Lehti 34: Alkuperäis­tutkimus 34/1996 vsk 51 s. 3615

Seulontamammografiassa koettu kipu ja epämukavuus

Kivun ja epämukavuuden kokeminen mammografiassa on yleistä, vaikkakaan kipu ei yleensä ole voimakasta. Rintasyöpäseulontaan kutsuttujen 50-vuotiaiden naisten kokemuksia kivusta ja epämukavuudesta selvitettiin kyselytutkimuksella. Naisilla, joilla oli kokemusta mammografiasta, kivun ja epämukavuuden odottaminen osoittautui tärkeimmäksi niitä selittäväksi tekijäksi. Sen sijaan mammografiassa ensimmäistä kertaa käyneillä naisilla etukäteisodotuksella ei ollut merkitystä, vaan kipua ja epämukavuutta selittivät eniten naisen jännittyneisyys sekä hänen kokemuksensa henkilökunnan suhtautumisesta. Henkilökunnan rooliin miellyttävän kuvausilmapiirin luomisessa tulee kiinnittää huomiota erityisesti naisten ollessa ensi kertaa mammografiassa, jotta heille jäisi toimenpiteestä myönteinen muistikuva eikä seuraavaa kuvauskertaa tarvitsisi kivun takia jännittää.

Pilvikki AbsetzArja R. AroTuija EerolaMartti PamiloJouko Lönnqvist

Rintasyöpä on länsimaissa naisten yleisin syöpälaji. Joka kymmenes nainen sairastuu siihen elinaikanaan. Sairastumisriski kasvaa iän mukana, niin että 50-vuotiailla se on jo niin suuri, että säännöllisten rintasyövän joukkotarkastusten aloittamista pidetään perusteltuna (1). Suomessa valtakunnallinen mammografiaan perustuva rintasyöpäseulonta 50-59-vuotiaille naisille aloitettiin vuonna 1987 (2,3). Jotta mammografiakuvasta pystyttäisiin erottamaan rinnassa olevat muutokset mutta säteilyn määrä voitaisiin pitää pienenä, joudutaan rintaa puristamaan kuvauksessa (4). Kansainvälisissä tutkimuksissa on havaittu, että mammografiaa pidetään yleisesti melko kivuliaana toimenpiteenä, joskin voimakas kipu näyttäisi olevan harvinaista (5,6,7,8,9,10,11). Kipu tekee itse kuvaustilanteesta epämiellyttävän, mutta kivun odottaminen ja pelkääminen voivat aiheuttaa stressiä myös etukäteen ja saada naisen jopa jäämään pois kuvauksesta (5,6,7).

Kivun ja epämukavuuden kokemista on selitetty erilaisilla naisen sosiodemografista ym. taustaa sekä fyysisiä ja psyykkisiä ominaisuuksia ja tiloja kuvaavilla tekijöillä, samoin kuin kuvaustilanteeseen liittyvillä tekijöillä. Suomessa ei ole tehty tutkimuksia mammografiaan liittyvän kivun ja epämukavuuden yleisyydestä tai niitä selittävistä tekijöistä. Myös kansainvälisistä tutkimuksista puuttuu erilaisten selittävien tekijöiden yhtäaikainen tarkastelu. Tässä tutkimuksessa kuvataan suomalaisessa seulontamammografiassa koetun kivun ja epämukavuuden yleisyyttä. Lisäksi tarkastellaan naisen taustan, psyykkisten tekijöiden, kivun etukäteisodotuksen sekä kuvaustilanteeseen liittyvien tekijöiden yhteyttä kivun ja epämukavuuden kokemiseen.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimuksen aineisto (n = 883) kuuluu Kansanterveyslaitoksen prospektiiviseen seurantatutkimukseen 'Mammografiaan perustuvan rintasyöpäseulonnan psyykkiset vaikutukset' (n = 16 886), jossa arvioidaan seulontojen vaikutuksia vuosina 1992-93 ensimmäistä kertaa seulontaan kutsuttujen naisten keskuudessa (12,13,14). Aineisto kerättiin postikyselynä sekä pääkaupunkiseudun kunnissa että eri puolilla Suomea alueella, missä Suomen Syöpäyhdistysten seulontakeskukset toimivat.

