Lehti 21-22: Alkuperäis­tutkimus 21-22/2009 vsk 64 s. 1967 - 1972

Skitsofreniapotilaat tarvitsevat yhä paljon sairaalahoitoa

Lähtökohdat

Sairaalahoidon määrä on tärkeä skitsofrenian hoitoa ja hoidon kustannuksia kuvaava kriteeri. Runsas sairaalahoito voi olla merkki riittämättömästä tai tehottomasta avohoidosta.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimusaineiston muodostavat sairaaloiden poistoilmoitusrekisteristä poimitut 18 006 vuosina 1987-2002 ensi kertaa skitsofrenian vuoksi sairaalahoitoon tullutta 15-64-vuotiasta potilasta, joiden sairaalahoitojaksot ja niiden pituus selvitettiin vuoden 2003 loppuun asti. Potilaiden perhesuhteet saatiin väestörekisteristä. Seuranta-aikaan (keskimäärin 8,1 vuotta) suhteutettuja ensimmäisen sairaalahoidon pituutta sekä kaikkien sairaalahoitopäivien ja hoitojaksojen määriä selitettiin potilaiden taustalla ja sairaanhoitopiirillä Coxin regressioanalyysillä.

Tulokset

Skitsofreniapotilaat olivat psykiatrisessa sairaalahoidossa seuranta-aikana keskimäärin 6,1 kertaa. Ensimmäinen sairaalahoito kesti keskimäärin 98 vrk, ja toiseen sairaalahoitoon potilaat palasivat keskimäärin 924 vuorokauden kuluttua. Koko seuranta-aikana skitsofreniapotilaat olivat psykiatrisessa sairaalahoidossa 12,2 % seuranta-ajasta (362 vrk). Pitkä ensimmäinen hoitojakso, sairaalahoitojen kokonaismäärä ja hoitojaksojen lukumäärä liittyivät nuoreen ikään ja naimattomuuteen. Lapsettomat potilaat olivat sairaalahoidossa keskimääräistä kauemmin ja useammin. Sairaalahoidon määrä vaihteli merkitsevästi sairaanhoitopiireittäin, vaikka potilaiden tausta otettiin huomioon.

Päätelmät

Nuoruus ja lähiverkoston puuttuminen lisäävät skitsofreniapotilaan sairaalahoidon määrää. Sairaanhoitopiirien väliset erot sairaalahoitopäivien määrässä saattavat johtua erilaisista hoitokäytännöistä sekä sairaala- että avohoidossa.

Raimo K. R. SalokangasMika HelminenAnna-Maija KoivistoHelena RantanenHannu OjaSami PirkolaKristian WahlbeckMatti Joukamaa

Sairaalahoidon määrää on pidetty yhtenä skitsofrenian hoidon laatukriteerinä. Pitkään sairaalahoitoon liittyy mm. laitostumisesta aiheutuvia ongelmia. 1980-luvulla toiminut kansallinen skitsofreniaprojekti painottikin aktiivista avohoitoa ja pitkien sairaalahoitojen välttämistä (1). Toistuvat ja suunnittelemattomat sairaalahoidot - ns. pyöröovisyndrooma - puhuvat sen puolesta, ettei potilaan avohoito ole onnistunut hyvin. Lääkehoidon keskeyttäminen on tärkein yksittäinen toistuviin sairaalahoitoihin johtava tekijä (2,3). Sairaalahoito on myös tärkeä kustannustekijä. Skitsofreniasta aiheutuvista hoitokustannuksista pääosa johtuu sairaalahoidosta ja muusta ympärivuorokautisesta hoidosta (3).

Skitsofreniapotilaiden sairaalahoidon määrässä on Suomessa esiintynyt suurta alueellista vaihtelua (4). Osa vaihtelusta voi selittyä potilaskohtaisista tekijöistä, joita ei ole tarkasteluissa otettu huomioon, osa taas erilaisista hoitokäytännöistä. Myös skitsofreniapotilaiden kuolleisuus vaihtelee sekä potilaskohtaisesti että sairaanhoitopiireittäin (5). Sairaalahoidon alueellista vaihtelua tarkasteltaessa kuolleisuuden vaihtelu tuleekin ottaa huomioon. Tämän tutkimuksen tarkoitus oli selvittää skitsofrenian vuoksi ensi kertaa hoitoon tulleiden potilaiden psykiatrisen sairaalahoidon määriin vaikuttavia yksilöllisiä tekijöitä ja vertailla sairaalahoitojen määriä sairaanhoitopiirien kesken siten, että potilaiden tausta ja kuolleisuuden vaihtelu on otettu huomioon.

