Sepelvaltimotauti varhaisessa keski-iässä olevilla naisilla Alle 52-vuotiaiden naisten sepelvaltimoiden angiografialöydökset HYKS:ssa 1990-94

Työikäisessä väestössä sepelvaltimotauti on miesten sairaus, mutta jo 65-vuotiailla tautia esiintyy yhtä yleisenä miehillä ja naisilla, ja vanhemmilla naisilla taudin ilmaantuvuus kasvaa jyrkästi (1). Ilmiön on katsottu johtuvan luonnollisen estrogeenintuotannon loppumisesta vaihdevuosissa (50-52-vuotiaana). Estrogeenin suojavaikutuksen, jonka on todettu liittyvän myös postmenopausaalisiin korvaushoitoihin (2), on arvioitu välittyvän 25-30-prosenttisesti suotuisten lipidivaikutusten kautta (3). Naisilla matala HDL-kolesterolitaso (4) ja mahdollisesti myös diabetes (5) saattavat olla tärkeämpiä vaaratekijöitä kuin miehillä. Tupakointiin liittyy yhtä suuri vaara molemmilla sukupuolilla.

Naisten sepelvaltimotaudin diagnosointi on hankalampaa kuin miesten. Vaikka rintakivun esiintyminen on naisilla yleisempää kuin miehillä, oireille löytyy usein jokin muu selitys kuin sepelvaltimotauti, erityisesti nuoremmissa ikäluokissa (6). Angina pectoris -oireisto on naisilla usein epätyypillinen (7), ja naisilla esiintyy sydänlihaksen pienten valtimoiden dysfunktiosta johtuvaa iskemiaa (ns. syndrooma X) useammin kuin miehillä (8). Kaiken lisäksi ei-invasiivisten (rasitus-EKG, sydänlihaksen perfuusiotutkimus) osuvuus ja herkkyys ovat miehillä selvästi paremmat kuin naisilla (9).

Tutkijaryhmämme mielenkiinnon kohteena on premenopausaalisten naisten sepelvaltimotauti, ja olemme aloittamassa prospektiivisen tutkimusaineiston keräystä. Tutkimuksemme toteutettavuuden testaamiseksi analysoimme tiedot vuosina 1990-94 HYKS:ssa alle 52-vuotiaille naisille tehdyistä sepelvaltimoiden angiografioista. Valitsimme ikärajan keskimääräisen menopaussi-iän mukaan. Olemme täydentäneet kliinistä tiedostoamme myöhemmin menopaussia ja hormonihoitoa kartoittavalla kyselyllä, mutta sen tulokset eivät vielä ole käytettävissä. Tässä artikkelissa tarkastellaan aineistostamme kerättyjä tietoja perinteisistä vaaratekijöistä ja oireista suhteessa angiografialöydöksiin. Koska tutkimuksemme tämä osa on luonteeltaan pääosin kuvaileva, emme ole katsoneet aiheelliseksi suorittaa muodollisia tilastollisia testauksia.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimukseemme valittiin kaikki alle 52-vuotiaat naiset, joille oli vuosina 1990-94 tehty sepelvaltimoiden angiografia HYKS:ssa. Jätimme pois tutkimuksesta ne potilaat, joille angiografia oli tehty rakenteellisen sydänvian, rytmihäiriöiden tai muun sydänvian selvittelyjen yhteydessä. Tässä tutkimuksessa emme pystyneet selvittämään jonotusajan pituutta ja sen vaikutusta tuloksiin.

Tutkimuksemme tiedot perustuvat HYKS:ssa käytössä olevan kardiologisen kertomuksen (ns. kardiologisen kortin) merkintöihin, jotka sepelvaltimotaudin vaaratekijöiden osalta ovat luokittelevia. Esimerkiksi sukuanamneesi luokitellaan vain joko positiiviseksi tai negatiiviseksi ilman tarkempaa tietoa sukulaisuuden asteesta tai sairastumisiästä. Vastaavasti dyslipidemia voi kätkeä taakseen joko hyperkolesterolemian tai esimerkiksi kombinoituneen lipidihäiriön, jossa triglyseridipitoisuus on suuri ja HDL-kolesterolipitoisuus pieni. Vain viiden potilaan tiedämme varmuudella kärsivän familiaarisesta hyperkolesterolemiasta.

