Sappi- ja haimatiehyeiden tähystykseen liittyvät komplikaatiot

Endoskooppisessa retrogradisessa kolangiopankreatikografiassa eli ERCP-tutkimuksessa kanyloidaan sivulle katsovan duodeno-skoopin kautta papilla Vateri. Varjoainetta ruiskutetaan kanyylin kautta sappi- tai haimatiehyeisiin. ERCP-tutkimuksen aikana voidaan tehdä endoskooppinen papillotomia (EPT), dilatoida sappiteiden ahtaumia, poistaa sapenjohtimen kiviä ja dreneerata sappi- ja haimatiehyeitä.

Kuituoptiikalla varustettujen tähystinten kehittyminen on luonut perustan tähystystoimenpiteiden laajemmalle käytölle. Hirschowitzin (1) kehittämällä eteenpäin katsovalla endoskoopilla eli gastroskoopilla nähdään pohjukaissuoli, mutta papilla Vateri näkyy harvoin. Ensimmäisen ERCP-tutkimuksen julkaisi McCune 1968 (2). Tutkimus tehtiin puolijäykällä tähystimellä. Kun Japanissa kehitetty sivulle katsovan endoskooppi eli duodenoskooppi otettiin käyttöön vuonna 1969, tutkimus alkoi yleistyä. Vuoteen 1975 mennessä Japanissa oli tehty 21 181 tutkimusta. Komplikaatioita esiintyi niistä 253 tutkimuksessa (1,2 %), ja toimenpiteeseen kuoli 26 potilasta (0,12 %) (3).

Kawai työtovereineen Japanista (4) sekä Classen ja Demling Saksasta (5) julkaisivat vuonna 1974 toisistaan riippumatta endoskooppisen papillotomian tekniikan. Toimenpide on yleistynyt sen jälkeen niin, että se kuuluu olennaisena osana ERCP-tutkimukseen. Joissakin keskuksissa papillotomia tehdään jopa 2/3:ssa toimenpiteistä (6). Papillotomia lisää kuitenkin komplikaatioriskin noin kymmenkertaiseksi diagnostisen tutkimuksen riskiin verrattuna (3).

ERCP-tutkimuksia tehdään Kuopion yliopistollisessa sairaalassa nykyisin noin 250 vuosittain. Papillotomia tai muu toimenpide tehdään noin joka kolmannessa tutkimuksessa. Viime vuosina tutkimusten määrä on lisääntynyt.

ERCP:N KOMPLIKAATIOT

ERCP:n komplikaatiot voidaan jakaa varhais- ja myöhäiskomplikaatioihin. Varhaiskomplikaatiot ilmaantuvat joko toimenpiteen yhteydessä tai joitakin vuorokausia sen jälkeen. Myöhäiskomplikaatiot ilmaantuvat vasta sairaalasta kotiuttamisen jälkeen. Usein kuluu vuosia ennen kuin myöhäiskomplikaatiot ilmaantuvat.

Varhaiskomplikaatioita ovat verenvuoto, haimatulehdus, sappitiehyeiden märkäinen tulehdus, perforaatio, dormiakorin kiilautuminen kiinni papillotomia-aukkoon ja sappirakon tulehdus. Myöhäiskomplikaatioista tärkein on papillotomia-aukon ahtautuminen.

Verenvuoto

Papillotomian yhteydessä voi ilmetä laskimo- tai valtimoverenvuotoa (7). Useimmiten verenvuoto alkaa välittömästi toimenpiteen yhteydessä, ja viivästyneistäkin vuodoista suurin osa ilmenee kahden vuorokauden kuluessa papillotomiasta. Kuitenkin joskus vuoto voi ilmaantua 7-10 päivän kuluttua toimenpiteestä (6,8). Vuodon vaaraa lisäävät veren hyytymishäiriöt, anti-inflammatoristen analgeettien käyttö ja isot sappikivet (7). Vuotoriski lisääntyy myös huomattavasti, jos potilaalle on tehty endoskooppinen papillotomia noin viikkoa ennen uutta papilla Vaterin kanylointia. Tämä johtuu haavapinnan lisääntyneestä verekkyydestä (8).

