Staphylococcus aureus -bakteerin puhdistushoidosta on hyötyä

Staphylococcus aureus -bakteeri on yleinen terveiden henkilöiden nenän limakalvoilla ja iholla. Väestöstä noin 20 % kantaa sitä oireettomana nenässään (1). S. aureus aiheuttaa mm. ihoinfektioita, joista suurin osa on lieviä. Viime vuosikymmeninä metisilliiniresistentistä S. aureuksesta (MRSA) on tullut maailmanlaajuisesti merkittävä ongelmamikrobi. MRSA-infektioiden hoito on hankalaa, usein kallista ja niihin liittyy suurempi kuoleman riski kuin herkkien kantojen aiheuttamiin infektioihin (2,3). Sairaaloissa runsas antibioottien käyttö suosii MRSA:n leviämistä (4). Torjunnan periaatteita potilaiden hoidossa ovat hyvä käsihygienia ja asianmukaiset varotoimet (tavanomaiset varotoimet ja kosketuseristys suojainkäytäntöineen) sekä riskipotilaiden MRSA:n seulonta (5).

Monissa Euroopan maissa, kuten Britanniassa ja Hollannissa ja Yhdysvalloissa, torjuntatoimiin sairaaloissa kuuluu puhdistus- eli dekolonisaatiohoito (6,7,8,9,10). Sillä pyritään vähentämään MRSA:n tarttumista muihin potilaisiin riskiyksiköissä, kuten teho-osastoilla (11,12,13,14,15), ja epidemiatilanteissa (13). MRSA:n kantajista keskimäärin noin joka viides saa MRSA-infektion (16), joten puhdistushoidon tavoitteena on vähentää myös sen aiheuttamia kliinisiä infektioita (17,18).

Tutkimusnäyttöä MRSA:n puhdistushoidon hyödyistä infektioiden estossa on puolesta ja vastaan. Kaikissa tutkimuksissa hyötyä ei ole saatu, koska endeemisissä sairaaloissa lyhyen puhdistushoidon vaikutus kantajuuteen ja infektioon sairaalahoidon aikana on usein tilapäinen (13,19,20,21,22). Tutkimuksia Suomen kaltaisista ei-endeemisistä olosuhteista ei juuri ole. MRSA:n puhdistushoidon tulos ei ole aina pysyvä, ja sen on ajateltu voivan jopa lisätä mikrobilääkeresistenssiä. Lisäksi osalta (noin 25 %) MRSA:n kantajuus voi seurannassa hävitä spontaanisti (23,24), eikä MRSA:n kantajuudesta kotioloissa ole terveille henkilöille haittaa (25). Tämän vuoksi puhdistushoitoa ei rutiininomaisesti suositella kaikille MRSA:n kantajille (18).

Suomessa puhdistushoito ei ole saavuttanut suurta kiinnostusta. Vuonna 2004 Kansanterveyslaitoksen (nykyinen Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, THL) ja sairaanhoitopiirien yhteinen työryhmä päivitti MRSA:n torjuntaohjeen, koska useissa sairaanhoitopiireissä havaittiin MRSA-epidemioita (5). Tässä ohjeessa puhdistushoitoa suositeltiin vain erikoistilanteissa: MRSA-löydös terveydenhuollon työntekijällä, MRSA:n infektioriskin pienentäminen vaativaan leikkaukseen (kuten vierasesinekirurgia) menevällä MRSA:n kantajalla tai MRSA-positiivisen henkilön sijoittaminen pitkäaikaishoitolaitokseen, jossa ei aiemmin ole todettu MRSA:ta.

Yhdysvalloissa on 2000-luvulla enenevästi kiinnitetty huomiota lisääntyvään avohoidon MRSA-ongelmaan (37), jossa ilman edeltävää sairaalahoitoa aiemmin terveillä nuorilla henkilöillä on todettu iho- ja pehmytkudosinfektioita ja vakavimmillaan keuhkokuume. Avohoidon MRSA-tartunta on usein saatu tiiviissä fyysisessä kontaktissa, kuten amerikkalaisen jalkapallon pelaajilla ja päiväkotilapsilla (26,27). Yhdysvalloissa avohoidon MRSA:n lisääntyminen on liittynyt lähes yksinomaan yhden MRSA-kloonin (USA-300) yleistymiseen. Tämän kannan taudinaiheuttamiskyvyn taustalla on epäilty Panton Valentine Leukosidin (PVL) -toksiinigeeniä. PVL-ominaisuus voi löytyä myös herkältä S. aureus -bakteerilta.

