Lehti 2: Alkuperäis­tutkimus 2/2001 vsk 56 s. 163 - 166

Sairaaloiden valohoitolaitteet uusiutuvat

Ihottumien valohoitomenetelmät ovat jatkuvasti kehittyneet ja käyttöön on tullut uusia kapeakaistaisempia hoitoja. Suomessa kehitystä on seurattu tiiviisti, ja ihotautiyksiköiden valohoitolaitekanta on voimakkaasti uusiutumassa. Hoitomenetelmien käytössä on kuitenkin ollut kirjavuutta. Kartoitimme kyselytutkimuksen avulla maamme yliopistollisissa sairaaloissa ja keskussairaaloissa käytössä olevat UV-valohoitolaitteet ja säteilymittarit sekä selvitimme valohoitojen annostelua.

Erna SnellmanLaura HuurtoTerhi KosonenIina VolanenChrister T. Jansén

Ultraviolettisäteily (UV-säteily) on sähkömagneettista säteilyä, joka jaetaan aallonpituuden mukaan UVC-säteilyyn (aallonpituusalue 200-280 nm), UVB-säteilyyn (aallonpituusalue 280-320 nm) ja UVA-säteilyyn (aallonpituusalue 320-400 nm). Toisinaan UVB- ja UVA-kaistojen rajana käytetään arvoa 315 nm. Erilaiset valohoidot yksinään tai yhdessä lääkkeiden kanssa ovat olleet jo vuosia keskeisessä asemassa laaja-alaisten, kroonisten ihottumien hoidossa (1). Valohoitolaitteet luokitellaan UV-säteilyspektrinsä mukaan UVB-laitteisiin, UVA-laitteisiin, UVAB- eli UVA+ UVB-laitteisiin ja SUP-laitteisiin. Laitteissa voi kuitenkin olla huomattavia eroja riippuen siitä, minkälaisilla loisteputkilla laite on varustettu (taulukko 1).

Erilaisten UVB-loisteputkien spektrien erot näkyvät kuviossa 1. Näistä UV6- ja UV21-loisteputkien spektrejä nimitetään laajakaistaisiksi. UV21-putkien kyky aiheuttaa ihon punoitusta on paljon suurempi kuin UV6-putkien, koska UV21-putkien spektriin sisältyy voimakasta ihon punoitusta aiheuttavaa lyhytaaltoista 275-285 nm:n säteilyä. Nämä kaksi putkityyppiä ovat olleet käytössä jo 1970-luvulta lähtien. Myöhemmin on kehitetty kapeakaistainen UVB-loisteputki (TL01), joka tuottaa säteilyä hyvin kapealla alueella 311 nm:n ympärillä (2).

UVA-loisteputket ovat tavallisesti laajakaistaisia UVA-säteilijöitä, joiden valoa tarvitaan erityisesti psoraleeni plus UVA-hoidoissa eli PUVA-hoidoissa (3). PUVA-hoitoon tarvittavaan valoherkistykseen käytetään nykyisin tavallisesti psoraleenikylpyä. Paitsi tavallisia UVA-loisteputkia, voidaan PUVA-hoidossa käyttää myös ns. SUP-putkia (selective ultraviolet phototherapy), joiden spektri (kuvio 2) on laajakaistaisten UVA- ja UVB-lamppujen spektrien välimuoto (1). UVAB-yhdistelmälaitteissa tavoitellaan SUP-putkien spektriä sytyttämällä samanaikaisesti sekä laajakaistaiset UVA- että UVB-lamput, mutta näiden todellinen summaspektri eroaa huomattavasti SUP-laitteen spektristä. Taulukossa 1 annetaan tietoja koko kehon hoitoon tarkoitettujen UV-valohoitolaitteiden loisteputkista (4). UVA-säteilyn vaikutuksia pidettiin aikaisemmin vähäisinä ellei edeltävästi ollut käytetty valolle herkistävää lääkettä. Myöhemmin havaittiin hyvin pitkäaaltoisen 340-400 nm:n UVA-säteilyn eli UVA1-säteilyn lievittävän paikallista sklerodermaa (5) ja atooppista ihottumaa (6).

Hoidon tarkka annostelu edellyttää hoitolaitteiden annosnopeuden säännöllistä mittausta. Luotettavan tuloksen saamiseksi on mittarin oltava kalibroitu nimenomaan käytössä olevalle säteilijätyypille (7). Säteilyturvakeskus kalibroi sairaaloiden omat UV-säteilymittarit vuonna 1996 ja toimitti mittauksiin perustuvat putkityyppikohtaiset kalibrointikertoimet sairaaloille.