Haimatulehdus

ERCP-tutkimukseen liittyvään haimatulehdukseen on monia syitä: haimateiden ylitäyttyminen, toistuvat kanyloinnit, liian syvälle kanylointi (kanyylin kärki voi mennä sekundaariseen haimatiehyeeseen ja aiheuttaa paikallisen haimatulehduksen) sekä papillotomian yhteydessä tapahtuva haimateiden aukon vaurioituminen ja itse haimaan kohdistuva lämpövaikutus (9). Useimmissa tapauksissa mitään altistavaa tekijää ei kuitenkaan ole todettavissa.

Potilaat, joille kehittyy myöhemmin haimatulehdus, voivat olla välittömästi toimenpiteen jälkeen oireettomia. Vatsakipu ja pahoinvointi ilmaantuvat yleensä muutama tunti toimenpiteestä. Oireet voivat saavuttaa täyden intensiteettinsä vasta vuorokauden kuluttua. Mahdollinen kuume ilmaantuu usein vasta toisena tai kolmantena päivänä (9).

Rajun haimatulehduksen diagnosoiminen on yleensä helppoa. Lievemmän tautimuodon diagnosoiminen on vaikeampaa, koska pohjukaissuolen tähystyksen jälkeen esiintyy ilmatäytöstä johtuvia vatsakipuja. Toisaalta amylaasiarvot nousevat haimateiden kanyloinnin jälkeen ilman tulehdustakin. Diagnosoinnissa voidaan käyttää laboratoriokokeiden ja kliinisen kuvan lisäksi tietokonetomografia- ja kaikututkimuksia (10).

Sappitiehyeiden märkäinen tulehdus

ERCP-tutkimukseen liittyvä kolangiitti on harvinainen ja useimmiten helposti estettävissä oleva komplikaatio. Mikäli kolangiitti ilmaantuu, sen vaikeusaste voi vaihdella lievästä kuumeen noususta rajuun septiseen tilaan (6). Akuuttina komplikaationa kolekystiitti on kolangiittiakin harvinaisempi (11,12). Papillotomian jälkeen sapenjohtimeen pääsee ohutsuolesta ruokasulaa ja bakteereja. Mikäli potilaalla on sappirakko tallella, on mahdollista, että seuraa myös sappirakon tulehdus. Escourroun työryhmän (11) mukaan kolekystiitti ilmaantuu keskimäärin 4 kuukauden kuluttua papillotomiasta. Sapenjohtimen tai sappirakon tulehdusta ilmenee yleensä ahtaumien yhteydessä ja tilanteissa, joissa sappitiehyeisiin on jäänyt kiviä (15).

Perforaatio

Perforaation havaitseminen on usein vaikeaa. Oireet voivat olla hankalasti tulkittavia. Diagnoosi voidaan tehdä retroperitoneaalisen kaasun, sappiteiden ja suolen ulkopuolella esiintyvän varjoaineen tai tietokonetomografiassa todettavan flegmonin avulla (9).

Yleisimpiä perforaatiolle altistavia tekijöitä ovat isot papillotomiat, sappiteiden normaalia lyhyempi ohutsuolen seinämän sisäinen osa, hyvin isot poistettavat sappikivet ja papillan viereinen pohjukaissuolen divertikkeli (7,10). Harvinaisempia syitä perforaatiolle ovat papillotomia Billroth-II-tyyppisessä leikkauksessa hoidetuilla potilailla ja papilla Vaterin stenoosi (13).

Myöhäiskomplikaatiot

Papillotomia-aukko voi vuosien kuluttua toimenpiteestä ahtautua ja aiheuttaa kolestaasin. Kliinisesti merkittävää strikturoitumista ilmaantuu noin 1 %:lle potilaista (14).

