Alkuperäis­tutkimus 43/2021 vsk 76 s. 2487 - 2496

Silmätoimenpiteet Suomessa vuosina 2010–2016

Lähtökohdat Tavoitteena oli saada tietoa silmän osa-alueiden toimenpiteiden merkityksestä ja painoarvosta, alueellisesta määrästä ja ajallisista trendeistä vuosina 2010–2016.

Menetelmät Tutkimusaineiston muodosti THL:n rekisteri, joka kattoi kaikki silmän osa-alueet pohjoismaisen kirurgisen luokituksen mukaisesti.

Tulokset Silmätoimenpiteitä tehtiin eniten Helsingin erityisvastuualueella (37,9 %) ja toiseksi eniten ­Kuopiossa (18,7 %). Määrällisesti eniten tehtiin kaihikirurgiaa (n = 278 148) ja silmänsisäisiä pistoshoitoja ­(n = 215 898), joista valtaosa annettiin silmänpohjan kostean ikärappeuman (n = 155 184) tai diabeettisen makulopatian ­takia (n = 27 774). Neljä yleisintä toimenpidettä – kaihileikkaus, lasiaispistoshoito, verkkokalvon laserhoito ­ja ­jälkikaihin avaus – kattoivat 77,6 % kaikista. Toimenpiteistä tai leikkauksista vain 1,3 % johtui silmän ­seudun tai silmämunan tapaturmasta.

Päätelmät Silmätoimenpiteiden määrät lisääntyivät tutkimusjakson aikana vuosittain jokaisella ­erityis­vastuualueella. Kliiniset laaturekisterit olisivat tarpeen arvioitaessa määrällisesti yleisimpien ­toimenpiteiden vaikuttavuutta.

Sirpa LoukovaaraJari Haukka
Glaukoomatoimenpiteet erva-alueittain
Glaukoomatoimenpiteet erva-alueittain
Silmän takaosatoimenpiteet erva-alueittain
Silmän takaosatoimenpiteet erva-alueittain
Tutkimuspopulaation peruspiirteet ensimmäisen leikkauksen mukaan
Tutkimuspopulaation peruspiirteet ensimmäisen leikkauksen mukaan
Silmätoimenpiteiden ilmaantuvuus
Silmätoimenpiteiden ilmaantuvuus

Länsimaiseen tapaan Suomen väestö ikääntyy, työikäisten määrä vähenee ja huoltosuhde heikkenee lähitulevaisuudessa (1). Näkö on olennainen osa toimintakykyä ja sen säilyminen riittävän hyvänä on tärkeää, jotta vanheneva väestö pystyy elämään kotona. Näkövammaisuuden ehkäisy on kansanterveydellinen ja -taloudellinen prioriteetti.

Koska monet silmätaudit, kuten silmänpohjan ikärappeuma ja glaukooma, ovat ikäihmisten sairauksia, hoitojen ja kirurgian tarve kasvaa (2,3,4). Suomessa tehtyjen silmätoimenpiteiden määrästä ei ole helposti saatavilla kattavaa tietoa, vaikka sille olisi tarvetta niukkenevien resurssien aikana.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) rekistereistä saatua tunnisteellista tietoa voidaan toisiokäyttää valtakunnallisesti mahdollisimman kattavan kuvauksen saamiseksi silmätoimenpiteiden alueellisesta jakaumasta. Selvitys on tarpeen, jotta silmätautien sairaanhoitojärjestelmä osataan kehittää mahdollisimman toimivaksi. Tulevaisuudessa resursseja kohdennettaessa on tärkeää perustaa päätökset alakohtaisesti tutkittuun tietoon.

Aineisto ja menetelmät

Näkövammaisuuden ehkäisy ­on kansanterveydellinen ja -taloudellinen prioriteetti.

THL:n rekisteriaineisto kattaa silmän toimenpidekoodit pohjoismaisen kirurgisen Nomesco-luokituksen mukaisesti (http://norden.diva-portal.org/smash/get/diva2:968721/FULLTEXT01.pdf) (5). Sukupuoli, ikä, toimenpiteen tai leikkauksen päivämäärä, päädiagnoosi ja ulkoinen syy (ICD-10), leikkaavan yksikön sairaanhoitopiirin koodi, toimipisteen palvelutunnus ja toimenpidekoodit kerättiin rekisteristä 1.1.2010–31.12.2016 (https://koodistopalvelu.kanta.fi/codeserver/pages/classification-view-page.xhtml?classificationKey=57).