Kyselytutkimuksen avulla selvitimme, mitä UV-valohoitolaitteita ja säteilymittareita maamme yliopistollisissa sairaaloissa ja keskussairaaloissa käytettiin. Lisäksi selvitettiin valohoitojen annostelua. Suorittamalla kyselyn viiden vuoden välein saimme tietoa laitevalikoiman viimeaikaisista muutoksista.

AINEISTO JA MENETELMÄT

UV-valohoitolaitteita koskeva selvitys toteutettiin avoimena kyselytutkimuksena vuosina 1995 ja 2000. Lomakkeissa kysyttiin tietoja hoitolaitoksessa käytettävistä valohoitolaitteista, valohoitojen laadunvalvonnasta sekä valohoidon toteuttamistavoista. Ensimmäinen kyselylomake lähetettiin kaikkiin viiteen yliopistolliseen sairaalaan ja 16 keskussairaalaan. Toisessa kyselyssä selvitettiin valohoitolaitteiston muutoksia ja tämän kyselyn saivat myös Ahvenanmaan keskussairaalan konsultoiva ihotautilääkäri sekä keskussotilassairaalan ihotautien ylilääkäri.

TULOKSET

Kaikkien yliopistollisten sairaaloiden (n = 5) ja keskussairaaloiden edustajat (n=18) vastasivat kyselyihin. Vastaajat olivat ihotautien erikoislääkäreitä tai erikoissairaanhoitajia. Laitekantaa ja laadunvalvontaa koskeviin kysymyksiin saadut vastaukset olivat täsmällisempiä kuin hoitokäytäntöä koskeviin kysymyksiin saadut selvitykset.

UVA-laitteet

Taulukossa 2 esitetään yhteenveto sairaaloiden valohoitolaitekannasta vuoden 2000 alussa. Laitteissa olleet loisteputket sisältyvät taulukkoon 1. Vanhimmat valohoitolaitteet oli hankittu jo 1970-luvulla. Yleisimmät UVA-hoitolaitteet olivat Airam PUVA 22 -kaappi (6 kpl) ja Waldmann UV 8001K -yhdistelmäkaappi (6 kpl). UVA-laitteet oli yleensä varustettu tavallisilla UVA-säteilijöillä. Viiden seurantavuoden aikana yhteen yliopistolliseen sairaalaan hankittiin laverimallinen UVA1-loisteputkilla varustettu laite ja toisessa sairaalassa Airam PUVA 22 -laitteeseen ja Waldmann-yhdistelmäkaappiin oli asennettu UVA1-loisteputkia. Pienikokoinen UVA1-säteilijä oli käytössä kolmessa yliopistollisessa sairaalassa ja yhdessä keskussairaalassa, lisäksi yksi yliopistollinen sairaala oli hankkimassa sellaisen. Näitä käytettiin lähinnä valotestien tekoon. Pienikokoisia, laajakaistaisia UVA-laitteita oli käytössä viittä eri tyyppiä.

UVB- ja SUP-laitteet

UVB-laitteissa loisteputkien lukumäärä vaihteli 13-40 kappaleen välillä. Seuranta-aikana neljä sairaalaa oli hankkinut uuden UVB- tai UVAB-hoitolaitteen. Kaikissa tapauksissa valitut uudet UVB-putket olivat kapeakaistaisia (313 nm) putkia. Lisäksi kaksi yliopistollista sairaalaa ilmoitti vastaavan laitteen hankinnan olevan vireillä.

Kokovartalo-SUP-laitteiden määrä lisääntyi seuranta-aikana 15 laitteesta 18 laitteeseen. Lisäksi sairaaloissa käytettiin pieniä vartalo- tai kasvo-SUP-laitteita, joiden määrä lisääntyi. Kahdeksasta sairaalasta lainattiin pieniä valohoitolaitteita potilaille kotiin. Tämä selittää runsasta pienlaitteiden määrää taulukossa 2. Lainattavia Corona II UVB -laitteita oli 22 kappaletta. Hiuspohjan hoitoon tarkoitettuja UVB- tai SUP-kampoja ja pieniä SUP-laitteita saattoi myös saada kotiin lainaksi.

Kuuden sairaanhoitopiirin terveyskeskuksilla oli omia pieniä Corona II UVB-laitteita yhteensä 32 kappaletta. Näistä 12 sijaitsi Lapin sairaanhoitopiirin alueella ja loput muissa sellaisissa sairaanhoitopiireissä, missä etäisyydet ovat hyvin pitkiä. Kaksitoista terveyskeskusta oli hankkinut oman SUP-laitteen. Yhdessä terveyskeskuksessa annettiin PUVA-hoitoja keskussairaalan ihotautiylilääkärin valvonnassa.

