Ruumiinavaukset kliinisen diagnostiikan laatutakuuna

Suomessa tehdään ruumiinavaus nykyään 30 %:lle kaikista kuolleista (1), mikä on kansainvälisesti verrattain suuri osuus. Esimerkiksi Yhdysvalloissa 1980-luvun puolivälissä avausfrekvenssi oli vain 10-15 % (2). Lääketieteellisten ruumiinavausten osuus on meillä vuoden 1979 jälkeen pienentynyt 23 %:sta nykyiseen 13 %:iin (3); oikeuslääketieteellinen avaus tehdään nykyään 16 %:lle kaikista kuolleista (kuvio 1). Työikäisenä (alle 65 v) kuolleista 60 % avataan, koko väestöstä osuus on puolet pienempi (1). Potilaan iän lisäksi myös määrärahat, hoitopaikka sekä hoitavan lääkärin asenne, halu ja kyky pyytää omaisilta avauslupa vaikuttavat lääketieteellisten avausten määrään (4).

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tässä tutkimuksessa aineistona on sata perättäistä Helsingin yliopistollisen keskussairaalan pyytämää ruumiinavausta vuoden 1995 alusta lähtien (1.1.-11.3.1995). Avaukset on tehty Helsingin yliopiston patologian laitoksessa. Lähetteestä kirjattiin potilaan ikä, sukupuoli, avauksen pyytänyt klinikka, hoitoaika ja kliinikon asettamassa järjestyksessä enintään viisi tärkeintä kliinistä diagnoosia, joista ilmenee kliinikon käsitys potilaan kuolinsyystä. Ruumiinavauspöytäkirjasta kerättiin vastaavasti viisi tärkeintä obduktiodiagnoosia ja niihin perustuva johtopäätös potilaan kuolinsyystä.

Kliinisten diagnoosien ja obduktiolöydösten yhteensopivuus arvioitiin sen mukaan, oliko avauksessa löytynyt sellainen diagnosoimaton sairaus, joka olisi todennäköisesti vaikuttanut potilaan hoitoon ja ennusteeseen. Tapaukset ryhmiteltiin seuraavasti: diagnosoimaton sairaus on 1) oleellisesti vaikuttanut potilaan ennusteeseen, 2) mahdollisesti vaikuttanut ennusteeseen, mutta todettunakin johtanut samaan lopputulokseen, 3) korkeintaan myötävaikuttanut kuolemaan, 4) ollut ennusteen kannalta merkityksetön, sekä 5) niihin, joissa avaus vahvisti kliiniset diagnoosit (5,6). Tilastollinen merkitsevyys eri ryhmien välillä laskettiin khi2-testillä.

TULOKSET

Eniten avauksia pyysivät sisätautien (n = 56), kirurgian (n = 20) ja neurologian (n = 10) klinikat. Muilta klinikoilta (keuhkotautien, naistentautien ja sädehoitoklinikka) lähetettiin avaukseen yhteensä vain 14 vainajaa. Miehiä ja naisia on aineistossa yhtä paljon. Miehet olivat kuollessaan hieman nuorempia kuin naiset (taulukko 1).

Aineiston 10 tapauksessa (10 %) avauksessa ilmeni diagnosoimaton sairaus, joka on oleellisesti vaikuttanut potilaan ennusteeseen (ryhmä 1). Suurimmassa osassa (60 %) ristiriitaa ei ollut (ryhmä 5), ja ryhmiin 2, 3 ja 4 luokiteltiin 14, 12 ja 2 tapausta. Kahdessa tapauksessa ryhmää ei voitu ratkaista, koska neuropatologisen tutkimuksen tulos ei ollut vielä käytettävissä. Sukupuolten kesken ei ollut eroa (taulukko 2), myöskään hoitoaika ei merkitsevästi vaikuttanut diagnoosin osuvuuteen (taulukko 3).