Samassa leikkauksessa silmään oli voitu tehdä useita toimenpiteitä, jolloin leikkauksen tyyppi määritettiin sen mukaan, minkä tyypin toimenpiteitä oli eniten. Jos eri tyyppejä oli yhtä monta, luokiteltiin leikkaus tyypiksi "monta".

Leikatun silmän puolisuus määräytyi koodeilla ZXA00 (oikea), ZXA05 (vasen) ja ZXA10 (molemmat). Mikäli puolisuus oli epäselvä, toimenpidepuoleksi merkittiin "epäselvä".

Tietojen puutteiden takia 23 914 toimenpidettä jätettiin analyysin ulkopuolelle.

Silmän eri osa-alueisiin kohdistuvia toimenpiteitä tai leikkauksia tarkasteltiin erikseen ja erityisvastuualueittain (erva). Toimenpiteiden ilmaantuvuutta tutkittiin Poissonin regressioanalyysillä, jossa väestön kokona käytettiin kunkin erva-alueen vuoden keskiväestöä. Henkilötunniste korvattiin pseudonyymillä.

Helsingin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan eettinen toimikunta antoi tutkimusluvan (11/2017).

Tulokset

Aineistossa oli 362 656 henkilöä ja 775 570 eri hoitojaksoa (keskimäärin 2,14 jaksoa/potilas). Toimenpiteitä tehtiin 835 499, keskimäärin 1,07 hoitojaksoa kohti. Tutkittavien joukossa oli lievä naisenemmistö (59,3 %), mediaani 72,4 vuotta (kvartiiliväli 62,9–79,8 v) (taulukko 1).

Tieto leikatun silmän puolesta puuttui 65,5 %:sta toimenpiteistä. Helsingin erva-alueella puoli oli raportoitu useammin kuin muilla.

Seitsemän vuoden aikana silmätoimenpiteiden määrät lisääntyivät vuosittain jokaisella erva-alueella (liitetaulukko 1 artikkelin pdf-versiossa, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 43/2021).

Lukumääräisesti eniten silmätoimenpiteitä ja -leikkauksia tehtiin Helsingin (37,9 %; n = 294 223) ja seuraavaksi eniten Kuopion erva-alueella (18,7 %; n = 144 716). Muiden alueiden osuudet vaihtelivat välillä 10,7–17,3 %.

Kaikista silmätoimenpiteistä 11,0 % tehtiin vuonna 2010 ja 18,4 % vuonna 2016. Toimenpidemäärät olivat joka vuosi minimissään heinäkuussa (4,5 %) ja vaihtelivat muina kuukausina välillä 7,7–9,8 %. Toimenpiteistä 50,3 % tehtiin päiväkirurgisesti (hoitopäiviä = 0).

Eri erva-alueilla oli erilainen toteutuneiden toimenpiteiden profiili ja ilmaantuvuus (p < 0,0001) (kuviot 1 ja 2, liitekuviot 1–4). Kuopiossa okuloplastisten toimenpiteiden ilmaantuvuus oli suurin 255/100 000 (IRR 1,21; 95 %:n LV 1,19–1,24), samoin glaukooma-, mykiö- ja takaosatoimenpiteiden (taulukko 2). Oulussa karsastusleikkausten ilmaantuvuus oli suurin 28,3/100 000 (1,79; 1,68–1,92) ja Helsingissä sarveiskalvotoimenpiteiden 54,2/100 000.

Hoitoilmoitusjärjestelmän (Hilmo) perusteella 10 sairaalaa raportoi refraktiivista kirurgiaa (mm. PRK- ja Lasik-lasertaittokorjaus), ja kokonaismäärä osoitti, ettei niitä ollut systemaattisesti ilmoitettu THL:n rekisteriin.