Projektin tutkittavien joukosta valitulle satunnaisotokselle (n = 1 680, ikä 50) lähetettiin peruskyselylomake kuukautta ennen seulontakutsua. Kyselyyn vastasi 1 009 naista (60 %). Seulonta-aikataulun vuoksi ei vastaamatta jättäneille voitu lähettää muistutuskirjettä uusine lomakkeineen, vaan kaikille tutkittaville lähetettiin yhteinen kiitos- ja muistutuskirje. Vastanneista oli maaseudulta hieman useampi kuin vastaamattomista, mutta seulontaan osallistui sekä vastanneista että vastaamattomista yhtä suuri osuus, yli 90 %.

Tässä raportissa rajoitutaan käsittelemään vain seulonnasta normaalivastauksen saaneita naisia, joita oli peruskyselyyn vastanneista 883 (94 % seulotuista). Heille lähetettiin seurantakyselylomake kahden kuukauden kuluttua seulonnasta. Kolmen viikon kuluttua lähetettiin muistutuskirje ja uusi lomake vastaamatta jättäneille. Seurantaan vastasi 765 naista (87 %). Aineistosta poistettiin 65 vastaajaa seuraavista syistä: 35 oli täyttänyt lomakkeen vasta seulontakutsun saatuaan, 17:llä oli puutteelliset lomaketiedot ja 13 ilmoitti sairastavansa jotakin syöpää. Tässä esitetyt tulokset perustuvat 700 naisen vastauksiin.

Peruskyselyssä mitattiin sosiodemografisia taustatekijöitä (siviilisääty, koulutusvuodet, asuinalue), ahdistuneisuustaipumusta (Spielberger State-Trait Anxiety Inventoryn piirreahdistuneisuusskaala eli STAI-trait, 15), masentuneisuutta (Beck Depression Inventory eli BDI, 16), aikaisempaa mammografiassa käyntiä sekä mammografiakivun ja epämukavuuden odotusta.

Seurantakyselyssä kysyttiin rintojen poikkeuksellista arkuutta, seulonnan herättämiä tuntemuksia (etukäteen jännittäminen, seulonnassa koettu jännittyneisyys, pelko, kiusaantuneisuus ja rentoutuneisuus), kokemuksia henkilökunnasta (ystävällisyys, avuliaisuus, kiinnostuneisuus, rauhoittavuus) sekä seulonnassa koettua kipua ja epämukavuutta.

Lomakkeet koostuivat pääasiassa yksittäisistä, luokitelluista kysymyksistä. Järjestysasteikollisissa kysymyksissä käytettiin neliportaista luokitusta, jossa 1 = "erittäin" ja 4 = "ei lainkaan". Analyysejä varten sekä kivun ja epämukavuuden odotusta että kokemusta koskevista muuttujista muodostettiin summamuuttujat. Mittauksen luotettavuutta kuvaavat alfa-reliabiliteetit (17) olivat 0,76 (odotus) ja 0,83 (kokemus). Psyykkisten taustatekijöiden sekä tilannetekijöiden keskinäisiä suhteita ja taustalla vallitsevia rakenteita tarkasteltiin faktorianalyysillä (suurimman uskottavuuden menetelmä, suorakulmainen rotaatio), jossa erottui kolme tekijää: etukäteen vallinnut ahdistuneisuus ja masentuneisuus, seulontaan liittynyt jännittyneisyys sekä kokemus henkilökunnasta. Faktorit selittivät 58 % muuttujien vaihtelusta ja niiden luotettavuutta kuvaavat yleiset reliabiliteetit (18) olivat välillä 0,74 ja 0,88. Monimuuttuja-analyyseissä käytettiin faktoripistemuuttujia. Kahden muuttujan välisiä yhteyksiä tarkasteltiin ristiintaulukoimalla ja useamman muuttujan yhtäaikaisia yhteyksiä kivun ja epämukavuuden kokemiseen tutkittiin lineaarisella regressioanalyysillä.

TULOKSET

Vajaa kaksi kolmannesta vastaajista ilmoitti tunteneensa kipua tai epämukavuutta mammografia-seulonnassa, 4 % piti toimenpidettä erittäin kivu- liaana tai epämukavana (taulukko 1). Kipu ja epämukavuus olivat yleisempiä korkeammin koulutettujen ja kaupunkilaisten keskuudessa (taulukko 2), mutta siviilisäädyllä ei ollut niiden kannalta merkitystä. Myöskään etukäteen vallinneilla ahdistuneisuudella ja masentuneisuudella ei ollut yhteyttä kipuun.