Aineisto ja menetelmät

Tutkittavat

Tutkimusaineiston muodostavat vuosina 1987-2002 ensi kertaa skitsofrenian vuoksi psykiatriseen sairaalahoitoon tulleet 15-64-vuotiaat potilaat. Tutkimusjakso valittiin alkavaksi vuodesta 1987, koska skitsofrenian määrittely silloin käyttöön otetussa Tautiluokitus 1987:ssä vastaa skitsofrenian määrittelyä nykyisessä, vuonna 1996 käyttöön otetussa ICD-10-luokituksessa.

Tutkittavat poimittiin terveydenhuollon hoitoilmoitusrekisteristä siten, että mukaan otettiin potilaat, joiden ensimmäisen hoidon aikainen ensimmäinen tai muu diagnoosi oli skitsofrenia. Skitsofreniaan kuuluviksi luettiin ajanjaksolta 1987-1995 Tautiluokitus 1987:n diagnoosikoodi 295 ja tämän jälkeen ICD-10-luokituksen diagnoosit F20 ja F25. Hoitoilmoitusrekisteritiedoista saatiin potilaiden kaikki psykiatriset sairaalahoidot (sairaalahoidot, joiden syyksi oli kirjattu psykiatrinen diagnoosi) sekä potilaan sukupuoli ja ikä ensimmäisen hoidon alkaessa.

Potilaiden ensimmäisen hoidon aikaiset perhetiedot, siviilisääty ja lasten lukumäärä poimittiin väestörekisteristä. Kuolinsyyrekisteristä kerättiin tiedot potilaiden kuolemista vuosilta 1987-2003, jolloin keskimääräiseksi seuranta-ajaksi tuli 8,08 vuotta, eli 8,3 % lyhyempi kuin ensimmäisen hoidon alusta vuoden 2003 loppuun laskettu seuranta-aika (8,85 vuotta).

Tilastolliset käsittelyt

Sairaalahoitokertojen ja sairaalapäivien määriä suhteessa potilaiden taustaan analysoitiin Mann-Whitneyn U- ja Kruskal-Wallisin testeillä. Sairaalahoitokertojen ja -päivien vaihtelua selitettiin potilaiden taustalla Coxin regressioanalyysillä. Sairaalahoitojen määrät suhteutettiin seurantavuosiin, jotka laskettiin ensimmäisen sairaalahoidon alusta vuoden 2003 loppuun tai kuolinpäivään.

Aiemmassa tutkimuksessamme ilmeni, että kuolleisuus vaihteli huomattavasti sairaanhoitopiireittäin (5). Siksi seurantavuosiin suhteutettujen ensimmäisen hoidon ja yhteenlaskettujen sairaalahoitojen pituutta (vrk), kaikkien sairaalahoitojaksojen lukumäärän, kaikkien sairaalahoitojaksojen keskimääräisen pituuden (vrk) ja ensimmäisen avohoitojakson pituuden (vrk) vaihtelua analysoitiin sairaanhoitopiireittäin Coxin regressioanalyysillä ensin siten, että selittävänä muuttujana oli pelkästään sairaanhoitopiiri, ja sitten niin, että potilaiden sukupuoli, ikä, siviilisääty ja lasten lukumäärä oli otettu huomioon. Analyysit tehtiin SPSS 15.0 -tilasto-ohjelmalla (SPSS Inc; Chicago), p-arvo <= 0,05 katsottiin tilastollisesti merkitseväksi.

Tulokset

Potilaiden tausta

Miehet, naimattomat ja lapsettomat olivat aineistossa yliedustettuja (taulukko 1). Ensimmäisen ja koko sairaalahoidon määrällä arvioituna sairaalahoidossa olivat eniten miehet, nuoret ja potilaat, joilla oli lapsia. Sen sijaan naimisissa olevat käyttivät sairaalapalveluja selvästi vähemmän kuin muut. Sairaalahoitojen lukumäärä väheni nuorimmasta vanhimpaan ikäryhmään ja oli pienin naimisissa olevilla ja leskillä. Miesten ja nuorten hoitojaksot olivat keskimääräistä pidempiä mutta naimisissa olevien keskimääräistä lyhyempiä.