Suomessa vuosina 2004-2006 todettiin 7 % kaikista MRSA-kannoista henkilöillä, joilla ei ollut sairaalakontaktia edeltäneen 2 vuoden aikana (28). Näistä MRSA-kannoista 30 % oli PVL-positiivisia. Suomessa kaikki MRSA-kannat tyypitetään THL:n mikrobilääkeresistenssilaboratoriossa molekyyligeneettisin menetelmin (http://www.ktl.fi/portal/suomi/osastot/bato/yksikot/sairaalabakteeri laboratorio_saba/mrsa__ metisilliiniresistentti_staphylococcus_aureus_/ mrsa-kantanimisto/). Kolmanneksi yleisin avohoidon kanta oli FIN-25 (spa t008), joka on sama kuin USA-300-kanta. Viime vuosina FIN-25-kannat ovat yleistyneet myös Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) alueella (32 löydöstä vuonna 2010).

Syyskuusta 2007 alkaen HUS:n terveydenhuollon työntekijöiden MRSA:n kantajuuden puhdistushoidot on toteutettu HUS:n infektiosairauksien poliklinikalla. Samanaikaisesti aloitimme puhdistushoidot avohoidon potilaille, joilla on PVL-positiivisen herkän S. aureuksen tai MRSA:n aiheuttama iho- tai paiseongelma. Kuvaamme tässä artikkelissa puhdistushoitokäytäntömme ja 3 vuoden aikana annettujen hoitojen tuloksia.

Menetelmät

Vuodesta 2007 alkaen HUS:n perusterveydenhuollon lääkäreitä informoitiin PVL-positiivisten S. aureus -infektioiden puhdistushoidon indikaatioista eri koulutustilaisuuksissa ja potilastapauksiin liittyvien puhelinkonsultaatioiden yhteydessä. Ensisijainen puhdistushoidon indikaatio oli PVL-positiivisen MRSA:n tai herkän S. aureuksen aiheuttama paise tai ihoinfektio, erityisesti jos se oli toistunut tai jos paiseita esiintyi lähikontakteilla. Poliklinikalla hoidettiin myös terveydenhuollon työntekijät, joilla oli todettu MRSA:n kantajuus kantatyypistä tai PVL-geenilöydöksestä riippumatta.

Ennen puhdistushoitoa varmistettiin, että kyseessä oli pitkäaikainen kantajuus. Potilaasta otettiin kolonisaationäytteet eli MRSA-viljely (KL 4358) kliinisen paise- tai ihoinfektion parannuttua uudelleen nenästä, nielusta ja nivusista (tai perineumista) sekä mahdollisista ihorikoista. Mukaan pyydettiin jo ensikäynnille potilaan oireiset lähikontaktit (perheenjäsenet), erityisesti jos heillä oli paiseita tai muita ihoinfektioita. Oireettomilta perheenjäseniltä tutkittiin kolonisaationäytteet harkinnan mukaan. Perheen vastaanottoon varattiin 1,5 tuntia.

Puhdistushoitoon otettiin indeksipotilaan kaikki lähikontaktit, kuten samassa taloudessa asuvat ja seurustelukumppanit, vanhemmat tai isovanhemmat. Puhdistushoito ajoitettiin siten, että ihoinfektio ja erityisesti ihovauriot olivat parantuneet, ja mahdollinen atooppinen ihosairaus rauhoittunut. Tarvittaessa konsultoitiin ihotautilääkäriä. Lävistykset poistettiin hoidon ajaksi. Mikäli potilaalla oli todettu nielukantajuus ja kroonisen tonsilliitin viitteet, hänet ohjattiin korvalääkärille tai jos oli todettu ientulehdus, hänet ohjattiin hammaslääkärille. Jos perheessä oli lemmikkieläin, se ohjattiin Yliopistolliseen eläinsairaalaan eläinten näytteenottoa ja puhdistushoidon harkintaa varten. Eläinten näytteet tutkittiin erikseen sovitulla tutkimusmenettelyllä Elintarviketurvallisuusvirastossa (Evira) ja THL:ssä.

