Seniorikansalaisten rokotukset

Rokotussuojaa tarkasteltaessa seniorikansalaisten alaikärajaksi voidaan sopia 40 vuotta. Osalta tämän iän ylittäneistä puuttuvat perusrokotukset tetanusta, kurkkumätää ja poliota vastaan, ja monilla aikoinaan hankittu ja tehosterokotusten avulla koko elämän iän kestäväksi tarkoitettu suoja on ajan myötä heikentynyt. Influenssa komplikaatioineen on ikääntyville merkittävä terveyden uhka, ja keuhkokuumeeseen sairastumisen vaara kasvaa vanhetessa; eläkeikää lähestyvien pneumokokki- ja influenssarokotusten tarpeeseen joudutaan ottamaan kantaa.

TETANUS

Tetanuksen aiheuttaa maaperässä elävä anaerobi bakteeri Clostridium tetani. Kyseessä ei siis ole varsinainen tartuntatauti, vaan paremminkin ympäristöaltistus. Tartuntalähteestä johtuu, ettei tetanusta voida hävittää eikä rokotuksilla estetä taudin leviämistä rokottamattomiin. Rokotussuojaa tarvitaan koko elämän ajan.

Kehittyneissä maissa tetanukseen sairastuvat keski-ikäiset ja vanhukset (1,2). Selitys löytyy alhaisista tetanusvasta-ainetasoista. Suomessa Kansanterveyslaitoksen seurannan mukaan vuonna 1994 runsas puolet yli 50-vuotiaista naisista ja yli 60-vuotiaista miehistä oli vailla immuunisuojaa tetanusta vastaan.

Järjestelmälliset tetanusrokotuset aloitettiin meillä armeijassa 1956 ja neuvoloissa 1957, joten pienet vasta-ainepitoisuudet johtunevat suureksi osaksi perusrokotuksen puuttumisesta. Rokotussuojan arviointi muistitiedon perusteella on epävarmaa, ja esimerkiksi tapaturmapotilaiden hoidossa joudutaan kirjallisten dokumenttien puuttuessa turvautumaan mainittuihin todennäköisyyksiin. Rokotussuojan todennäköisesti puuttuessa tapaturmapotilaalle tulee antaa tetanusimmunisaatioksi sekä hyperimmuuniglobuliinia että kolmen rokotuksen sarja. Rokotukset eivät tällöin yksistään riitä suojaamaan aikaisemmin rokottamatonta (3). Sen sijaan suuriin tetanusantitoksiinitittereihin liittyvä sivuvaikutusten vaaraa lienee vähäinen (4).

KURKKUMÄTÄ

Kurkkumädän aiheuttaja on Corynebacterium difteriae. Taudinkuva on kaksijakoinen: bakteeritulehduksen oireet ilmenevät nielussa, kurkunpäässä ja trakeassa, kun taas bakteerin tuottama toksiini vaurioittaa sydänlihasta, munuaisia ja hermostoa. Difterian aiheuttama kuolleisuus on seurausta näistä elinvaurioista. Rokotteen aikaansaamat vasta-aineet antavat suojan toksiinin aiheuttamia elinvaurioita vastaan, mutta eivät estä tartunnan saamista ja leviämistä eteenpäin. Rokotusten avulla ei siis estetä rokottamattomien sairastumisia, vaan rokotussuojan on oltava henkilökohtainen.

Kehittyneissä maissa, myös Suomessa, on useina viime vuosina todettu, että noin puolelta keski-ikäisistä ja sitä vanhemmista puuttuu riittävä immuunisuoja difteriaa vastaan (5). Tämän väestön-osan katsotaan siksi olevan taudille alttiina, mikäli bakteeri pääsee väestöön tunkeutumaan.