SELVITYS KYS:N POTILAISTA

Kuopion yliopistollisessa sairaalassa vuosina 1985-89 tehtyihin ERCP-tutkimuksiin liittyneiden akuuttien komplikaatioiden lukumäärä ja luonne selvitettiin retrospektiivisesti sairauskertomuksista. Myöhäiskomplikaatioita ei tässä tutkimuksessa pyritty selvittämään.

Ryhmien välisten frekvenssierojen vertailuun käytettiin khi2-testiä ja, mikäli sen edellytykset eivät olleet olemassa, käytettiin Fisherin tarkan todennäköisyyden testiä.

Tutkimusaineisto

Tutkimusjakson aikana KYS:ssa tehtiin 819 ERCP-tutkimusta. Endoskooppinen papillotomia tehtiin 208 ERCP-tutkimuksen yhteydessä (25,4 %). Tutkimusaineistosta puuttuvat kolmen potilaan tiedot, koska sairauskertomukset eivät olleet käytettävissä.

Potilaiden keski-ikä oli 63 vuotta (miehet 60 vuotta, naiset 66 vuotta). Yleisin tutkimusaihe oli ikterus (307 tapausta, 37,6 %). Sappitiekivien tai niiden epäilyn vuoksi tehtiin 203 tutkimusta (24,9 %) (taulukko 1).

Komplikaatiot

Komplikaatioita todettiin 69 (taulukko 2). Alle 65-vuotiailla oli 28 komplikaatiota 403 tutkimuksessa (6,9 %) ja 65 vuotta täyttäneillä 41 komplikaatiota 413 tutkimuksessa (9,9 %) (taulukko 3). Ero ei ole tilastollisesti merkitsevä.

Miehillä komplikaatioita oli 20 tapauksessa 352 tutkimuksesta (5,7 %) ja naisilla 49 tapauksessa 464 tutkimuksesta (10,5 %) (taulukko 4). Ero oli tilastollisesti merkitsevä (p < 0,001).

Papillotomiaan liittyneitä varhaiskomplikaatioita ilmeni yhteensä 29 (taulukko 5).

Komplikaatioiden vaikeusaste ja hoito

Haimatulehdus todettiin kaikkiaan 44 potilaalla (5,4 %). Tulehduksista oli lieviä 31 (3,8 %) ja vaikeita 13 (1,6 %). Haimatulehduksen takia leikattiin viisi potilasta (0,6 %). Neljä potilasta joutui tehostettuun hoitoon.

Varma kolangiitti todettiin 7 potilaalla (0,9 %) ja kolangiittia epäiltiin 6 potilaalla (0,7 %). 12 potilasta (1,5 %) hoidettiin antibiooteilla kolangiitin takia. Kolangiitin vuoksi leikattiin 3 potilasta (0,4 %). Yhden potilaan (0,1 %) kolangiitti hoidettiin endoskooppisella papillotomialla.

Perforaatio ilmaantui 7 potilaalle (0,9 %). Syynä oli 2 potilaalla endoskopia, 2 potilaalla kanylointi ja 3 potilaalla endoskooppinen papillotomia. Endo-skopioihin liittyvistä perforaatioista toinen johtui duodenoskoopin työntymisestä subtotaalin maharesektion anastomoosialueen läpi. Leikkauksessa todettiin anastomoosin olevan paikoin hyvin ohut. Toinen perforaatio tuli arpiseen bulbukseen. Toipuminen molemmista sujui leikkauksen jälkeen hyvin. Kanylointeihin liittyvät perforaatiot johtuivat metallisen ohjainvaijerin puhkaistua kasvaimen ahtauttaman sapenjohtimen.