Naisista, jotka olivat jo joskus aiemmin olleet mammografiassa, hieman useampi ilmoitti kokeneensa kipua ja epämukavuutta (taulukko 2). Lisäksi ne heistä, jotka odottivat etukäteen kipua, myös useammin kokivat sitä (taulukko 3). Sen sijaan mammografiassa ensi kertaa olleilla naisilla yhteyttä odotuksen ja kokemuksen välillä ei ollut. Ensikertalaiset eivät myöskään odottaneet mammografian olevan erityisen kivulias.

Kaikki mitatut seulontatilanteeseen liittyneet tekijät eli rintojen poikkeuksellinen arkuus, seulontaan liittynyt jännittyneisyys sekä kokemus henkilökunnasta olivat yhteydessä kivun ja epämukavuuden kokemiseen. Naiset, jotka ilmoittivat rintojensa olleen poikkeuksellisen arat kuvausajankohtana, olivat kokeneet kuvauksen kivuliaaksi ja epämukavaksi muita useammin (taulukko 2). Myönteinen kokemus henkilökunnasta oli yhteydessä vähäisempään kivun ja epämukavuuden kokemiseen, kun taas seulontaan liittynyt jännittyneisyys lisäsi kipua ja epämukavuutta (taulukko 4).

Lineaarisella regressioanalyysillä tarkasteltiin kivun ja epämukavuuden kokemista selittäneiden tekijöiden yhteisvaikutusta erikseen naisilla, joilla oli aikaisempaa kokemusta mammografiasta, ja naisilla, jotka olivat tutkimuksessa ensi kertaa (taulukko 4). Kaikki muuttujat tuotiin malleihin yhtä aikaa. Naisilla, joilla oli aiempaa kokemusta mammografiasta, kivun ja epämukavuuden odotus oli tärkein ja seulontaan liittynyt jännittyneisyys toiseksi tärkein kivun ja epämukavuuden kokemusta selittävä tekijä. Mallin selitysosuus kivun ja epämukavuuden vaihtelusta oli 30 %. Ensikertalaisten keskuudessa seulontaan liittynyt jännittyneisyys ja kielteinen kokemus henkilökunnan suhtautumisesta olivat tärkeimmät selittäjät. Tämän mallin selitysosuus oli 28 %.

Viisi naista ei osannut sanoa, menisivätkö he seulontaan uudestaan, jos saisivat kutsun. He olivat kaikki naisia, joiden mielestä kuvaus oli ollut melko tai erittäin kivulias. Kaikki muut tutkittavat ilmoittivat aikovansa osallistua seulontaan jatkossakin.

POHDINTA

Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin prospektiivisessa asetelmassa useiden tekijöiden vaikutusta mammografiassa koettuun kipuun ja epämukavuuteen ensimmäistä kertaa seulontaan kutsuttujen 50-vuotiaiden naisten keskuudessa. Tulokset tukevat aiempia havaintoja siitä, että vaikka naiset yleisesti tuntevat jonkin verran kipua ja epämukavuutta mammografiassa (5-11), niin erittäin kivuliaaksi kuvauksen kokee heistä vain pieni osa (5,6,7,8,9,11).