Alkuvaiheen avohoidon onnistumista arvioitiin ensimmäisen avohoitojakson pituudella, joka laskettiin ensimmäisen sairaalahoidon päättymisestä toisen sairaalahoidon alkuun. Kaikkiaan 17 755 potilasta (98,6 %) tuli seuranta-aikana toiseen sairaalahoitoon keskimäärin 924 (mediaani 322) vuorokauden kuluttua ensimmäisen sairaalahoidon päättymisestä. Miehillä, nuorilla ja lapsettomilla ensimmäisen ja toisen sairaalahoidon väli oli keskimääräistä lyhyempi mutta naimisissa olevilla keskimääräistä pidempi.

Potilaiden taustan yhteys sairaalahoitoihin

Sukupuoli ei ollut enää merkitsevä sairaalahoidon määrää selittävä tekijä monimuuttujamalleissa, joissa otettiin yhtä aikaa huomioon kaikki potilaskohtaiset tekijät (taulukko 2). Pisimpään ja muita useammin sairaalahoidossa olivat nuoret ja naimattomat. Lasten lukumäärä ei vaikuttanut ensimmäisen hoidon kestoon. Sen sijaan sairaalapäivien kokonaismäärä ja hoitokertojen lukumäärä oli pienempi potilailla, joilla oli lapsia. Hoitojaksot olivat keskimääräistä pidempiä miehillä, nuorilla ja potilailla, jotka eivät olleet naimisissa. Vastaavasti ensimmäinen avohoitojakso oli keskimääräistä lyhyempi miehillä, nuorilla ja potilailla, jotka eivät olleet naimisissa, sekä lapsettomilla.

Sairaalahoidon määrän vaihtelu sairaanhoitopiireittäin

Seurantavuosiin suhteutetut psykiatriset sairaalahoitopäivät, hoitokerrat sekä ensimmäisen avohoidon kesto vaihtelivat merkitsevästi (p < 0,0001) sairaanhoitopiireittäin myös silloin, kun potilaiden tausta (sukupuoli, ikä, siviilisääty ja lasten lukumäärä) oli otettu huomioon (p < 0,0001).

Ensimmäinen sairaalahoito oli keskimääräistä pidempi Kymenlaaksossa (1,25 suhteessa koko maahan) ja Satakunnassa (1,22) mutta keskimääräistä lyhyempi Länsi-Pohjassa (0,79), Keski-Pohjanmaalla (0,78) ja Vaasassa (0,81) (kuvio 1). Suurimmat sairaalahoitopäivien kokonaismäärät olivat Kymenlaaksossa (1,28) ja Kainuussa (1,14) ja pienimmät Vaasassa (0,79) (kuvio 1). Ensimmäisen sairaalahoidon pituus korreloi sairaalahoitopäivien kokonaismäärään (r = 0,717) ja ensimmäisen sairaalahoidon jälkeisten sairaalahoitopäivien määrään (r = 0,319).

Eniten sairaalahoitojaksoja oli Ahvenanmaalla (1,56), Länsi-Pohjassa (1,14) ja Kainuussa (1,14) ja vähiten Vaasassa (0,69), Päijät-Hämeessä (0,84), Pirkanmaalla (0,84) ja Satakunnassa (0,83). Ensimmäisen sairaalahoidon keston ja hoitojaksojen lukumäärän välillä oli käänteinen korrelaatio (r = -0,397).

Hoitojaksot olivat keskimääräistä pidempiä Kymenlaaksossa (1,31), Satakunnassa (1,26), Varsinais-Suomessa (1,14) ja Päijät-Hämeessä (1,12) mutta keskimääräistä lyhyempiä Länsi-Pohjassa (0,79), Pohjois-Pohjanmaalla (0,85), Keski-Pohjanmaalla (0,82), Pohjois-Karjalassa (0,85) ja Ahvenanmaalla (0,75). Sairaalahoitojaksojen lukumäärän ja niiden keskimääräisen keston välillä oli käänteinen korrelaatio (r = -0,584). Sen sijaan hoitojaksojen lukumäärän ja sairaalapäivien kokonaismäärän välillä ei ollut yhteyttä (r = 0,009). Sairaalahoitojaksojen pituus korreloi voimakkaasti sairaalapäivien kokonaismäärän kanssa (r = 0,714).

