Pohdinta

Ranne- ja olkavarsimurtumat ovat vanhusten yleisiä murtumia. Niiden yhteenlaskettu osuus noin 28 % ja lonkkamurtumien noin 19 % kaikista ikäihmisten murtumista (2). Tähän tutkimukseen osallistujat olivat kaatumisen takia yläraajamurtuman saaneita murtumahetkellä yli 50-vuotiaita, kotona asuvia ja liikkumiskykyisiä. Tutkimukseen osallistui noin kaksi kolmasosaa kutsutuista. Tutkimuksesta kieltäytyneistä (n = 88) 12 kieltäytyi huonokuntoisuuden vuoksi, muilla kieltäytymisen syyt vaihtelivat. Murtumariskitekijöiden määrittelyssä ja mittauksessa käytettiin vakio-olosuhteita ja yleisesti käytettyjä ja testattuja mittareita. Mittaukset suoritti joka mittauskerralla sama terveydenhoitaja.

Luuntiheyden arvioinnissa on käytetty yleisesti jo 1990-luvun alusta lähtien röntgensäteeseen perustuvaa, luuntiheyttä mittaavaa DXA-laitetta, joka kuvastaa luun lujuutta (20). Mittauksen kykyyn osoittaa luun todellinen tiheys luotettavasti yksilötasolla liittyy kuitenkin epävarmuutta (4), eivätkä eri laitteilla tehtyjen mittausten tulokset ole täysin vertailukelpoisia (21).

Tutkimuksen toistettavuus on sen sijaan hyvä käytettäessä samaa laitetta (21). Kliinisessä työssä tämä laite on edelleen tärkein luuntiheyden arvioinnin väline. Erityisesti reisiluun kaulan luuntiheys korreloi lisääntyneeseen murtumariskiin (22).

Alaraajojen lihaskuntoa ja toimintakykyä mitattiin tuolilta ylösnousutestillä ja kymmenen metrin kävelytestillä, jotka on todettu luotettaviksi mittareiksi (19,23,25). Tasapainon mittauksissa käytettiin Bergin testiä, jonka luotettavuus on hyvä (18). Näkökyvyn mittauksessa käytettiin E-taulua ja ortostaattisen verenpaineen laskun mittausmenetelmänä oli verenpaineen mittaus makuuasennossa ja seisoma-asennossa.

Näitä yksinkertaisia mittausmenetelmiä käyttäen yläraajamurtumapotilailla todettiin heikentyneeseen tasapainoon, alaraajojen heikentyneeseen lihaskuntoon, ortostatismiin ja heikentyneeseen luun lujuuteen viittaavia tuloksia. Myös kaatumisen pelko oli melko yleistä, mikä tässä aineistossa osittain johtunee murtumaan johtaneesta kaatumisesta.

Tutkimuksemme mukaan potilaat, joilla oli olkavarren murtuma, olivat vanhempia, heillä oli huonompi tasapaino ja heikompi alaraajojen toimintakyky sekä huonompi reisiluun kaulan luuntiheys kuin potilaat, joilla oli kyynärvarren murtuma. Aikaisemmin on todettu, että näiden potilasryhmien kaatumistavoissa on eroa. Olkavarsimurtumapotilaat kaatuvat useammin etuviistoon tai sivulle (16). Myös lonkkamurtumapotilaat kaatuvat usein sivulle (24). Tämä saattaa selittää olkavarsipotilaiden suuremman riskin saada myöhemmin lonkkamurtuma. Suhteellinen riski saada lonkkamurtuma ranne- tai olkavarren murtuman jälkeen on suurin ensimmäisen vuoden aikana (15).

Murtumatyypin yksi selittävä tekijä voisi olla erilainen suojautumisreaktio (motorinen kontrolli) kaatumisen aikana. Rannemurtumapotilaat pystyvät estämään kaatumisen useammin kuin olkavarsimurtumapotilaat (15). Ryhmien välillä ei ollut eroa näkökyvyssä, kaatumisolosuhteissa, ravitsemustilassa tai sukupuolijakaumassa, joten muut tekijät, kuten tasapaino, alaraajojen toimintakyky, kaatumismekanismi ja luuntiheys todennäköisesti selittävät sitä, kumpi murtumatyyppi potilaalle syntyi. Tuloksemme tukevat tätä selitysmallia: olkavarsimurtumapotilaiden tasapaino ja lihasvoimat olivat huonommat kuin kyynärvarren murtuman saaneiden.