Lue myös

Aiempien tutkimusten tulokset aikaisemman mammografian yhteydestä kivun kokemiseen tai sen ennakko-odotukseen (7,8,11,19) ovat ristiriitaisia, eikä kaikkien kolmen tekijän keskinäisiä yhteyksiä ole tutkittu. Tässä tutkimuksessa aikaisempi kokemus mammografiasta havaittiin olennaiseksi tekijäksi selitettäessä kivun ja epämukavuuden kokemista seulonnassa sekä etukäteisodotuksen vaikutusta siihen. Mikäli nainen oli aiemmin käynyt mammografiassa, hänellä luonnollisesti oli käsitys siitä, mitä odottaa tälläkin kertaa. Tällöin etukäteisodotus selitti parhaiten kivun ja epämukavuuden kokemista. Kun oma aiempi kokemus puuttui ja odotukset perustuivat muihin seikkoihin, ne saattoivat osoittautua yhtä hyvin vääriksi kuin oikeiksikin. Sen sijaan muut, seulontatilanteeseen liittyvät tekijät eli jännittyneisyys ja kokemus henkilökunnasta muodostuivat tärkeiksi kivun selittäjiksi, mikä vahvistaa aiemmin tehtyjä havaintoja (11,20,21,22). Kokeellisissa tutkimuksissa (23) ja psykologisissa interventioissa (24) on osoitettu, että kiinnittämällä tutkittavan huomio muihin asioihin voidaan vähentää hänen kokemaansa kipua. Pelkästään ystävällinen ja kiinnostunut keskustelu saattavat auttaa viemään huomion pois toimenpiteiden aiheuttamasta kivusta (20,22).

Yleisen ahdistuneisuustaipumuksen on osoitettu voivan lisätä toimenpidespesifistä ahdistuneisuutta ja sitä kautta myös kivun kokemista (25). Vaikka seulontatilanteeseen liittynyt jännittyneisyys osoittautuikin tässä tutkimuksessa kivun ja epämukavuuden kokemisen kannalta merkitykselliseksi, ei yleisemmällä ahdistuneisuustaipumuksella ollut yhteyttä siihen. Tämä vastaa myös Rutterin ym. (10) aiempia tuloksia mammografiakivusta.

Edelleen tässä tutkimuksessa vahvistuivat aiemmat tulokset rintojen arkuuden yhteydestä mammografiakipuun(8,9). Tämä on ehkä käytännön kannalta helpoimmin vaikutettavissa oleva kipuun ja epämukavuuteen liittyvä tekijä: naisia voidaan kutsussa kehottaa vaihtamaan kuvausaikaa, mikäli se osuu sellaisiin päiviin, jolloin he tietävät rintojensa olevan poikkeuksellisen arat esimerkiksi kuukautiskierron tai hormonihoidon takia. Tosin varsinkin maaseudulla ajan vaihtamista hankaloittaa se, että kuvaus hoidetaan usein erityisessä kuvausvaunussa, joka on paikkakunnalla vain rajoitetun ajan.

Tutkittavista kukaan ei ilmoittanut aikovansa jäädä pois seuraavalta seulontakierrokselta. Kuitenkin ne muutamat naiset, jotka eivät vielä olleet päättäneet osallistumisestaan jatkossa, olivat kaikki kokeneet mammografian kivuliaaksi. Yhteys kivun kokemisen ja poisjäämisaikomuksen välillä on havaittu myös aiemmin (6,7), ja Bainesin ym. (5) tutkimuksessa ilmeni myös, että osa toiselta seulontakierrokselta poisjääneistä naisista ilmoitti mammografian kivuliaisuuden poisjäämisen syyksi. Meidän tutkimusprojektissamme pieni osa ensimmäisen seulontakierroksen poisjääneistä naisista ilmoitti syyksi mammografian kivuliaisuuden (12). Heidän joukossaan oli sekä naisia, joilla oli omakohtaista kokemusta mammografiasta, että naisia, joilla kokemusta ei ollut. Kaiken kaikkiaan kipu ei ollut kuitenkaan keskeinen poisjäämisen syy.

Tämän tutkimuksen tulokset ja johtopäätökset koskevat ainoastaan 50-vuotiaita, ensimmäistä kertaa ikäluokkaseulontaan kutsuttuja ja siitä normaalivastauksen saaneita naisia. Peruskyselyn melko pieni vastausprosentti heikentää jonkin verran tulosten yleistettävyyttä. Vastausprosenttiin vaikutti todennäköisesti se, ettei peruskyselystä lähetetty varsinaista muistutuskirjettä uusine lomakkeineen. Kahden kuukauden seurannassa vastausprosentti sitä vastoin oli korkea. Tuloksia saattaa myös heikentää se, että vastanneista hieman suurempi osa oli maaseudulta, ja heidän keskuudessaan mammografiakivun ja epämukavuuden kokeminen oli vähäisempää. Kivun odotuksen vaikutuksen analysointia hankaloittaa "en osaa sanoa" -vastauksien ja puuttuvien arvojen suuri määrä. Nämä tapaukset jätettiin pois analyyseista, joissa tämä muuttuja on mukana. Naisilla, jotka vastasivat kysymykseen "en osaa sanoa", oli harvemmin aiempaa kokemusta mammografiasta kuin kysymykseen vastanneilla.