UV-säteilymittarit

Valohoitoyksiköistä yli puoleen oli hankittu ainakin yksi UV-mittari (taulukko 2), mutta sitä ei yleensä käytetty annosnopeuden seurantaan. Sairaaloiden teknisten osastojen tekemien säteilymittauksien tulokset eivät aina välittyneet potilaita hoitaville henkilöille. Loisteputkien vaihto tehtiin vaihtelevin perustein käyttötuntien, laitevalmistajilta saatujen ohjeellisten tuntimäärien tai lamppujen sammumisen takia. Ne voitiin vaihtaa myös ilman perusteltua syytä, eikä annosnopeutta yleensä mitattu arvioitaessa loisteputkien vaihdontarvetta.

Sairaaloiden valohoitokäytännöt

Ensimmäisen kyselyn yhteydessä selvitettiin valohoitolaitteilla annettavien hoitojen annoskaavioita. Ne saatiin kaikista yliopistollisista sairaaloista ja 10/16 keskussairaalasta. Kolmessa klinikassa määritettiin ensin potilaan punekynnys eli MED (minimal erythema dose), ja hoito aloitettiin hieman sitä pienemmällä annoksella. Neljässä sairaalassa käytettiin diagnoosikohtaisia hoitokaavioita. Kahdesta sairaalasta ilmoitettiin, että kaikki hoidot toteutetaan yksilöllisesti, mutta hoitoannoksien valintaperusteita ei ilmoitettu. Hoitokertojen määrä viikkoa kohti ja UV-säteilyn annostelu vaihtelivat huomattavasti eri sairaaloissa, mutta yleisimmin hoitoa annettiin kolme kertaa viikossa.

Valohoidon annostukseen käytetyn yksikön määrittelyssä oli huomattavaa kirjavuutta. Fysikaalisena lukemana annosteltiin UVA-valotuksia (J/cm2) ja UVB-hoitoja (mJ/cm2) vain harvassa yksikössä; jälkimmäisen annosteluun käytettiin eryteemayksikköä yhdessä sairaalassa. Useimmissa sairaaloissa annos kirjattiin pelkkänä hoitoaikana (min, s).

POHDINTA

Selvityksemme osoitti, että ihotautiklinikoissa on monipuolinen valohoitolaitekanta, ja useimmissa hoitopisteissä on saatavilla valohoitojen perusmuodot eli PUVA, UVB ja SUP tai UVAB. Käytössä oli yleensä 1-3 isoa kaappimallista valohoitolaitetta. Valohoitojen viimeaikaista voimakasta kehitystä on Suomessa seurattu ilmeisen hyvin ja uusimmat hankinnat ovat painottuneet aiempia malleja kapeamman spektrin omaaviin UVB311- ja UVA1-laitteisiin.

Lue myös

Yleisimmät valohoidoilla hoidettavat ihotaudit ovat psoriaasi, atooppinen ekseema, muut krooniset ekseemat ja punajäkälä. Näiden kaikkien hoidossa kapeakaistainen UVB311-hoito on todettu tehokkaaksi, joten yhden hoitolaitteen varassa toimivan yksikön nykyvalinta voisi olla UVB311-kaappi. Suotava olisi kuitenkin myös mahdollisuus PUVA-hoitoon, koska sitä pidetään yhä UVB311-hoitoa tehokkaampana mm. vaikeahoitoisessa psoriasiksessa ja punajäkälässä. Atooppisen ekseeman hoidossa perinteisesti käytetyt SUP- ja UVAB-hoidot ovat ilmeisesti väistymässä nopeamman, mutta vähintään yhtä tehokkaan UVB311-hoidon tieltä. SUP-laitteet säilyttänevät kuitenkin asemansa yksityisissä hoitolaitoksissa ja terveyskeskuksissa, jotka sijaitsevat kaukana sairaaloiden valohoitoyksiköistä. UVA1-hoito muodostaa uuden, mielenkiintoisen vaihtoehdon vaikean atooppisen ekseeman (6) sekä eräiden harvinaisempien ihotautien, kuten paikallisen skleroderman (5) hoitoon.

Siirtyminen uuteen valohoitomuotoon edellyttää yleensä uuden hoitolaitteen hankkimista, mutta vanhoja laitteita voi rajoitetussa määrin uudistaa varustamalla ne uudentyyppisillä säteilijöillä. Valohoitolaitteiden lampputyyppiä muutettaessa pitää muistaa, että laite, joissa on UV-säteilyn voimakkuutta mittaava sisäinen automatiikka, on ohjelmoitu tietyntyyppisille loisteputkille. Mikäli laitteeseen vaihdetaan toisentyyppiset lamput, on laitevalmistajan edustajan kanssa varmistettava, että laitteen automatiikka toimii oikein myös lamppujen vaihdon jälkeen (8). Eräät uudet hoitokaapit voidaan liittää tietokoneeseen. Silloin potilaan kumulatiivista UV-säteilyn annoskertymää ja muita valohoitoihin liittyviä seikkoja voidaan seurata luotettavalla tavalla. Tietotekniikan tarjoamia mahdollisuuksia ei kuitenkaan ole toistaiseksi otettu käyttöön yhdessäkään sairaalassa.