Venäjällä ja Virossa esiintyvä difteriaepidemia on tehnyt mahdolliseksi taudin leviämisen myös Suomeen. Vuonna 1993 meillä todettiin Venäjältä lähtöisin oleva difteriatapaus ensimmäistä kertaa lähes 30 vuoteen. Muita tartuntoja ei tuolloin ilmaantunut (6). Venäjän kurkkumätätilanne on pahentunut jatkuvasti: vuonna 1993 raportoitiin 15 229 tapausta ja seuraavana vuonna 39 703 (lisäystä 161 %). Virossa raportoitiin 1994 seitsemän tapausta. Samana vuonna raportoitiin Euroopassa, mm. Bulgariassa, Suomessa, Saksassa, Norjassa ja Puolassa Venäjän-tuontina ainakin 20 kurkkumätätapausta (7). Suomessa todettiin vuonna 1994 yksi kurkkumätäpotilas ja vuonna 1995 kolme. Kaikki tartunnat olivat peräisin Venäjältä (Kansanterveyslaitos, Tartuntatautirekisteri). Yksittäisten kurkkumätätapausten ja pienten epidemioiden riskin katsotaan meillä olevan olemassa.

Vuonna 1989 käyttöön tullut aikuisten difteriarokote on yksinkertaistanut aikuisväestön rokotussuojan varmistamisen. Se on hyvin siedetty, joten rokotusreaktioiden pelosta ei tarvitse enää selvittää vasta-ainetasoa ennen uusintarokotusta (8,9). Vuonna 1994 aloitettu kampanjointi aikuisväestön difteriasuojan parantamiseksi on korjannut meillä väestön vasta-ainetilannetta: Kansanterveyslaitoksen seurannan mukaan 40-49-vuotiaitten ikäluokassa vuonna 1987 kyseinen immuunisuoja oli 36 %:lla naisista ja 64 %:lla miehistä ja vuonna 1994 vastaavasti 64 %:lla ja 85 %:lla.

POLIO

Poliota pidettiin Suomessa lähes voitettuna, kunnes 1984 todettiin 9 uutta poliotapausta. Epideeminen virus eristettiin myös terveistä henkilöistä ja likavesistä eri puolilta maata. Tämän epidemian syynä eivät olleet rokotuskattavuuden puutteet, vaan muuntunut tyypin 3 virus, jota vastaan aikaisempi rokote ei antanut riittävää suojaa (10).

Rokotussuojan puuttuminen johti polioon sairastumisiin Hollannissa vuosina 1978 ja 1992, kun virus kulkeutui maan rajojen ulkopuolelta ja levisi väestönosaan, joka oli uskonnollisista syistä kieltäytynyt rokotuksista (11).

Ihmisten liikkuminen maasta toiseen aiheuttaa poliorokotusten tarvetta niin kauan kuin virusta jossain päin maailmaa esiintyy. Yksilöllistä rokotussuojaa määritettäessä ongelma on sama kuin tetanusrokotuksissa, epävarmuus saaduista rokotuksista. Poliorokotukset aloitettiin neuvoloissa ja kouluissa vuonna 1957; niiden kohteena olivat 1940 ja myöhemmin syntyneet. Koko väestölle suunnatut rokotuskampanjat järjestettiin 1960-61 sekä 1985. Mikäli ennen vuotta 1940 syntynyt henkilö ei ole niihin osallistunut, hän mahdollisesti on vailla immuunisuojaa poliota vastaan.

Rokottamattomien riskiä pienentää kaksi poliosuojalle ominaista seikkaa: ensiksi vanhemmalla väestöllä voi olla luonnollista immuniteettia, ja toiseksi viime vuosien kokemukset Hollannissa ovat osoittaneet, että väestön rokotuskattavuuden ollessa hyvä harvat rokottamattomat ovat hyvin suojassa tartunnalta (11).