Kaikille puhdistushoidossa mukana oleville annettiin samanaikaisesti pinnallinen eli topikaalinen puhdistushoito eli mupirosiinivoide nenään ja pesu- sekä siivousohjeet (taulukko 1). Topikaalisen puhdistushoidon kesto oli alkuun 5 vuorokautta, mutta myöhemmin 7 vuorokautta muutamien epäonnistuneiden puhdistushoitojen jälkeen.

Niille, joilla MRSA löytyi muualta kuin pelkästään nenästä, annettiin peroraalista kahden mikrobilääkkeen yhdistelmähoitoa vähintään 7-14 vuorokautta ihotilanteesta riippuen. Mahdollisuuksien mukaan toisena mikrobilääkkeenä käytettiin rifampisiinia (taulukko 2). PVL-positiivisen herkän S. aureuksen puhdistushoidon mikrobilääkitys oli kefaleksiini tai klindamysiini yksinään. Topikaalinen puhdistushoitoviikko toteutettiin jälkimmäisen viikon aikana.

Potilaille annettiin kirjallinen kotihoito-ohje. Terveydenhuollon työntekijä sai palata työhönsä, jos hänen ei epäilty aiheuttaneen tartuntoja, käsissä ei ollut ihorikkoja ja hän oli saanut vastaanotolla ohjausta käsihygieniaan ja tavanomaisiin varotoimiin potilastyössä. Tarvittaessa kirjoitettiin kliinistä parantumisaikaa vastaava sairausloma.

Puhdistushoidon onnistuminen testattiin ottamalla laajat kolonisaationäytteet 1, 2 ja 3 viikon, 4 kuukauden ja 2 vuoden kuluttua puhdistushoidon päättymisestä. Vaikka kaikista perheenjäsenistä ei otettu näytteitä, perhe todettiin puhdistuneeksi, jos indeksipotilaan ja tutkittujen perheenjäsenten näytteet olivat negatiiviset. Jos indeksipotilaan hoito epäonnistui, näytteet pyrittiin saamaan kaikista perheenjäsenistä ennen seuraavaa kierrosta, myös oireettomista. MRSA:n kantajuus todettiin kokonaan hävinneeksi, jos kahdesti viikon välein otetut kolonisaationäytteet olivat 2 vuoden kohdalla negatiiviset.

Tulokset

HUS:n infektiosairauksien poliklinikalla otettiin kantaa 189 henkilön puhdistushoitoon (53 perhettä) 1.9.2007-31.8.2010 välisenä aikana. Puhdistushoito annettiin 131 henkilölle 38 perheestä. Näistä 13 oli terveydenhuollon työntekijöitä (taulukko 3). Kliiniset tiedot saatiin 118:sta puhdistushoidon saaneesta henkilöstä, ja heistä stafylokokki-infektio tai sen epäily oli ollut 57:llä (48 %). Suurin osa infektioista oli paiseita (43/57; 80 %). Yhdellä potilaalla oli ollut MRSA-bakteremia (2 %). Muita infektiotyyppejä olivat haavainfektio, märkärupi, korvakäytävän tai poskiontelon tulehdus. Ennen puhdistushoitoa kliinistä infektiota oli hoidettu mikrobilääkkeillä 77 %:lla (44/57) potilaista, ja näistä 37 %:lla mikrobilääkevalinta oli ollut väärä, eli stafylokokin resistenssiominaisuutta ei ollut otettu huomioon. Paikallisantibioottia oli annettu 30 %:lle (17/57) potilaista. Noin puolella (24/43; 56 %) tapauksista paise oli avattu.

Puhdistushoitoon tulleista potilaista, joista viljelynäyte oli otettu, 76 % (50/66) sai hoidon MRSA:n kantajuuteen tai -infektion jälkitilaan ja 24 % (16/66) herkän PVL-positiivisen S. aureuksen kantajuuteen. Yleisimmät MRSA-kannat olivat FIN-25 (28 %), FIN-4 (22 %), FIN-11 (20 %), FIN-5b (13 %).

Ennen ensimmäistä puhdistushoitoa nenäpositiivisia MRSA:n tai herkän S. aureuksen kantajia oli 61 % (40/66), nielupositiivisia 45 % (30/66), nivuspositiivisia 38 % (25/66). Pelkästään nenäpositiivisia oli 21 % (14/66). MRSA löytyi vain nivusnäytteestä 9 %:lla (6/66) potilaista.