Viidellä potilaalla (0,6 %) todettiin papillotomian jälkeen verenvuoto. Diagnoosi perustui anemisoitumiseen kolmessa tapauksessa, melenointiin yhdessä ja verioksennuksiin yhdessä tapauksessa. Neljä verenvuotoa hoidettiin leikkaamalla. Yhdellä potilaalla verenvuodon syynä oli pohjukaissuolen haavauman vuoto.

Komplikaatioihin kuoli viisi potilasta (0,6 %). Seuraavassa kuvaamme tapaukset lyhyesti:

Potilas 1 oli 87-vuotias nainen, jolta oli poistettu sappirakko vuotta aikaisemmin. ERCP tehtiin kolangiitin ja ikteruksen vuoksi. Tutkimuksessa todettiin sappikivi, joka poistettiin. ERCP:n jälkeen kehittyi haimatulehdus, jota hoidettiin leikkauksella. Potilas kuoli leikkauksen jälkeiseen hengitysvajaukseen ja keuhkopöhöön.

Potilas 2 oli 70-vuotias nainen, jonka perussairaus oli Carolin tauti. Sappiteiden kanylointi ERCP-tutkimuksessa oli vaikeaa. Varjoainetta joutui toistuvasti haimateihin. Toimenpiteen jälkeen potilaalle kehittyi haimatulehdus ja sen leikkaushoidon jälkeen kehittyi vaikea vatsansisäinen infektio, joka johti pitkällisen sairaalahoidon jälkeen kuolemaan.

Potilas 3 oli 43-vuotias nainen, jolla oli voimakkaita mahakipuja ja AFOS-arvo suureni ajoittain. ERCP-tutkimuksessa varjoainekatetri meni toistuvasti haimateihin. Tutkimusta seurasi vaikea haimatulehdus. Potilas kuoli septiseen sokkiin ja monielinvaurioon.

Potilas 4 oli 69-vuotias mies, joka joutui tutkimuksiin ikteruksen vuoksi. ERCP aiheutti haimatulehduksen. Haimaan kehittyi pseudokysta. Sen leikkauksen jälkeen iholle kehittyi fisteli. Potilas kuoli leikkauksen jälkeiseen keuhkoveritulppaan.

Potilas 5 oli 78-vuotias nainen, jolla oli toistuvia kolangiitteja sappikivitaudin komplikaationa. Iskeemisen sydänsairauden ja keuhkopöhövaiheiden vuoksi leikkaushoito katsottiin vasta-aiheiseksi. Endoskooppinen papillotomia oli vaikea. Papilla ei leikkautunut alkuun lainkaan. Diatermiavirran vahvistamisen jälkeen fibroottinen kudos leikkautui äkillisesti noin 2 cm:n verran. Ohutsuoliperforaatiota seurasi sappiperitoniitti ja myös haimatulehdus. Potilas kieltäytyi kahden vuorokauden ajan leikkauksesta. Kuolema seurasi nopeasti myöhemmin tehdyn leikkauksen jälkeen.

POHDINTA

KYS:n selvityksessä komplikaatioiden kokonaismäärä (8,5 %) on vertailukelpoinen kirjallisuudessa kuvattujen määrien kanssa (16). Pankreatiitin ja perforaation esiintyvyys (5,4 % ja 0,9 %) on keskimäärin yhtä suuri kuin muissa tutkimuksissa. Kolangiitin (1,6 %) ja verenvuodon (0,6 %) esiintyvyys on pienempi kuin yleensä kirjallisuudessa esitetyt esiintyvyysluvut. Kuolleisuus tutkimukseen on KYS:n aineistossa hieman kirjallisuudessa kuvattua suurempi.

ERCP:n ja papillotomian komplikaatioita ei voi kokonaan estää, mutta niiden määrää voidaan vähentää eri tavoin. Haimatulehduksen riskiä voidaan vähentää välttämällä suuria varjoainemäärien käyttöä, toistuvia kanylointeja ja liian suuren paineen käyttöä varjoainetta ruiskutettaessa (16). Matalaosmolaaristen varjoaineiden käyttämisen on todettu vähentävän haimatulehdusten riskiä (17). Myös papillotomian tekniikkaan tulisi kiinnittää huomiota (7,18).