KEUHKOKUUME

Keuhkokuumeeseen sairastuvuus alkaa suurentua 50 ikävuoden jälkeen, ja 75-vuotiaiden ja sitä vanhempien ikäryhmässä se on 60 tapausta 1 000 henkilöä kohti vuodessa (12). Pohjois-Suomessa toteutetussa vanhusten keuhkokuumeseurannassa todettiin vuosina 1993-94 tähän tautiin sairastuneista 75 %:n olleen sairaalahoidossa joko terveyskeskusten vuodeosastoilla tai sairaaloissa (Honkanen ym. julkaisematon havainto). Keuhkokuumeeseen kuolevuus on yli 65-vuotiaassa väestössä noin 14 % (13). Taudin yleisyyden, vaikeahoitoisuuden ja vaarallisuuden vuoksi sen preventiolle olisi käyttöä.

Keuhkokuume on monietiologinen sairaus. Sen yleisin aiheuttaja pneumokokki on syynä noin kolmasosaan sairastumisista (14). Pneumokokkia vastaan on olemassa polysakkaridi- ja konjugaattirokote, joista ensin mainittu on kliinisessä käytössä. Pneumokokkirokotteen tehokkuuden tutkimusta vaikeuttavat keuhkokuumeen diagnosoinnin ongelmat.

Bakteremiaa vastaan pneumokokkirokotteen teho on osoitettu selvimmin. Sen on todettu olevan 50-80 % myös vanhuksilla ja huonokuntoisilla (15,16). Tulokset rokotteen suojasta pneumokokin aiheuttamaa keuhkokuumetta vastaan ovat olleet terveillä aikuisilla samaa luokkaa. Vanhuksilta ja muilta suurentuneen sairastuvuusriskin potilailta ei selvää suojavaikutusta ole yksiselitteisesti osoitettu; tosin useissa näistä tutkimuksista aineistot ovat olleet liian pieniä.

Pneumokokkirokotuksia koskeva laaja suomalainen tutkimus on valmistumassa. Sen perusteella voidaan lähitulevaisuudessa ottaa nykyistä paremmin kantaa rokotusten käyttöön keuhkokuumeen ehkäisyssä. Rokotteen teho bakteremiaa vastaan sen sijaan on kiistaton, ja rokotukset ovat aiheellisia silloin, kun bakteremian riski on suuri. Uusintarokotus on tällöin tarpeen 5-10 vuoden välein.

INFLUENSSA

Influenssa on yksi virusperäinen hengitystietulehdus monien joukossa. Vuositasolla tarkasteltuna sen merkitys ei näytä kovin suurelta. Kaikista vuoden aikana esiintyvistä hengitystietulehduksista influenssavirusten aiheuttamia on noin 10 %. Sairastuvuus painottuu nuoriin ikäluokkiin: alle 15-vuotiaista influenssan sairastaa vuosittain joka viides ja yli 60-vuotiaista vain keskimäärin joka kymmenes (17).

Influenssan tekee merkittäväksi sen oireiden voimakkuus verrattuna muihin virusperäisiin hengitystietulehduksiin: Suomessa kuoli joulukuussa 1993 influenssaepidemian aikana 1 200 henkilöä enemmän kuin vastaavana aikana edellisenä vuotena, jolloin influenssaa ei esiintynyt (18). Kuolleisuus kasvoi vain 65 vuotta täyttäneiden keskuudessa. Kasvu johtui paitsi hengitystietulehdusten myös sydän- ja verisuonisairauksien aiheuttaman kuolleisuuden lisääntymisestä.

Influenssalle on ominaista siihen sairastuneiden määrän ja ikäjakauman sekä sairauden vaikeusasteen vuosittainen vaihtelu. Rokotussuojaa tarvitaan eniten A-viruksen uuden alatyypin ilmaantuessa. Viruksen voima perustuu tuolloin sen uuteen antigeenirakenteeseen, jolloin väestössä on hyvin vähän vastustuskykyä tätä virusta kohtaan. Viimeisin tällainen riskiryhmien sairastumista lisännyt A-viruspandemia oli vuoden 1968 hongkongilainen. Sen aiheuttanut alatyyppi H3N2 kiertää edelleen maailmaa. Viime vuosien epidemiat ovat kuitenkin osoittaneet, että pienempikin antigeenin muunnos aiheuttaa runsaasti sairastumisia ja rokotustarvetta (19).