Tieto sairastetusta sydäninfarktista on anamnestinen, eikä sitä ole pyritty varmistamaan. Rasitusergometriatulokset perustuvat valtaosin lähettävässä yksikössä tehtyihin tutkimuksiin ja kokeen tulkinta (positiivinen/negatiivinen) on siis useimmiten lähettävän lääkärin. Positiivisena löydöksenä on pidetty rintakivun ilmaantumista rasituksen aikana ja samanaikaista EKG:ssä todettavaa ST-segmentin vajoamista. Anamnestinen suorituskyky (NYHA-luokka) perustuu konsultoineen kardiologin arvioon.

Sepelvaltimoiden angiografioita ei luettu uudelleen, vaan luokittelumme perustuu toimenpiteen tehneen kardiologin tai röntgenologin tulkintaan. Tätä tutkimusta varten angiografialöydökset jaettiin luokkiin seuraavasti:

1) Positiivinen, n = 123. Merkitsevä sepelvaltimotauti. Yli 50 %:n ahtaumamuutoksia yhdessä tai useammassa sepelvaltimossa. Löydös selittää potilaan oireiston. Valtaosalle näistä potilaista tehtiin myöhemmin joko pallolaajennus tai ohitusleikkaus. Konservatiiviseen hoitoon päädyttiin 23 potilaan kohdalla joko oireiden vähäisyyden tai yhden suonen taudin takia.

2) Negatiivinen

2.A - Varma negatiivinen, n = 57. Ei sepelvaltimotautia, angiografiassa täysin sileät suonet.

2.B - Epävarma negatiivinen, n = 17. Lieviä ahtaumamuutoksia sepelvaltimoissa, yleisimmin 20- 30 %, aina kuitenkin alle 50 %. Löydös ei kuitenkaan konsultoivan kardiologin mielestä täysin selitä potilaan oireita.

TULOKSET

Tutkimuksemme valintakriteerit täytti 197 alle 52-vuotiasta naista (taulukko 1). Iältään alle 44-vuotiaita oli 40 (20 %), 44-47-vuotiaita 49 (25 %), 48-51-vuotiaita 108 (55 %). Infarktin oli sairastanut 60 potilasta.

Angiografialöydökset on esitetty taulukossa 2 luokiteltuna sairastetun infarktin mukaan. Kuten voi odottaakin, infarktin sairastaneilla negatiivisten löydösten osuus on hyvin pieni (13 %). Sen sijaan angina pectoris -oireiden takia tutkituista 48 %:lla löydös on negatiivinen (66/137; 52 varmaa negatiivista, 14 epävarmaa negatiivista).

Angina pectoris -oireet ovat keskimäärin melko lieviä (kuvio 1): noin 60 %:lla tutkituista oireet ovat korkeintaan luokkaa NYHA II (oireita vain kovemmassa rasituksessa). Positiivisten angiografialöydösten osuus lisääntyi oireiden vaikeutumisen myötä siten, että niillä, jotka eivät olleet sairastaneet infarktia, osuus oli NYHA I -luokassa 30 %, mutta NYHA IV -luokassa (instabiili angina pectoris) vain yhden potilaan angiografialöydös oli negatiivinen (kuvio 2). Kahden potilaan NYHA-luokka ei ollut tiedossa, koska oireet olivat epätyypilliset; toisen angiografialöydös oli positiivinen ja toisen negatiivinen.