Ensimmäisen puhdistushoidon yhteydessä 46 % (60/131) puhdistushoidon saaneista henkilöistä sai oraalisen mikrobilääkityksen. Yhteensä 33 (55 %) potilasta sai rifampisiinia sisältävän lääkeyhdistelmän, jossa toisena lääkkeenä oli klindamysiini 15:lla, sulfatrimetopriimi 12:lla, doksisykliini tai fusidiini kahdella ja levofloksasiini tai roksitromysiini yhdellä. Neljä potilasta sai klindamysiinin ja sulfatrimetopriimin yhdistelmää, yksi levofloksasiinin ja sulfatrimetropriimin yhdistelmää, 20 pelkkää kefaleksiiniä ja 2 pelkkää klindamysiiniä. Tieto annetusta ihon desinfioivasta pesuaineesta oli kirjattu 110:lle, joista 59 (54 %) sai polyheksametyleeniguanidia (Erisept foam) ja 42 (38 %) klooriheksidiinia (Sensisept). Kahdella potilaalla oli hammasproteesit (taulukko 1).

Puhdistushoidon saaneista potilaista (joista suunnitelman mukaiset kontrollinäytteet saatiin) 98 % (63/64) ja perheistä 97 % (35/36) oli seulontanäytteiden perusteella puhdistunut viikon kohdalla hoidon päättymisestä. Hoidon päättymisestä 2 viikon kohdalla puhdistuneita oli 95 % (59/62) potilaista ja 94 % (34/36) perheistä, 3 viikon kohdalla 82 % (55/67) potilaista ja 85 % (29/34) perheistä sekä 4 kuukauden kohdalla 85 % (46/54) potilaista ja 83 % (25/30) perheistä. Vuoden 2010 syyskuuhun mennessä 2 vuoden seuranta-aika oli kulunut 18 potilaalla 6 perheessä ilman, että hoitoa olisi välillä toistettu. Kuitenkin vain osa tavoitettiin tuolloin näytteisiin; potilaista 86 % (6/7) ja perheistä 75 % (3/4) todettiin puhdistuneiksi yhden hoidon jälkeen. Relapsien eli MRSA:n takaisin ilmaantumisen ajankohdat eri potilasryhmillä on esitetty taulukossa 3.

Neljän kuukauden kohdalla kolonisaationäytteiden perusteella relapsin saaneista potilaista 60 %:lla (3/5) oli jokin ihosairaus, kun puhdistuneista ihosairaus oli vain 19 %:lla (8/42). Kymmenen perhettä sai toisen puhdistushoidon, joista 2 oli negatiivista 4 kuukauden kuluttua hoidon päättymisestä. Kahdeksan perhettä sai vielä kolmannen hoidon, ja heistä 6 perhettä oli negatiivisia 4 kuukauden kuluttua hoidon päättymisestä. Vielä kolmannenkin puhdistushoidon jälkeen kaksi perhettä sai relapsin, joista toinen ei enää halunnut uutta hoitoa. Toistettu puhdistushoito onnistui siis lähes kaikilla perheillä (36/38) 4 kuukauden seurantaan asti.

Yhdessä perheessä ensimmäinen puhdistushoito keskeytyi potilaan allergisen reaktion vuoksi, jossa rifampisiini-sulfatrimetopriimihoidon aikana ilmaantui ohimenevä kasvojen ihottuma ja maksa-arvojen nousu. Muita sivuvaikutuksia ei tullut tietoomme. Yliopistollisessa eläinsairaalassa kävi näytteenotossa yhteensä 23 lemmikkieläintä, joista yhdenkään kolonisaationäytteistä ei löytynyt samaa stafylokokkikantaa kuin eläimen omistajalla.

Pohdinta

HUS:n infektiosairauksien poliklinikalla tehdyissä MRSA:n ja herkän PVL-positiivisen S. aureuksen puhdistushoidoissa tulokset ovat samankaltaisia tai jopa parempia kuin muissa topikaalista puhdistusta ja mikrobilääkehoitoa käyttäneissä hoitoprotokollissa. Viikon kohdalla puhdistushoidon päättymisestä lähes kaikki ja 4 kuukauden kohdalla jopa 85 % potilaista oli puhdistuneita. Kahden vuoden hoitotulos oli samankaltainen, mutta tuloksia oli vasta vähän käytettävissä.