Vuosittaisia rokotuksia tarvitaan influenssaviruksen antigeenirakenteen jatkuvan muuntelun vuoksi. Rokotusten antama suoja vaihtelee jonkin verran vuosittain, mikä johtuu lähinnä rokotekoostumuksen valintaan liittyvistä epävarmuuksista. Tulevan syksyn rokotevirus valitaan ehdokkaista helmikuun loppuun mennessä, jolloin WHO antaa siitä suosituksensa. Tässä valinnassa ei aina onnistuta yhtä hyvin. Joskus epideeminen ja rokotevirus poikkeavat toisistaan antigeenirakenteeltaan ja rokotteen suojavaikutus jää heikoksi.

Influenssarokotteiden suojatehoa selvittävien tutkimusten tulokset vaihtelevat jonkin verran myös sen mukaan, arvioidaanko niissä yleensä sairastumisia hengitystietulehduksiin vai influenssaan vai influenssasta aiheutuvia sairaalahoitoja tai kuolemia. Rokotteiden antama suoja hengitystietulehduksia sekä influenssasta ja keuhkokuumeesta aiheutuvia sairaalahoitoja vastaan on ollut noin 50 % ja kuolemaa vastaan noin 70 %. Epidemian aikaisista sydämen vajaatoiminnasta johtuvista sairaalajaksoista rokote on ehkäissyt 37 % (20,21).

Influenssan ehkäisy on tarpeen tavallisinakin influenssakausina (22). Käytössä oleva rokote näyttäisi useimmiten tarjoavan riittävän suojan. Selvitettäväksi jää, kuinka rokotukset tulisi suunnata. Koko väestölle niitä ei kannattane tarjota. Paras kustannus-hyötysuhde saadaan, kun yhteiskunnan kustantamat rokotukset suunnataan niille, joille influenssa on hengenvaarallinen tai voi aiheuttaa sairaalahoidon tarvetta. Kansanterveyslaitoksen suosituksen mukaan ikä sinänsä ei ole maksuttoman influenssarokotuksen aihe, vaan perusteeksi edellytetään aina sairaus (23).

Siitä huolimatta että ikä lisää influenssan vaikeiden seurauksien riskiä, paras kustannus-hyötysuhde vanhusväestönkin rokotusohjelmalla saavutetaan, kun se rajataan niihin, joilla on jokin riskiä lisäävä sairaus. Influenssarokotteen suojavaikutus on yhtä hyvä terveyskeskuksesta ilmaiseksi saatuna kuin apteekista ostettuna. Reseptillä hankitun rokotteen käyttöä tulisi edistää ja tehdä sen saaminen mahdollisimman yksinkertaiseksi.

ROKOTUSSUOJAN TARKISTAMISEEN HYVÄT MAHDOLLISUUDET

Ikäihmiset tarvitsevat rokotussuojaa kurkkumätää, tetanusta, poliota, pneumokokki-infektioita sekä influenssaa vastaan. Tutkimusten perusteella suoja näyttää olevan puutteellinen. Erityinen kampanjointi tilanteen korjaamiseksi - siihen tapaan kuin vuonna 1985 toteutettaessa sokeripalarokotukset poliota vastaan - tuskin tulee kyseeseen.

Lastenkin rokotukset annetaan neuvoloissa lapsen kehityksen ja terveydentilan seurannan ohessa. Samankaltaiseen käytäntöön pitäisi pyrkiä myös aikuisväestön kohdalla. 45-vuotiaat tulevat lääkärin vastaanotolle hakemaan lausuntoa ajokortin uusimista varten, ja iäkkäämmät joutuvat turvautumaan terveydenhuoltoon sairauksien vuoksi. Näitä tapaamisia tulisi hyödyntää rokotussuojan selvittämiseen ja ajantasalle saattamiseen. Saman mahdollisuuden tarjoaisivat myös jokasyksyiset influenssarokotukset.

KIRJALLISUUTTA