Ensimmäinen avohoitojakso oli keskimääräistä pidempi Vaasassa (1,22), Etelä-Pohjanmaalla (1,13), Pohjois-Karjalassa (1,11) ja Kanta-Hämeessä (1,10) mutta keskimääräistä lyhyempi Länsi-Pohjassa (0,86) ja Kymenlaaksossa (0,87).

Pohdinta

Keskeiset tulokset

Tutkimuksen keskeinen tulos oli, että skitsofreniapotilaiden sairaalahoidon määrät olivat suurimmat miehillä, nuorilla, yksinäisillä ja lapsettomilla ja että ne vaihtelivat merkitsevästi sairaanhoitopiirien kesken myös potilaiden taustan vakioinnin jälkeen. Koska tutkimus käsitti ensi kertaa skitsofrenian vuoksi sairaalahoitoon tulleita potilaita, tulosten voidaan katsoa ainakin osittain kuvastavan skitsofrenian alkuvaiheen hoidon tuloksellisuutta.

Yksilökohtaiset erot

Skitsofreniapotilaiden ensimmäinen sairaalahoito kesti keskimäärin runsaat kolme kuukautta. Se on pidempi kuin kahdessa 1960- ja 1970-luvun seurantatutkimuksessa, joissa tyypillistä skitsofreniaa sairastaneet olivat ensimmäisessä sairaalahoidossa 46 vrk (6) ja 73 vrk (7).

Hoitojaksot kestivät keskimäärin vajaat kolme kuukautta. Näitä keskilukuja tarkasteltaessa on kuitenkin hyvä huomata, että mediaanit olivat alle puolet keskiarvoista. Tämä viittaa siihen, että keskiarvoa suurensi pienehkö ryhmä hyvin pitkiä hoitoja. Ensimmäinen hoito mukaan lukien potilaat olivat sairaalahoidossa keskimäärin 362 vuorokautta, eli n. 12 % seuranta-ajasta.

Kuusi mielisairaanhuoltopiiriä käsittäneessä uusiin DSM-III-luokittelulla diagnosoituihin skitsofreniapotilaisiin kohdistuneessa tutkimuksessa 1980-luvulla sairaalahoito kesti keskimäärin 10 % seuranta-ajasta (8). Koko maata edustavassa pitkäaikaispotilasaineistossa vastaava osuus oli 1980-90-luvuilla 13 % (9). Näyttääkin siltä, että uusien skitsofreniapotilaiden sairaalahoidon määrä ei ole vähentynyt, vaikka psykiatriset sairaalapaikat ovat vähentyneet huomattavasti.

Lue myös

Sairaalahoidon määrä liittyi suhteellisen vahvasti potilaiden taustaan. Alle 25-vuotiaina sairastuneet olivat sairaalahoidossa yli kaksi kertaa niin kauan kuin 35 vuotta täyttäneet. Sairastuminen nuorena on yhdistynyt keskimääräistä runsaampaan sairaalahoitoon myös aiemmissa tutkimuksissa (8).

Toinen tärkeä sairaalahoidon määrään vaikuttava tekijä oli siviilisääty: naimisissa olevat tarvitsivat sairaalahoitoa vain noin puolet siitä määrästä, jonka naimattomat tarvitsivat, vaikka iän vaikutus otettiin huomioon. Avioituminen on keskeinen sosiaalisen kompetenssin kriteeri, joka ennakoi suotuisaa sairaudenkulkua (10). Tilanne on ongelmallinen naimattomilla miehillä, joiden elämänlaatu on laaja-alaisesti muita heikompi (11). On kuitenkin huomattava, että miesten sairaalahoito ei ollut runsaampaa, kun ikä ja siviilisääty otettiin huomioon. Poikkeuksen tekivät hoitojaksojen keskimääräinen pituus, joka oli miehillä hieman pidempi kuin naisilla, ja ensimmäisen avohoidon pituus, joka oli miehillä lyhyempi kuin naisilla. Miesten runsaampi sairaalahoito johtuikin pääasiassa siitä, että he olivat sairastuneet nuorempina ja olivat naimattomia useammin kuin naiset, sekä siitä, että he pysyivät avohoidossa lyhyemmän aikaa ja heidän sairaalahoitonsa olivat pidempiä kuin naisten.