Silmätoimenpiteet

Valtaosa toimenpiteistä kohdistui mykiöön (42,2 %) tai lasiaiseen ja verkkokalvolle (39,9 %). Okuloplastian osuus oli 8,9 %, glaukooman 5,1 %, sarveiskalvon 1,0 % ja karsastuksen 0,8 %. Samana päivänä tehtiin useampi kuin yksi silmätoimenpide 7 685 silmään (1 %). Silmämunaan kohdistuvia toimenpiteitä oli vähän (liitetaulukko 1).

Naisille tehtiin sarveiskalvo- ja kovakalvotoimenpiteistä vajaa kolmannes, silmämunaan kohdistuneista leikkauksista 39,4 %, mutta mykiö- ja glaukoomatoimenpiteistä lähes kaksi kolmasosaa.

Glaukoomadiagnooseista yleisin oli pitkäaikainen avokulmaglaukooma. Glaukooman takia tehtiin 26 116 lasertoimenpidettä, joista iridotomian osuus oli 22,9 %, lasertrabekuloplastian 23,1 % ja selektiivisen lasertrabekuloplastian 18,6 %. Valtakunnallisesti mm. trabekulektomian leikkausprofiilit erva-alueilla poikkesivat toisistaan (liitekuvio 4).

Aineiston yleisin diagnoosi oli kaihi, ja sen vuoksi tehtyjen leikkausten määrä oli suurin (n = 278 148) (liitetaulukko 1). Toiseksi eniten annettiin lasiaisinjektioita (n = 215 898), joista valtaosa kostean ikärappeuman (n = 155 184) tai diabeettisen makulopatian takia (n = 27 774). Verkkokalvon laserhoitoa annettiin 61 272 toimenpiteessä. Jälkikaihin avaus tehtiin 46 440 silmään. Kaihileikkaus, lasiaispistos, verkkokalvon laserhoito ja jälkikaihin avaus kattoivat yhdessä 77,6 % kaikista toimenpiteistä.

Silmäleikkausjonot ovat kasvaneet ­julkisessa terveydenhuollossa.

Silmän takaosatoimenpiteitä tehtiin eniten yli 60-vuotiaille (taulukko 1), ja yleisin leikkaus oli lasiaisenpoisto (liitetaulukko 1). Karsastuskirurgiaa tehtiin etupäässä nuorille. Karsastusleikkauspotilaista 34,4 % oli alle 10-vuotiaita, 18,5 % iältään 10–20-vuotiaita ja 18,7 % leikkauksista tehtiin 50 vuotta täyttäneille (taulukko 1). Sarveiskalvotoimenpiteistä valtaosa tehtiin miehille (73 %), ja potilaiden keski-ikä oli 40 vuotta (29–55 v).

Plastiakirurgian yleisimmät toimenpiteet olivat silmäluomen löyhän ihon poisto (n = 9 169) ja silmäluomikystan, arven tai kasvaimen poisto (n = 11 365). Vain 1,3 % toimenpiteistä tai leikkauksista aiheutui silmän seudun tai silmämunan tapaturmasta (n = 10 186).

Etenkin glaukooma- ja silmän takaosatoimenpiteiden määrät lisääntyivät selvästi koko tarkastelujakson ajan (kuviot 1 ja 2).

Pohdinta

Valtakunnallista kartoitusta silmätoimenpiteiden osa-alueista ei tietomme mukaan ole aikaisemmin tehty. Tutkimusajanjaksolla 2010–2016 eniten tehtiin kaihikirurgiaa ja annettiin silmänsisäisiä verkkokalvosairauksien lasiaispistoshoitoja. Lasten karsastuskirurgiaa ja sarveiskalvoon tai silmämunaan kohdistuvia vammoja lukuun ottamatta silmätoimenpiteet kohdistuivat ikääntyneeseen väestöön. Silmävammat olivat harvinaisia.

Selvityksen tarkoituksena oli näyttää kunkin erva-alueen silmätoimenpiteiden laajuus, toteutus ja yleisimmät diagnoosit, vaikka todellista alueiden vertaisarviointidataa tutkimuksemme ei tuota.