Positiivisten rasitusergometrialöydösten osuus kasvaa oireiden vaikeutumisen myötä 70 %:sta NYHA I -luokassa 90 %:iin NYHA III -luokassa. Poikkeustapauksia lukuun ottamatta ei instabiilia angina pectorista sairastaville tehdä rasitusergometriaa. Tämäkin tutkimus kuitenkin osaltaan vahvistaa naisten rasitusergometrian tulkinnan ongelmat (taulukko 3). Valintaharhan vuoksi ei aineistosta voi esittää laskelmia rasitusergometrian spesifisyydestä tai sensitiivisyydestä, mutta yksinkertainen tarkastelu paljastaa, että positiivinen rasitusergometriatulos todettiin 46 tapauksessa 70:stä (66 %), joissa angiografialöydös oli negatiivinen. Löydös voi merkitä joko väärää positiivista tai viitata pienten suonten dysfunktion aiheuttamaan iskemiaan (syndrooma X), johon sopiva angiografialöydös (sileät sepelvaltimot, varjoaineen hidastunut virtaus) todettiinkin 11 potilaalla. Vain 24 tapauksessa 70:stä (34 %) negatiivinen rasitusergometrialöydös ennusti oikein negatiivisen angiografiatuloksen.

Sepelvaltimotaudin perinteiset vaaratekijät näyttävät olevan merkitsevässä asemassa myös tässä tutkimusaineistossa. Erityisesti korostuu tupakoinnin ja dyslipidemian merkitys. Sen sijaan karkea sukuanamneesi ei näytä antavan mitään viitteitä taudin suhteen. Diabeetikkojen osuus aineistossa, 12 % kaikista tutkituista, on selvästi korostunut, ja yli puolet (13/23) diabeetikoista oli sairastanut infarktin. Verenpainetauti (lääkkein hoidettu) on myös selvästi yliedustettuna, vaikkakaan se ei näytä erottelevan sepelvaltimotautia sairastavia muista. Koska aineisto on pieni, vaaratekijöiden kasaantumisen merkitystä voidaan arvioida vain karkeasti, mutta kuten odottaa saattaakin, tupakoinnin ja dyslipidemian yhtäaikainen esiintyminen selvästi oireilevalla potilaalla on todellinen "riskisuma", sillä tällaisissa tapauksissa vain 1 potilaalla 38:sta (3 %) oli negatiivinen angiografialöydös. Infarktin sairastaneita tässä vaaratekijöitä kasanneessa ryhmässä on 50 %, kun vastaava luku koko aineistossa on 30 %.

POHDINTA

Tutkimuksemme tarkoituksena oli arvioida prospektiivisen tutkimuksen toteutettavuutta ja samalla tarkastella alle 52-vuotiaiden naisten sepelvaltimotaudin erityispiirteitä. Tällä hetkellä emme kuitenkaan vielä tiedä, kuinka moni potilaistamme oli jo saavuttanut menopaussin. Yleislääkärien vastaanotoilla käyviin samanikäisiin, rintakivuista kärsiviin naisiin verrattuna aineistomme on hyvin valikoitunut. Tästä esimerkkinä on hyvin lievästi oireilevien (NYHA I) vähäinen (10 %) osuus aineistossa. Emme tässä vaiheessa pysty selvittämään syitä, jotka ovat johtaneet diagnostiseen angiografiaan näiden potilaiden kohdalla, mutta todennäköisimmin oireiden kesto saattaa olla merkitsevä asia. Aineiston rajoituksista huolimatta katsomme löydösten ja niistä tehtyjen päätelmien olevan osittain yleistettävissä.