Kymmenestä tapauksesta, joissa kuoleman kannalta merkittävä sairaus oli jäänyt toteamatta, neljässä oli kyseessä keuhkoembolia, neljässä sydäninfarkti, yhdessä sappiperitoniitti sekä yhdessä endokardiitti ja siihen liittyvä aivoabsessi. Tapausten kliininen diagnoosi (taulukko 4) osoittautui suurimmassa osassa (8/10) oikeaksi, vain kahdessa se ei vahvistunut: yhdessä aivoverenvuoto osoittautui aivoinfarktiksi ja toisessa potilaan eläessä diagnosoitu hepatiitti oli avauslöydösten perusteella iskeeminen maksanekroosi.

POHDINTA

Taulukkoon 5 on koottu 1934 ja 1990 väliseltä ajalta tutkimuksia, joissa on arvioitu, kuinka usein ruumiinavauksissa on todettu diagnosoimaton ennusteeseen merkittävästi vaikuttanut sairaus (7-14). Huomiota herättää, että tällaisten löydösten osuus on vuosikymmenestä toiseen ollut noin 10 %. Battle työtovereineen on myös havainnut, että virheellisten diagnoosien määrä on kääntäen verrannollinen sairaalan kokoon ja avausfrekvenssiin ja että ikääntyneet potilaat ja naiset ovat olleet lievästi yliedustettuina tässä joukossa (6). Myös nyt tehdyssä tutkimuksessa vastaava luku on 10 %, mutta merkitseviä eroja potilaiden sukupuolen, iän tai hoitoajan mukaan ei todettu. Keuhkoembolia, sydäninfarkti ja sydänlihastulehdukset olivat tavallisimmat diagnosoimattomat sairaudet. Vastaavanlainen tutkimus on tehty Helsingissä vuosina 1934-39, jolloin Wallgren totesi 11 %:ssa avauksista tärkeimmän kliinisen diagnoosin virheelliseksi. Silloinkin useimmin jäivät huomaamatta keuhkoembolia ja perikardiitti, lisäksi mm. aivo- ja haimakasvaimet (14).

Lääketieteeseen liittyy aina tietty epävarmuus, jonka kanssa on opittava elämään ja toimimaan. Voidaan silti pohtia, mikä olisi "hyväksyttävä" toteamatta jääneiden sairauksien osuus. Nolla on käytännössä mahdoton, mutta onko 10 % liikaa? Tämän selvityksen mukaan 90 %:ssa avauksista ennusteen kannalta merkittäviä yllätyksiä ei ilmennyt. Toisaalta tulosten perusteella ongelmana eivät näyttäneet olevan vaikeasti todettavat, harvinaiset sairaudet tai väärät diagnoosit, vaan pikemminkin se, että jotain sairautta hoidettaessa samanaikainen muu ennusteeseen oleellisesti vaikuttanut sairaus oli jäänyt huomaamatta.

Samalla, kun hoitomenetelmät ovat kehittyneet, myös kuvantamismenetelmät ovat tarkentuneet. Tiettyjen sairauksien diagnostiikka on parantunut, esimerkiksi aivokasvainten havaitseminen tietokonetomografian yleistymisen jälkeen. Toisaalta joidenkin sairauksien toteaminen ajoissa on edelleen vaikeaa. On ilmaantunut myös uusia ongelmia, esimerkiksi resistenttien sairaalabakteerien aiheuttamat infektiot. Tämän havaitsivat mm. Anderson ja Goldman, jotka tutkivat avauslöydöksiin perustuen tiettyjen sairauksien diagnoosin osuvuutta tällä vuosisadalla. He totesivat, että esimerkiksi läppäviat löydetään aiempaa useammin ja että myös ulkustaudin diagnostiikka on parantunut. Toisaalta tuberkuloosidiagnoosin sensitiivisyys on heikentynyt ja maksan, sappiteiden ja mahalaukun syöpä on edelleen diagnostinen haaste, samoin sepelvaltimotukos, sydäninfarkti ja keuhkoembolia (15,16).