Aiemmissa tutkimuksissa ei ole kiinnitetty huomiota lasten vaikutukseen skitsofreniapotilaiden ennusteeseen. Edellisessä tutkimuksessamme kävi ilmi, että lasten olemassaolo pienensi luonnollisista ja ei-luonnollisista syistä johtuneen kuoleman riskiä skitsofreniapotilailla (5). Tässä tutkimuksessa lasten olemassaololla ei ollut merkitystä sairaalahoitojaksojen - ensimmäinen hoito mukaan lukien - pituuteen. Sen sijaan potilaat, joilla oli lapsia, pysyivät avohoidossa kauemmin ja joutuivat sairaalahoitoon harvemmin kuin ne, joilla ei ollut lapsia.

Erot sairaanhoitopiireittäin

Seuranta-aikaan suhteutetuissa analyyseissä otettiin huomioon myös potilaiden kuolleisuus siten, että seuranta-ajaksi määritettiin aika ensimmäisen sairaalahoidon alusta vuoden 2003 loppuun tai potilaan kuolinpäivään. Näin lasketut tulokset eivät tosin paljon poikenneet niistä, joissa seuranta-aika kaikilla päättyi vuoden 2003 lopussa. Alueilla, joilla potilaiden kuolleisuus oli keskimääräistä suurempi, myös sairaalahoidon osuus seuranta-ajasta oli suhteellisesti suurempi. Kuolleisuuden ottamista huomioon pidettiin perusteltuna, koska potilaiden suurta kuolleisuutta, joka kylläkin voi vähentää sairaalahoidon käyttöä, ei voida pitää myönteisenä seikkana hoitojärjestelmän toimivuutta arvioitaessa.

Psykiatrisen sairaalahoidon määrässä ilmeni suhteellisen suuria eroja eri sairaanhoitopiireissä senkin jälkeen, kun potilaskohtaiset tekijät oli otettu huomioon. Esimerkiksi Ahvenanmaalla skitsofreniapotilaat tulivat seuranta-aikana sairaalaan useammin kuin muilla alueilla mutta viipyivät sairaalassa suhteellisen lyhyen aikaa kerrallaan. Hieman samaan tapaan Länsi-Pohjassa ensimmäinen ja myöhemmät hoidot olivat suhteellisen lyhyitä, mutta keskimääräistä lukuisampien hoitojaksojen takia sairaalahoidon kokonaismäärä oli keskimääräinen. Länsi-Pohjassa myös ensimmäinen avohoito oli suhteellisen lyhyt.

Toisenlaista ääripäätä edustaa Vaasa, jossa sairaalahoitopäivien vähäinen kokonaismäärä näytti selittyvän poikkeuksellisen pienestä hoitojaksojen lukumäärästä ja suhteellisen tehokkaasta avohoidosta, mihin viittasi alueen keskimääräistä pidempi ensimmäinen avohoitojakso. Kymenlaaksossa sairaalahoidon kokonaismäärä oli poikkeuksellisen suuri lähinnä keskimääräistä pidempien sairaalahoitojaksojen takia.

Kaiken kaikkiaan psykiatristen sairaalahoitojen erot eri sairaanhoitopiireissä viittaavat hoitokäytäntöjen vaihteluun. Keskimääräistä lyhyemmät sairaalahoitojaksot, joita voidaan pitää kustannustehokkaan sairaalahoidon kriteereinä, merkitsivät lukuisampia sairaalahoitoja, mutta eivät johtaneet keskimääräistä runsaampaan vaan pienempään sairaalapäivien kokonaismäärään.

Koska pääosa hoidon kustannuksista aiheutuu sairaalahoidosta, voidaan myös hoidon kokonaiskustannuksia vähentää pyrkimällä lyhyisiin sairaalahoitojaksoihin. Tästä esimerkkeinä voivat olla Ahvenanmaa, Pohjois-Karjala, Keski-Pohjanmaa ja Pohjois-Pohjanmaa, joissa lyhyillä hoitojaksoilla päästiin pienehköön sairaalahoidon kokonaismäärään. Toisaalta lyhyet mutta lukuisat sairaalahoidot eivät aina johtaneet keskimääräistä pienempään sairaalapäivien kokonaismäärään. Näin näyttää käyneen Länsi-Pohjassa. Pieni sairaalahoitojaksojen lukumäärä voi myös olla merkki onnistuneesta avohoidosta ja sen kyvystä pitää potilaita sairaalan ulkopuolella. Tällainen näyttää tilanne olevan Vaasassa, jossa ilmeisen tehokkaalla avohoidolla kyettiin estämään potilaiden palaamista sairaalahoitoon. Sairaalahoidon kokonaismäärä olikin Vaasassa pienempi kuin missään muussa sairaanhoitopiirissä.