Suomessa potilasturvallisuus ja hoidon vaikuttavuus on nostettu viime vuosina keskiöön (6). Tämä tutkimus ei arvioi tehtyjen silmätoimenpiteiden laatua tai vaikuttavuutta, vaan sitä varten on luotava omat laaturekisterit, kuten mm. tehohoidossa, selkä- ja tekonivelkirurgiassa ja pikkukeskosten hoidossa (7,8).

Etenkin kaihikirurgiassa ja verkkokalvosairauksien pistoshoidoissa olisi hyvä olla valtakunnalliset laaturekisterit (9), jotta näiden merkittävien osa-alueiden laatua ja vaikuttavuutta voitaisiin arvioida kustannustehokkaasti. Rakenteinen kirjaaminen (kaihirekisteri, BCB Medical, Turku) on käytössä mm. Husin ja Tyksin kaihileikkauksissa ja ikärappeuman pistoshoidossa (10). Valtakunnallisessa verkkokalvosairauksien pistoshoitorekisterissa olisi hyvä olla tiedot annetusta lääkkeestä, hoidettavan sairauden diagnoosista, potilaiden liitännäissairauksista ja -lääkityksistä sekä mahdollisesti hoidettavan silmän verkkokalvon yksilöllisistä rakennepiirteistä (11). Jatkossa Hus-alueella Apotti-potilastietojärjestelmä voi mahdollistaa tarkemmat analyysit, mutta koska järjestelmäkehitys on kesken, sen avulla kerätyn tiedon hyödyntämiseen menee väkisin aikaa.

Laajat rekisterit mahdollistaisivat toiminnan kehityksen tutkitun tiedon pohjalta COVID-19-pandemian niukentaessa alakohtaisia resursseja.

Lue myös

Aineistomme osoitti, että refraktiivisen silmäkirurgian toimenpiteet jäivät suurelta osin kirjaamatta Hilmoon vuosina 2010–2016, ja siksi tästä osa-alueesta ei saatu kattavaa tietoa. THL:ssa ongelma on tiedostettu, ja tiedonkeruuseen ollaan tekemässä uudistuksia, joiden toivotaan korjaavan kattavuusongelman lähivuosina (Jutta Järvelin, henkilökohtainen tiedonanto). Tavoitteena on, että kaikki tehdyt silmätoimenpiteet ilmoitetaan tulevaisuudessa Hilmoon.

Vaikka pohjoismaisia tietorekistereitä on pidetty luotettavina, tutkimuksemme osoittaa, että kirjaamiskäytännöissä on parannettavaa erityisesti silmätoimenpiteen puolisuuden osalta, koska tieto puuttui yli 65 %:sta toimenpiteistä. Datan puutteet vaikeuttavat esimerkiksi uusintaleikkausten määrän ja niihin liittyvien riskitekijöiden tutkimista.

Nykyistä tarkemmat kirjaamiskäytännöt olisivat tarpeen valtakunnallisesti, ja hoitajien sekä lääkärien tulisi ymmärtää postoperatiivisen lopputarkastuksen merkitys, jolloin varmistetaan tehty toimenpide ja diagnoosi. Aineistossa kirjauskäytäntö vaihteli etenkin silmän takaosatoimenpiteissä.

THL on päivittämässä silmätautien toimenpidekoodistoa, ja on odotettavissa, että jatkossa silmäaineistot ovat laadullisesti yhtenäisempiä, jolloin niiden perusteella tehtävät analyysit voivat tuoda tarkempaa tietoa tehdyistä silmätoimenpiteistä. Kattavan rekisteritiedon avulla voidaan tunnistaa riskejä ja mahdollisesti välttää hoitokäytäntöjä, joista ei ole hyötyä, sekä kohdentaa terveydenhuollon varat vaikuttavaan hoitoon tutkitun tiedon perusteella (12). Elämme nyt muutosvaiheessa, jossa on tärkeä ottaa ratkaisevat askeleet oikeaan suuntaan, koska Suomi on datan hyödyntämisessä selvästi perässä muista Pohjoismaista (13).