Kliinisen diagnostiikan laadun arvioiminen avauslöydösten perusteella on ongelmallista, koska ruumiinavauksesta saatava tieto ei aina ole yksiselitteistä. Kuolinsyy on usein tulosta harkinnasta, jossa löydöksiä ja niiden merkitystä verrataan toisiinsa ja kliinisiin tietoihin. Kiistattomia löydöksiä ovat esimerkiksi aivoverisuonen aneurysman repeäminen ja subaraknoidaalivuoto tai sepelvaltimotukos ja histologisesti havaittava sydäninfarkti. Myös keuhkoembolia, vaikeat tulehdukset (meningiitti, myokardiiti, peritoniitti) ovat löydöksinä ja kuolinsyinä varsin yksiselitteisiä. Mutta erityisesti vanhuksilta voi avauksessa löytyä useita kroonisia sairausmuutoksia ilman selviä merkkejä kuolemaan johtaneesta loppuvaiheen tapahtumasta. Ongelma on, että kudosmuutosten kehittyminen valomikrokoopilla havaittaviksi kestää useita tunteja, eikä esimerkiksi äkillisiä rytmihäiriöitä tai biokemiallisia muutoksia voi kuoleman jälkeen luotettavasti todeta (17,18). Tällöin kuolinsyyksi päätellään esitietojen ja löydösten perusteella todennäköisin vaihtoehto. Kuitenkin kuoleman voisi selittää kukin todetuista sairauksista yksinään tai niiden yhteisvaikutus, joka voi olla enemmän kuin osiensa summa.

Ongelmistaan huolimatta ruumiinavaus on tärkeä palaute kliinikolle kuvantamismenetelmien antamien löydösten luotettavuudesta ja löydösten tulkinnasta. Lisäksi avauksesta saadaan palautetta annetun hoidon tehosta sekä lääkkeiden ja hoitomuotojen mahdollisista sivuvaikutuksista ja riskeistä (5,19,20). Ruumiinavaus on tärkeä myös leikkausmenetelmiä arvioitaessa; esimerkiksi läppäproteesit vaativat jatkuvaa tuotekehittelyä. Samoin ortopedisten proteesien kestävyyttä ja niiden mahdollisesti aiheuttamia kudosreaktioita on tutkittu avauslöydösten avulla (21).

Ruumiinavaus merkitsee aina luotettavampaa kuolemansyynselvitystä kuin kuolintodistuksen kirjoittaminen pelkästään kliinisten tietojen perusteella. Avauksella on kuitenkin myös muuta annettavaa kuin tieto kuolinsyystä ja kuolemanluokasta (22). Lääketieteen opetus ja tutkimus tarvitsevat avauksista saatavaa tietoa ja aineistoa (23). Avauksilla on ollut merkitystä uusien sairauksien havaitsemisessa (esim. legioonalaistauti). Joidenkin sairauksien ilmenemismuotoja on vaikea tutkia eläviltä potilailta (24,25). Periytyvien sairauksien selvittäminen on vainajan omaisten kannalta tärkeää, esimerkiksi Alzheimerin taudin erottaminen muista degeneratiivisista aivosairauksista. Ruumiinavaus saattaa joskus olla tarpeen oikeusturvakysymysten takia, jolloin kyse on yhtä lailla vainajan ja hänen omaistensa kuin hoitohenkilökunnan oikeusturvasta. Joskus vakuutusoikeudelliset ratkaisut vaativat avausta.

Lääketieteellisten ruumiinavausten jatkuva väheneminen on huolestuttavaa. Avaukset tulisikin yhä enemmän mieltää osaksi terveydenhuollon seurantaa ja laaduntarkkailua. Ja jotta ruumiinavaus voisi täyttää tehtävänsä palautteena hoitavalle lääkärille, on huolehdittava myös itse avauksen laadusta. Elinten systemaattisen tutkimisen lisäksi käytettävissä on lisätutkimuksia kulloisenkin kysymyksenasettelun mukaan. Palautteessa tulee ottaa kantaa lähettävän lääkärin kysymyksiin, keskeisiin löydöksiin ja niiden merkitykseen kuolemaan johtaneen kausaaliketjun osana. Palautteen tulisi olla nopea. Paras lopputulos saadaan, kun avaus tehdään mahdollisimman pian kuoleman jälkeen, kun lähetteestä ilmenee selkeä kysymyksenasettelu ja kun kliinikko on mukana avauksessa.

KIRJALLISUUTTA