Sairaalapotilailla tehdyssä kanadalaisessa tutkimuksessa 3 kuukauden puhdistushoidon tulokset olivat 74 % (29) ja sveitsiläisessä tutkimuksessa noin 1,5 vuoden tulokset 73 % (30). Infektiopoliklinikkamme 38:sta hoitoa saaneesta perheestä 10 sai kaksi ja 8 perhettä sai kolme puhdistushoitoa. Relapsit kasautuivat siten vain tiettyihin perheisiin. Relapsin saaneilla potilailla oli krooninen ihosairaus kaksi kertaa useammin kuin niillä, jotka puhdistuivat yhden hoitokerran jälkeen. On myös mahdollista, että relapsit liittyvät S. aureuksella yleisesti havaittuun esiintyvyyteen väestössä: kolmannes ei jää tartunnan jälkeen kantajiksi, kolmannekselta bakteeria voidaan eristää ajoittain, ja kolmannes jää kroonisesti kantajiksi, mihin ihorikkojen lisäksi voivat myötävaikuttaa muun muassa limakalvojen immunogeneettiset tekijät (1).

Koska puhdistushoito toteutettiin kliinisin perustein ja hoito-ohjelmaa sovellettiin perheiden toivomusten mukaan, kaikista (varsinkaan oireettomista) perheenjäsenistä ei otettu seulontanäytteitä. Tämän vuoksi perheen hoitotulosta jouduttiin arvioimaan käytettävissä olevien seulontatulosten perusteella. Koko perhe todettiin puhtaaksi, jos infektioista kärsineen tai muusta syystä puhdistushoitoon lähetetyn potilaan näytetulokset pysyivät >hoidon jälkeen negatiivisina.

HUS:n infektiosairauksien poliklinikalla puhdistushoidon indikaationa oli terveydenhuollon työntekijöiden ja toistuvista paiseista kärsivien potilaiden ja perheiden hoito. Tähän tavoitteeseen päästiin ja puhdistuneiden perheiden paisekierre saatiin loppumaan. Avohoidon MRSA-potilaiden infektioita ei kuitenkaan ole voitu vähentää kaikissa puhdistushoidon tutkimuksissa, etenkin jos kolonisaatiota on haettu ensisijaisesti nenästä ja hoitoon on käytetty pelkkää mupirosiinia ja desinfioivaa pesuainetta (31,32). Osalla potilaista MRSA voi löytyä pelkästään nivusista tai ihorikosta.

Omassa puhdistushoidon hoito-ohjelmassamme paiseita aiheuttavien kantojen oli oltava PVL-positiivisia, koska siihen ajatellaan liittyvän toistuva paisetaipumus (26,27). Osa potilaidemme PVL-positiivista bakteerikannoista oli metisilliinille herkkiä. PVL-geeni voidaan pyytää tutkittavaksi mm. HUSLAB:ssa tutkimuskoodilla -StauPVL (KL 20698). Jos alkuperäisessä näytteen tutkimuspyynnössä on tieto paiseesta tai jos MRSA-kanta tiedetään aiemmasta PVL-positiiviseksi, PVL-geeni tutkitaan MRSA-tyypityksen yhteydessä THL:n laboratoriossa ilman erillistä pyyntöä.

Kirjallisuudessa on kuvattu hyvin erilaisia puhdistushoitomenetelmiä ja myös tulokset ovat vaihdelleet. Huonoimmat tulokset on saatu kolonisaation häviämisessä, kun sairaalapotilaille on annettu pelkkää mupirosiinia tai pelkkää desinfioivaa ihopesua (24,33). Varsinkin endeemisessä sairaalassa ympäristöstä tuleva uusi tartunta on mahdollinen tai MRSA tulee esiin potilaan omasta mikrobifloorasta (nielusta tai suolistosta), johon pintapuhdistusaineet eivät ulotu. Jos puhdistushoidon suunnitelmassa otetaan huomioon kolonisaation laajuus sekä avohoidon potilaan perheenjäsenet ja topikaalisten hoitojen lisäksi käytetään myös muita hoitoja, tulokset ovat olleet parempia (29,30,34,35,36). HUS:n hoito-ohjelma oli koottu ottaen huomioon nämä kaikki edellä mainitut asiat.