Tutkimuksen rajoitteena on, että emme kartoittaneet yksityisesti, ostopalveluna tai julkisella sektorilla tehtyjä silmätoimenpiteitä tai niiden määriä. Julkisen ja yksityisen palvelutuotannon suhteiden tutkiminen vaatii jatkossa oman selvityksen.

Koska Suomi on pieni maa, osa hoidoista on keskitetty. Husin Silmäklinikassa hoidetaan valtakunnallisena toimintana silmän säästävää sädehoitoa tarvitsevat potilaat (retinoblastooma, suonikalvonsyöpä) ja osa vaativasta sarveiskalvokirurgiasta (mm. femtosekuntilaseravusteinen sarveiskalvonsiirto). Lisäksi sinne on keskitetty kiireellisten verkkokalvoirtaumapotilaiden leikkaukset viikonloppuisin.

Silmälääketiede kehittyy, markkinoille tulee uusia kalliimpia hoitomuotoja, väestön odotettavissa oleva elinikä pitenee, ja potilaista on tullut vaativia näkönsä suhteen. Vaikka hoitojen tarve on kasvanut, hoitoresurssit eivät ole laajentuneet yhtä nopeasti vastaamaan kysyntää. Tämä on näkynyt mm. siinä, että silmäleikkausjonot ovat kasvaneet julkisessa terveydenhuollossa. Hoitoa odotti 31.1.2021 yhteensä 22 947 silmätautipotilasta, ja yli 180 päivää odottaneiden osuus oli 10 % (14).

Maaliskuussa 2019 Suomen eduskunta hyväksyi ns. toisiolain eli lain sosiaali- ja terveystietojen toissijaisesta käytöstä mm. tutkimukseen, opetukseen, tilastointiin ja innovaatiotyöhön (15). Aika näyttää, kuinka nopeasti toisiolaki tuo tutkittua tietoa silmäkirurgian kehitykseen.

Terveyden- ja sairaanhoitosektorin olisi pysyttävä mukana silmätoimenpiteiden muutoksessa. Rakenteellinen maakunnallinen sote-uudistus on osoittautunut vaikeaksi, eikä se tule auttamaan silmäyksiköitä lähitulevaisuuden päätöksenteossa. Toiminnallisten muutosten toteutus voi olla tarpeellista, sillä on odotettavissa, että ikärappeumapotilaiden lasiaispistoshoitojen, kaihikirurgian ja glaukooman hoito vaativat yhä enemmän resursseja myös tulevaisuudessa.

Kirjoittajat

Sirpa Loukovaara
LT, apulaisprofessori, erikoislääkäri, silmäkirurgian erityispätevyys, osastonylilääkäri
Helsingin yliopisto, yksilöllisen lääkehoidon tutkimusohjelma, Biomedicum ja Hus Silmäklinikka
sirpa.loukovaara@helsinki.fi
Jari Haukka
FT, dosentti, yliopistonlehtori
Helsingin yliopisto, lääketieteellinen tiedekunta, kansanterveystieteen osasto, Clinicum,
jari.haukka@helsinki.fi


Sidonnaisuudet

Sirpa Loukovaara: Apuraha datankeruuseen (Y1014SILM1). Asiantuntijalausunto (Potilasvakuutuskeskus), apurahat PDR-projektille (Suomen Lääketieteen Säätiö, Silmäsäätiö, Mary ja Georg Ehnroothin säätiö, Silmä- ja kudospankkisäätiö, VTR-rahoitus), luentopalkkiot (Alcon, Thea).

Jari Haukka: Palkkio (Hus).


Faktat

Tämä tiedettiin

Silmäsairaudet ovat ikääntyvien ihmisten sairauksia.

Kaihikirurgia ja kostean ikärappeuman vuoksi annettavat lasiaispistokset ovat kaksi yleisintä silmätoimenpidettä.

Suomessa silmävammat ovat harvinaisia.

Tutkimus opetti

Silmän kohdistuvien toimenpiteiden määrät lisääntyivät Suomessa vuosina 2010–2016 jokaisella erityisvastuualueella.

Kaikista silmätoimenpiteistä 77,6 % tehtiin kaihin, lasiaisen lääkepistoshoidon, verkkokalvon laserhoidon tai jälkikaihin avauksen takia.