Valohoitolaitteen säännöllinen ns. tehomittaus eli oikeammin annosnopeusmittaus on tarpeellinen hoidon annostelun kannalta, sillä hoitoloisteputkien säteilyteho pienenee käyttöajan funktiona, ja tämän kompensoimiseksi hoitoaikoja on vastaavasti pidennettävä. Putkien uusimisen jälkeen säteilyn annosnopeus lisääntyy äkillisesti. Lääkelaitoksen ja Säteilyturvakeskuksen ohjeiden mukaan hoitolaitoksissa pitää sopia, kenen toimesta, kuinka usein ja miten valohoitolaitteiden UV-säteilyn annosnopeuden seurantamittaukset suoritetaan ja miten mittaustuloksia sovelletaan käytäntöön (7,8). Valohoidoista vastaavan lääkärin pitää olla selvillä laitteiden UV-säteilyn annosnopeuden mittauksen tekniikasta, loisteputkien valinta pitää jättää valohoitolaitteisiin perehtyneen ihotautilääkärin päätettäväksi, ja hoitohenkilökunnalle pitää kertoa kaikista laitteisiin tehdyistä muutoksista ja niiden vaikutuksista hoitoihin.

Kyselymme osoitti, että edellä mainittuihin laatuvaatimuksiin ei suomalaisessa valohoitokäytännössä ole ylletty. Kyselyyn vastaajat olivat yleensä huonosti selvillä siitä, minkälaisia putkia heidän laitteissaan oli ja oliko sairaalassa omaa UV-säteilymittaria. UV-säteilyn voimakkuuden seuranta annosnopeusmittauksilla oli harvinaista. Monessa valohoitoyksikössä oli epäselvää, kenelle vastuu sairaalan UV-säteilyn mittauksista kuului. Loisteputkien vaihdosta päätti ja niiden tyyppivalinnasta vastasi joissain tapauksissa sairaalan lääkintälaitehuollon tekninen henkilökunta, jolla ei kuitenkaan voi edellyttää olevan riittävää tietoa esimerkiksi eri loisteputkityyppien merkityksestä. Yhteistyötä sairaaloiden ihotautiyksikön ja lääkintälaitehuollon välillä tulisi tehostaa määrittelemällä kummankin tehtävät ja vastuut tarkasti. Myös valohoitojen annostelukaavoissa oli kirjavuutta ja UV-säteilyannokset ilmoitettiin tavallisesti vain hoitoaikana. Kansallisen valohoitokonsensuksen hankkimisen tarve on ilmeinen.


Kirjallisuutta
1
Jansén C. Valohoidot. Kirjassa: Havu V, Hannuksela M, Jansén CT, Karvonen J ja Reunala T, toim. Ihotaudit. Jyväskylä: Gummerus Kirjapaino Oy 1998;379-389.
2
Karvonen J, Kokkonen E-L, Ruotsalainen E. 311 nm UVB lamps in the treatment of psoriasis with the Ingram regimen. Acta Derm Venereol (Stockh) 1989;69:82-85.
3
British Photodermatology Group. British Photodermatology Group guidelines for PUVA. Br J Dermatol 1994;130:246-255.
4
Huurto L. Valohoitolaitteiden UV-säteilyannokset ja niiden spektroradiometrinen määritys. Lisensiaatintyö, Helsingin yliopisto, fysiikan laitos 1994.
5
Stege H, Berneburg M, Humke S, ym. High-dose UVA1 radiation therapy for localized scleroderma. J Am Acad Dermatol 1997;36:938-944.
6
Krutmann J, Diepgen TL, Luger TA, ym. High-dose UVA1 therapy for atopic dermatitis: results of a multicenter trial. J Am Acad Dermatol 1998;38:589-593.
7
Huurto L, Leszczynski K, Visuri R, Ylianttila L, Jokela K. Terveydenhuollon laadunhallinta: Valohoitolaitteet, niiden UV-säteily ja valohoitojen laadunvarmistus. Lääkelaitoksen julkaisusarja 4/1998.
8
Turvallisuustiedote 1/2000. Lääkelaitos, Terveydenhuollon laitteet ja tarvikkeet (2.4.2000).

Taulukot
1 Taulukko 1
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030