Kirjoittajat

Raimo K. R. Salokangas
professori
Turun yliopisto, kliininen laitos, TYKS, psykiatrian klinikka, Turun
psykiatrian klinikka
Mika Helminen
tutkija
Tampereen yliopisto, terveystieteen laitos
Anna-Maija Koivisto
lehtori
Tampereen yliopisto, terveystieteen laitos
Helena Rantanen
tutkija
Tampereen yliopisto, terveystieteen laitos
Hannu Oja
professori
Tampereen yliopisto, terveystieteen laitos, Suomen Akatemia
Sami Pirkola
ylilääkäri
HYKS, psykiatrian tulosyksikkö
Kristian Wahlbeck
professori
THL, Mielenterveys, Vaasan keskussairaala, psykiatrinen tulosalue
Matti Joukamaa
professori
Tampereen yliopisto, terveystieteen laitos, TAYS, psykiatrian
klinikka


Sidonnaisuudet
Raimo K.R. Salokangas on toiminut lääkeyritysten (Lundbeck, Orion) tilaisuuksissa esiintyjänä ja osallistunut lääkeyrityksen (Lundbeck) kustannuksella ulkomaiseen kongressiin. Mika Helmisellä, Anna-Maija Koivistolla, Helena Rantasella, Hannu Ojalla, Sami Pirkolalla ja Kristian Wahlbeckilla ei ole ilmoitettuja sidonnaisuuksia. Matti Joukamaa on saanut tämän artikkelin kirjoittamiseksi apurahaa Suomen Akatemialta, toiminut lääkeyritysten (Servier, Wyeth) tilaisuuksissa esiintyjänä ja osallistunut lääkeyritysten (Servier, Janssen-Cilag) kustannuksella ulkomaisiin kongresseihin. Suomen Akatemia on tukenut tutkimusta (Merttu-hanke, projektinumero 105218)

Kirjallisuutta
1
Tuori T, Lehtinen V, Hakkarainen A ym. The Finnish National Schizophrenia Project 1981-1987: 10-year evaluation of its results. Acta Psychiatr Scand 1998;97:10-17.
2
Weiden P, Glazer W. Assessment and treatment selection for "revolving door" inpatients with schizophrenia. Psychiatr Q 1997;68:377-92.
3
Salokangas RKR, Hirvonen J, Honkonen T ym. Skitsofrenia. Duodecim 2007;123:95-6.
4
Häkkinen U. Skitsofrenian hoito ja kustannukset riippuvat sairaanhoitopiireistä. Yksityislääkäri 2008;3:68-70.
5
Salokangas RKR, Helminen M, Koivisto A-M ym. Skitsofreniapotilaiden kuolleisuus sairaanhoitopiireittäin. Suom Lääkäril 2008;63:3759-66.
6
Salokangas RKR. Skitsofreniaan sairastuneiden psykososiaalinen kehitys. (English summary: The psychosocial development of schizophrenic patients.) Kansaneläkelaitoksen julkaisuja AL 7, Turku 1977.
7
Alanen YO, Räkköläinen V, Laakso J, Rasimus R, Kaljonen A. Towards need-specific treatment of schizophrenic psychoses. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg 1986.
8
Salokangas RKR, Stengård E, Räkköläinen V, Alanen YO, Kaljonen A. Uusien skitsofreniapotilaiden hoito ja ennuste (USP-projekti) V: Viiden vuoden ennuste. Reports of Psychiatria Fennica No 95. Helsinki 1991.
9
Salokangas RKR, Stengård E, Honkonen T, Koivisto A-M, Saarinen S. Sairaalasta yhteiskuntaan. Seurantatutkimus sairaalasta kotiuttamisen vaikutuksista skitsofreniapotilaan elämään ja hoitotilanteeseen. STAKES, Raportteja 248. Saarijärvi 2000.
10
Ziegler E, Phillips L. Social competence and outcome in psychiatric disorder. J Abnorm Soc Psychol 1962;63:264-71.
11
Salokangas RKR, Honkonen T, Stengård E, Koivisto A-M. To be or not to be married - that is the question of quality of life in men with schizophrenia. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2001;36:381-90.

Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030