THL:n rekisteristä puuttuivat yksityisellä sektorilla tehdyt refraktiiviset silmätoimenpiteet.

Toimenpiteen puolisuus on huonosti dokumentoitu.


Kirjallisuutta
1
Suomen virallinen tilasto (SVT). Väestöennuste (verkkojulkaisu). Helsinki: Tilastokeskus (viitattu 3.6.2020).
2
Wong WL, Su X, Li X ym. Global prevalence of age-related macular degeneration and disease burden projection for 2020 and 2040: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health 2014;2:e106–16.
3
Jonas JB, Cheung CMG, Panda-Jonas S. Updates on the epidemiology of age-related macular degeneration. Asia Pac J Ophthalmol (Phila) 2017;6:493–7.
4
Flaxman SR, Bourne RRA, Resnikoff S ym; Vision Loss Expert Group of the Global Burden of Disease Study. Global causes of blindness and distance vision impairment 1990-2020: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health 2017;5:e1221–34.
5
Nordic Medico-Statistical Committee (NOMESCO) codes (‘NOMESCO Classification of Surgical Procedures (NCSP), version 1.16’ 2011). http://nowbase.org/publications/ncsp-classification-surgical-procedures
6
Ikonen T. Parempaa potilasturvallisuutta. Suom Lääkäril 2020;75:1211–7.
7
Malmivaara A. Pääkirjoitus: Laaturekisterien tutkimukselliset ja käytännölliset edellytykset. OPTIMI Terveys- ja sosiaalitalouden uutiskirje 2/2019. http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe2019061220065
8
Malmivaara A. Järjestelmät potilaan ja väestön parhaaksi. Duodecim 2016;132:1401–3.
9
Behndig A, Montan P, Stenevi U, Kugelberg M, Lundström M. One million cataract surgeries: Swedish National Cataract Register 1992-2009. J Cataract Refract Surg 2011;37:1539–45.
10
Loukovaara S, Lehtinen V, Nieminen R, Moilanen J. Topical levofloxacin, nepafenac, and prednisolone acetate medication after cataract surgery in the biggest tertiary eye hospital in Finland during 2015-2018. Acta Ophthalmol 2019;97:e943–5. doi: 10.1111/aos.14091
11
OECD. Data for Measuring Health Care Quality and Outcomes. www.oecd.org/els/health-systems/health-care-quality-indicators.htm
12
Mustonen P. Datatulevaisuus kypsyy Jyväskylässä. Mediuutiset 24.8.2018.
13
Jonsson PM. Terveydenhuollon kansalliset laaturekisterit. Hyödyntämismahdollisuudet, organisointi ja rahoitus Suomessa. Suom Lääkäril 2020;75:1218–23.
14
https://thl.fi/fi/tilastot-ja-data/tilastot-aiheittain/terveyspalvelut/hoitoonpaasy-erikoissairaanhoidossa
15
Laki sosiaali- ja terveystietojen toissijaisesta käytöstä 26.4.2019/552. https://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2019/20190552



English summary

Ophthalmic procedures in Finland 2010–2016

Background The aim of this study was to characterize ophthalmic procedures performed in Finland during 2010 to 2016.

Methods Historical cohort study based on the Finnish Institute for Health and Welfare register data covering all ophthalmic surgical subgroups according to the Nordic surgical classification.

Results Most of the ophthalmic procedures were performed in Helsinki district (37.9%) followed by Kuopio (18.7%). Cataract surgery was the most common procedure (35.9%), and intravitreal injections the second most common (27.8%). Out of the intravitreal injections, the majority were given due to wet age-related macular degeneration or due to diabetic macular oedema. Altogether, 77.6% of all ophthalmic procedures consisted of cataract surgery, intravitreal injections, retinal photocoagulation, and removal of secondary cataract. Only 1.3% of surgeries were performed due to ophthalmic trauma.

Conclusions The rate of ophthalmic procedures increased yearly in every hospital district in Finland. National ophthalmic quality registers developed especially for cataract surgery and intravitreal injection treatment of posterior segment vitreoretinal diseases would be highly necessary for measuring the quality of ophthalmic care.

Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030