Tulosten tulkintaa vaikeuttaa kuitenkin se, että eri tutkimusten seuranta-ajat ovat vaihdelleet muutamasta päivästä useisiin kuukausiin, aineistot ovat olleet pieniä ja keskenään erilaisia. Cochcrane-katsauksessa vuonna 2003 mitään tiettyä antibioottia ei voitu osoittaa yksiselitteisen tehokkaaksi (23), mutta rifampisiinia sisältävät mikrobilääkeyhdistelmät ovat osoittautuneet suositeltaviksi hyvän kudospenetraation vuoksi (37). Nenäkantajuutta häätävä mupirosiinivoide on hoidon kulmakivi (38,39). Mupirosiiniresistenssiäkin jo esiintyy, ja se assosioituu relapsiriskiin (29). Myös klooriheksidiini-resistenteistä MRSA-kannoista on varoiteltu, ja klooriheksidiinin runsas käyttö saattaa jopa antaa niille kasvuedun (11). Klooriheksidiinin lisäksi tutkimuksissa on käytetty myös muita ihoa desinfektioivia aineita kuten teepuuöljyä (40), desinfioivia saippuoita (41) ja oktenidiinidihydrokloridia (42). Omalla poliklinikallamme käytettiin 3-prosenttista klooriheksidiinisaippuaa (Sensisept) tai polyheksametyleeniguanidinea-pesuvaahtoa (Erisept foamia), joiden välillä ei voitu osoittaa eroa. Puhdistushoito, joka sisälsi kaksi oraalista mikrobilääkettä, mupirosiinivoiteen ja ihon desinfektioaineet, maksoi potilaalle vastaanottokäynti mukaan lukien noin 150 euroa.

Puhdistushoidon ohjaukseen kului paljon terveydenhuollon ja potilaiden aikaa sekä resursseja. Myös muualla on kokemuksia siitä, että puhdistushoito ei onnistu toivotulla tavalla, jos potilaille annetaan vain lääkereseptit ilman kunnollista ohjausta ja kontrolleja (42). Koko perheen samanaikainen hoitaminen edellyttää hoitavalta yksiköltä riittävää neuvontaa ja motivointia hoidon läpiviemiseksi ja myös mahdolliseen bakteerikammoon liittyvien ylilyöntien torjumiseksi. Systeemiseen mikrobilääkitykseen voi liittyä sivuvaikutuksia, vaikka ne osoittautuivat tutkimuksessamme harvinaisiksi. Tämän vuoksi hoidon indikaatiot, mahdollisuudet ja tavoitteet on arvioitava tarkoin perheen kanssa. Kotieläimiltä ei löydetty MRSA-tartuntoja, joten eläinten tutkimista ei tämän tutkimuksen perusteella voida pitää välttämättömänä.

Yhdysvalloissa jopa puolet infektiolääkäreistä antoi toistuvista paiseista kärsiville potilailleen puhdistushoidon (43). Osa lääkäreistä kannattaa mikrobilääkeresistenssin kehittymisen pelossa mieluummin neuvontaa paiseiden ennaltaehkäisemiseksi kuin systeemistä puhdistushoitoa. He suosittelevat muun muassa ihoa vaurioittamattomia ihokarvojen poistomenetelmiä, hyvää henkilöhygieniaa ja henkilökohtaisia pyyhkeitä sekä pienten paiseiden itsehoitoa desinfioivilla ihopesuaineilla. Paiseen keskeinen hoito on sen avaus, ja alle 5 cm:n paiseissa ei aina tarvita edes mikrobilääkkeitä. Tanskassa ja Hollannissa puhdistushoito kyseenalaistetaan harvemmin, koska ainakin osa asiantuntijoista ajattelee sen jossain määrin vähentävän MRSA:n leviämistä yhteiskunnassa.

Kuvaamaamme hoito-ohjelmaa voidaan suositella toteutettavaksi myös muualla Suomessa. On tärkeää, että kokemusten lisäämiseksi puhdistushoito keskitetään sairaanhoitopiirin tai kunnan alueella tiettyyn hoitopaikkaan, joka voi olla joko erikoissairaanhoidon poliklinikka tai terveyskeskus.