Nuorehkojen naisten sepelvaltimotaudin dia-gnostiikka on ongelmallista. Naisten rasitusergometrian spesifisyys on huonompi kuin miesten. Tämä johtuu sekä anatomis-fysiologisista seikoista että tilastollisista lainalaisuuksista. Naisista, joilla rasitusergometrialöydös oli positiivinen, kolmanneksella angiografialöydös oli negatiivinen. Toisaalta naisista, joilla rasitusergometrialöydös oli negatiivinen, 40 %:lla angiografialöydös oli positiivinen. Anamnestinen suorituskyky korreloi melko hyvin positiivisen angiografialöydöksen esiintymiseen, mutta hyvin lievistä oireista (NYHA I) kärsivät potilaat ovat ongelmallinen ryhmä. Noin 30 %:lla lievästi oireilevista, jotka eivät olleet sairastaneet infarktia, oli merkitsevä sepelvaltimotauti, ja näiden potilaiden tunnistaminen tästä aineistosta oireiden tai yksittäisten vaaratekijöiden avulla ei onnistu. Todennäköisimmin hyvä "kliininen silmä" ja pitkäaikainen luottamuksellinen potilas-lääkärisuhde voivat auttaa näiden potilaiden löytämisessä.

Tässä yhteydessä on kuitenkin syytä korostaa, ettei negatiivista angiografialöydöstä - joka oli 40 %:lla tästä aineistosta ja 55 %:lla OYKS:n aineiston alle 55-vuotiaista (10) - ole suinkaan pidettävä merkkinä puutteellisesta ei-invasiivisesta diagnostiikasta tai vääristä läheteperusteista. Diagnostiikka on vaikeaa ja negatiivinenkin löydös on tärkeä, sillä se voi vapauttaa potilaan turhista peloista sepelvaltimotaudin suhteen. Angiografian viivästyminen näyttää lisäksi olevan huomattava riskitekijä ennenaikaiselle eläkkeelle siirtymiselle löydöksestä riippumatta (11).

Amerikkalaisissa tutkimuksissa on todettu selvä ero naisten ja miesten hoitoon ja invasiivisiin tutkimuksiin lähettämisessä sekä sepelvaltimotautia sairastavilla että tautia epäiltäessä. Miehiä lähetetään tutkittaviksi huomattavasti useammin (10-kertainen ero) ja lisäksi taudin varhaisemmassa vaiheessa kuin naisia (12,13). Toisaalta OYKS:ssa tehdyssä tutkimuksessa todettiin sepelvaltimomuutosten olleen tutkituilla naisilla keskimäärin lievempiä kuin miehillä, vaikka oireiden kestossa ja vaikeusasteessa ei todettu eroja sukupuolten kesken (10). Ilmeisesti Suomessa ei ole tutkimus- ja hoitokäytännössä samanlaista sukupuolten välistä eroa kuin Yhdysvalloissa.

Sepelvaltimotaudin perinteiset vaaratekijät ovat keskeisessä asemassa myös alle 52-vuotiaiden naisten sepelvaltimotaudissa. Aineistossamme näyttävät erityisesti tupakointi ja dyslipidemia olevan tärkeitä vaaratekijöitä. Kohonneen verenpaineen merkitystä todennäköisesti vähentää taudin yleisyys potilailla, joiden angiografialöydös on negatiivinen. Suku-anamneesin merkityksettömyys on hieman yllättävää, mutta kyselymme myötä tarkentuva anamneesi saattaa muuttaa tilannetta jossain määrin.

Alle 52-vuotiaiden naisten sepelvaltimotaudissa näyttää siis olevan tiettyjä erityispiirteitä, mutta emme vielä tiedä, onko kyseessä estrogeenin suojavaikutuksen "pettäminen" vai hormonitoiminnan varhainen loppuminen. Naisten sepelvaltimotaudin diagnostiikka on ongelmallista, ja väärien positiivisten ja väärien negatiivisten ei-invasiivisten löydösten osuus on huomattava. Perinteiset vaaratekijät, erityisesti tupakointi ja dyslipidemia, ovat yhteydessä sepelvaltimotautiin myös naisilla. Naisten tupakoinnin lisääntyminen (14) onkin suuri uhka, jonka vuoksi tarvitaan aktiivisia toimenpiteitä. Myös nuorten naisten dyslipidemian hoitaminen ruokavalion ja nykyisten tehokkaiden ja turvallisten lipidilääkkeiden avulla näyttää olevan perusteltua.

KIRJALLISUUTTA