KIRJALLISUUTTA

Tekijät ovat julkaisseet European Journal of Cancer -lehdessä samasta aiheesta artikkelin Pain and discomfort during mammography (Eur J Cancer 1996;32A(10):1674-1679).


Kirjallisuutta
1
Austoker J. Screening and self-examination for breast cancer. BMJ 1994;309:168-174.
2
Hakama M, Elovainio L, Kajantie R, Louhivuori K. Breast cancer screening as public health policy in Finland. Br J Cancer 1991;64:962-964.
3
Pamilo M, Dean PB, Räsänen O. Mammography screening for breast cancer: Four years of nationwide screening in Finland. Eur Radiol 1993;3:44-45.
4
Eklund GW. Mammographic compression: science or art? Radiology 1991;181:339-341.
5
Baines CJ, To T, Wall C. Women's attitudes to screening after participation in the National Breast Screening Study. A questionnaire survey. Cancer 1990;65:1663-1669.
6
Jackson VP, Lex AM, Smith DJ. Patient discomfort during screen-film mammography. Radiology 1988;168:421-423.
7
Cockburn J, Cawson J, Hill D, De Luise T. An analysis of reported discomfort caused by mammographic X-ray amongst attenders at an Australian pilot breast screening program. Australasian Radiol 1992;36:115-119.
8
Stomper PC, Kopans DB, Sadowsky NL ym. Is mammography painful? A multicenter patient survey. Arch Intern Med 1988;148:521-524.
9
Brew MD, Billings JD, Chisholm RJ. Mammography and breast pain. Australasian Radiol. 1989;33:335-336.
10
Rutter DR, Calnan M, Vaile MSB ym. Discomfort and pain during mammography: description, prediction, and prevention. BMJ 1992;305:443-445.
11
Nielsen BB, Miaskowski C, Dibble SL ym. Pain and discomfort associated with film-screen mammography. J Natl Cancer Inst 1991;83:1754-1756.
12
Aro AR. Mammografiaseulontaan osallistumista selittävät psykososiaaliset tekijät. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja A 2/1996. Helsinki 1996.
13
Hakonen A, Aro AR. Riski-iässä olevien naisten tiedot rintasyövästä. Suom Lääkäril 1995;50:3119-3222.
14
Absetz P. Sattuuko mammografia? Hyvä terveys 1995;8:50-51.
15
Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE. STAI manual for the State-Trait Anxiety Inventory ("Self-Evaluation Questionnaire"). Palo Alto: Consulting Psychologists Press 1970.
16
Beck AT, Ward CH, Mendelson M ym. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961;4:561-571.
17
Cronbach LJ.Coefficient alpha and the internal structure of tests. Psychometrika 1951;16:297-334.
18
Tarkkonen L. On reliability of composite scales. An essay on the structure of measurement and the properties of the coefficients of reliability - an unified approach. Statistical studies 7. The Finnish Statistical Society. Helsingin yliopiston tilastotieteen laitos 1987.
19
Wolosin RJ. The Experience of Screening Mammography. J Fam Pract 1989;29:499-502.
20
Elkind A, Eardley A. Consumer satisfaction with breast screening: a pilot study. J Public Hlth Med 1990;12:15-18.
21
Boer H. Psychosociale aspecten van bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Delft: Eburon III (WMW-publicatie) 1993.
22
Vaile MSB, Calnan M, Rutter DR, Wall B. Breast cancer screening services in three areas: uptake and satisfaction. J Public Hlth Med 1993;15:37-45.
23
Arntz A, deJong PF. Anxiety, attention and pain. J Psychosom Res 1993;37:423-431.
24
Chapman CR, Turner JA. Psychological control of acute pain in medical settings. J Pain Symptom Manage 1986;1:9-20.
25
Dougher MJ, Goldstein D, Leight KA. Induced anxiety and pain. J Anx Disord 1987;1:259-264.

Taulukot
1 Taulukko 1
2 Taulukko 2
3 Taulukko 3
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030