Kyynärvarren murtumien ilmaantuvuuden huippu 60-70-vuotiailla (10) saattaa selittyä siitä, että ihmiset ovat tuolloin liikunnallisesti aktiivisempia ja siksi myös altistuvat kaatumiselle enemmän kuin vanhempina. Vanhemmalla iällä taas kaatumisvammoilta suojaavat mekanismit heikkenevät, ja kaaduttaessa murtuma syntyy suoran iskun vaikutuksesta muualle kuin ojennettuun suojaavaan käteen, esimerkiksi olkavarteen. Kaatumisesta aiheutuneiden olkavarren murtumien on todettu olevan yhteydessä vähäiseen liikunnalliseen aktiviteettiin, kun taas kyynärvarren murtumien on todettu olevan yhteydessä runsaaseen liikuntaan (17,26). Tätä yhteyttä emme pystyneet toteamaan omassa aineistossamme. Kysyttäessä kuntoa parantavan liikunnan (kävely, kotivoimistelu, uinti yms.) määrää keskimäärin viikossa kolmen viime kuukauden aikana, kyynärvarren murtuman saaneet ilmoittivat liikkuvansa keskimäärin 5,6 tuntia ja olkavarren murtuman saaneet 4,9 tuntia viikossa, eikä ero ollut tilastollisesti merkitsevä.

Potilailla, joilla oli olkavarren murtuma, oli pienempi reisiluun kaulan luuntiheys; yli 50-vuotiailla olkavarren murtuman saaneilla naisilla ja miehillä oli huonompi tasapaino ja alaraajojen toimintakyky kuin kyynärvarren murtuman saaneilla. Löydökset viittaavat siihen, että olkavarsimurtuman saaneilla on suurempi riski saada myöhemmin lonkkamurtuma kuin kyynärvarren murtuman saaneilla.

Tutkimusaineisto koostui kotona asuvista, sairaalaan hoitoarvioon ja hoitoon lähetetyistä potilaista. Osa olkavarren ja kyynärvarren murtumista hoidetaan avosektorilla: terveyskeskuksissa, työterveyshuollossa ja yksityissektorilla. Näin ollen tämän tutkimuksen potilaiden murtumatyypit saattavat olla keskimääräistä vaikeampia.

Kun potilaalla on pienienergiainen murtuma, on uusien murtumien ehkäisemiseksi perusteltua mitata luuntiheys, arvioida kaatumisen riskitekijät kliinisillä testeillä ja suunnitella tältä pohjalta moneen riskitekijään samanaikaisesti kohdistettu hoito ja kuntoutus. Nämä ovat perusteltuja uusien murtumien ehkäisemiseksi. Lisäksi on otettava huomioon myös ympäristöön kohdistuvat ja kaatumisen yhteydessä vammoilta suojaavat toimenpiteet.

Vaikka perusterveydenhuollon lääkärit ovatkin avainasemassa murtumariskien toteamisessa, on myös sairaaloissa kiinnitettävä huomiota murtumapotilaiden uuden murtuman vaaraan. Kaatumisriskit on aina syytä arvioida, kun potilaalla on pienienergiainen murtuma. Suositeltavaa on tehdä yksilöstä aiheutuvien riskien testeinä ainakin näkökyvyn, tasapainon, alaraajalihasvoiman ja ortostatismin testaus ja selvittää tasapainoon ja ortostatismiin vaikuttava lääkitys. Myös luuntiheysmittaus on perusteltu, kun potilas on saanut pienienergiaisen murtuman. Luuntiheysmittauksen merkitys korostuu, jos todetaan lisääntynyt kaatumisriski. Tasapainon ja alaraajalihaskunnon seulatesteinä voidaan käyttää yhdellä jalalla seisomistestiä ja tuolilta nousutestiä.

Potilaan ohjaus todettujen kaatumisriskien ja -vammojen vähentämiseksi on syytä tehdä yhteistyössä fysioterapeutin ja/tai kotisairaanhoitohenkilön kanssa. Samalla selvitetään ja korjataan myös ympäristöön ja elämäntapaan liittyviä vaaratekijöitä. n

Tästä asiasta tiedettiin

- Kyynärvarren murtumat ovat yhteydessä heikentyneeseen näkökykyyn ja runsaaseen liikkumiseen. Olkavarren murtumat ovat yhteydessä heikentyneeseen terveyteen ja heikentyneeseen alaraajojen lihastoimintaan yli 65-vuotiailla naisilla.

- Olkavarsimurtumapotilailla on suurempi riski saada myöhemmin lonkkamurtuma.

Tämä tutkimus opetti

- Yli 50-vuotiailla naisilla ja miehillä, jotka ovat saaneet olkavarren tai kyynärvarren murtuman kaatuessaan, todetaan yleisesti lisääntyneeseen murtumariskiin viittaavia löydöksiä.

- Potilaat, joilla on olkavarren murtuma, ovat selvästi huonompikuntoisia kuin potilaat, joilla on kyynärvarren murtuma. Heillä on mm. huonompi tasapaino ja alaraajojen toimintakyky sekä pienempi reisiluun kaulan luuntiheys kuin potilailla, joilla on kyynärvarren murtuma.

- Kaatumisriskiä voidaan perusterveydenhuollossakin arvioida yksinkertaisilla kliinisillä testeillä.