Kolangiitteja voidaan ehkäistä antibioottiprofylaksialla (19). KYS:n käytännön mukaan potilaille, joilla on sappistaasi, annetaan ennen toimenpidettä antibioottiannos suoneen. Antibioottiprofylaksia on vähentänyt märkäisten kolangiittien määrää. Pseudomonas aeruginosa on tavallinen ERCP:n jälkeisen sappitietulehduksen aiheuttaja (16). Koska se elää usein tähystimien toimenpidekanavissa, voidaan välineistön huolellisella desinfioimisella myös ehkäistä tulehduksia (20,21).

Tärkein kolangiitin riskiä lisäävä tekijä on sappistaasin laukaisun epäonnistuminen. Mikäli todetaan sappikivi, jota ei saada poistetuksi tai muu sappitiehyeitä ahtauttava prosessi, on pyrittävä asentamaan sappiproteesi tai tekemään nasobiliaarinen drenaasi. Mikäli tämä ei onnistu, on tehtävä perkutaaninen drenaasi tai tilanne korjattava kirurgisesti mahdollisimman pikaisesti.

Endoskooppinen papillotomia lisää komplikaatioriskiä huomattavasti. Papillotomian komplikaatioriski on 6-10 %. Kuolleisuus on 0,5-1,2 % (7,8,22,23,24). Leikkaushoidon ja endoskooppisen papillotomian vertailu komplikaatioiden suhteen on mahdotonta. Prospektiivisia vertailevia tutkimuksia ei ole olemassa. Tulokset on julkaistu useimmiten erikoistuneista huippukeskuksista, ja endoskooppisesti hoidetuista osalla on leikkaus katsottu vasta-aiheiseksi. Leikkaushoidon riskien katsotaan yleensä kuitenkin olevan suurempia kuin endoskooppisen sekä mortaliteetin että morbiditeetin suhteen (25,26).

Paras tapa ehkäistä perforaatio on tehdä varovainen papillotomia. Sen tulisi rajoittua ohutsuolen seinämän sisäisen sapenjohtimen aukaisemiseen (9). Omissa tapauksissamme yksi perforaatio johtui osittain kokemattomuudesta (tapaus 5). Tällöin lisättiin diatermian voimakkuutta.

Verenvuodon välttämiseksi tulisi ennen toimenpidettä varmistaa, ettei potilaalla ole hyytymishäiriöitä. Varovainen papillotomia vähentää vuotoriskiä. Useimmiten verenvuoto aiheutuu siitä, että leikataan liian iso papillotomia-aukko (6). Toisaalta pieni papillotomia vaikeuttaa kivien poistamista ja voi johtaa myöhäisstriktuuroihin.

Huolellisesti valituissa tilanteissa sappi- ja haimateiden suora kuvantaminen ERCP:llä on hyvä diagnostinen keino. ERCP:n etuja ovat lisäksi mahdollisuus näytteiden ottoon ja hoitotoimenpiteiden tekemiseen. Myös suuren leikkausriskin potilaiden sappiteiden ahtaumien hoitoon ja sapenjohtimen kivien poistoon voidaan käyttää ERCP-tutkimukseen liitettäviä hoitomenetelmiä.

ERCP-tutkimukseen liittyviä komplikaatioita syntyy eniten silloin, kun tutkimuksen suorittaja on kokematon (3). Lisäksi toimepide on teknisesti vaativa ja sen oppiminen kestää kauan. Tämän vuoksi ERCP-tutkimukset tulisi keskittää yksiköihin, joissa tutkimusten määrä on riittävän suuri ja tällaisissakin sairaaloissa vain muutamille endoskopistille.

KIRJALLISUUTTA