Sydämen vajaatoiminta aorttaläpän ahtaumapotilailla

Aorttaläpän ahtauma on ikääntyvän väestön yleisin läppävika teollisuusmaissa (1). Suomessa vanhuksista jopa 5 %:lla on kliinisesti merkittävä aorttaläpän ahtauma (2). Aorttaläpän ahtauman tärkein patofysiologinen seuraus on kroonisen painekuormituksen aiheuttama vasemman kammion hypertrofia, joka hoitamattomana johtaa vasemman kammion dysfunktioon ja sydämen vajaatoimintaan. Aorttaläpän ahtauman kliiniselle kululle on ominaista pitkä oireeton aika (kuvio 1), jolloin vasen kammio pystyy hypertrofioitumalla kompensoimaan lisääntyvän painekuormituksen.

Leikkauksessa sairas aorttaläppä korvataan useimmiten jatkuvaa antikoagulanttihoitoa vaativalla tekoläpällä, mutta ns. bioläppien käyttö on yleistymässä. Nykyiset leikkaustulokset ovat sairaalakuolleisuudella mitattuina erinomaisia. Myös pitkäaikaistulokset ovat hyviä edellyttäen, että palautumatonta vasemman kammion toimintahäiriötä ei ole kehittynyt ennen leikkausta. Toimintahäiriö useimmiten vältetään, jos leikkaushoitoon valmistaudutaan viimeistään oireiden alettua. Leikkaamatta jätettynä aorttaläpän ahtauman ennuste on oireiden ilmaannuttua varsin huono (3,4) (kuvio 1). Oireiden alkamisesta jäljellä oleva elinikä angina pectoris -oireista kärsivillä potilailla on keskimäärin noin 5 vuotta, synkope-oireista kärsivillä 3 vuotta ja potilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta, vain noin 2 vuotta (5) (kuvio 1).

Hyvät leikkaustulokset edellyttävät siten läppävian varhaista toteamista ja oikein ajoitettua leikkausta. Ainakin sydämen vajaatoiminta pitäisi pystyä välttämään ennen leikkausta. Retrospektiivisen tutkimuksemme tarkoituksena oli selvittää sydämen vajaatoiminnan yleisyys ja ominaispiirteet Kuopion yliopistolliseen sairaalaan leikkaustarpeen arviointiin vuosina 1993-1994 tulleilla aorttastenoosipotilailla.

OMAT POTILAAT

Tutkimukseen otettiin Kuopion yliopistollisessa keskussairaalassa vuosina 1993 ja 1994 aorttaläpän ahtaumavian sekä ahtauma- ja vuotovian takia sydänkatetrisaatiossa olleet potilaat. Niin sanottua kombinoitua aorttaläppävikaa sairastavista potilaista sisällytettiin mukaan vain ne, joilla aorttaläpän stenoosi oli selvästi hallitseva läppävian komponentti. Potilaalla katsottiin olleen sydämen vajaatoiminnan, jos sairauskertomuksessa oli maininta sydämen vajaatoiminnasta ja lisäksi oli käytössä sydämen vajaatoimintalääkitys. Keuhkokongestio kirjattiin sairauskertomustietojen perusteella. Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa positiiviseksi löydökseksi katsottiin vähintään yksi > 50 %:n poikkimitta-ahtauma ainakin yhdessä suuressa sepelvaltimohaarassa. Aorttaläpän ahtauman vaikeusastetta kuvaava ns. sytolisen painegradientin huippuarvo oli saatavilla kaikista potilaista sekä doppler-ultraääni- että katetrisaatiomenetelmällä mitattuina. Numeeriset tulokset ilmoitetaan keskiarvoina ja -hajontoina. Keskiarvojen erojen testauksessa käytettiin paritonta t-testiä. Binäärimuuttujien välisten erojen testauksessa käytettiin khi<^*T-2>2-testiä.

Tutkimusaineiston 170 aorttastenoosipotilaasta 47:llä (28 %) oli todettu sydämen vajaatoiminta ennen katetrisaatiota (taulukko 1). Aorttaläpän ahtauma oli todettu 30 potilaalla (18 %:lla koko aineistosta) vasta vajaatoiminnan ilmaantumisen jälkeen, vaikka 11:llä oli sairauskertomuksessa merkintä mm. aikaisemmin kuullusta systolisesta sivuäänestä.

Naisia potilaista oli 45 %, mutta vajaatoimintaan joutuneista vain 34 % (taulukko 1). Vajaatoimintapotilaat olivat keskimäärin 5 vuotta muita vanhempia (p < 0,001). Angina pectorista ja koronaariangiografiassa osoitettua sepelvaltimotautia vajaatoimintapotilailla oli selvästi muita vähemmän (p < 0,01). Samanaikaisen aorttaläppävuodon (valtaosalla lievintä vaikeusastetta) esiintyvyydessä tutkimusryhmien välillä ei ollut eroa.

Sydän-keuhkoröntgenkuvassa oli todettavissa keuhkokongestio yhteensä 26 potilaalla, joista 21 kuului vajaatoimintaryhmään. Niin sanottu aorttaläppäkalkkilöydös (kuva 1) thorax-röntgenkuvasta todettiin 62 %:lla. Doppler-ultraäänitutkimuksella ja katetrisaatiossa mitattujen systolisten huippupainegradienttien keskiarvot eivät poikenneet toisistaan merkitsevästi vajaatoiminta- ja muiden potilaiden välillä. Vasemman kammion ejektiofraktiot olivat sekä ultraäänellä että invasiivisesti mitattuina vajaatoimintaryhmässä alentuneet (p < 0,001).

POHDINTA

Kuopion yliopistolliseen sairaalaan leikkaushoitoarvioon tulleista aorttastenoosipotilaista 28 % oli ehtinyt sairastua vajaatoimintaan ennen katetrisaatiotutkimusta. Peräti 18 %:lla aorttastenoosidiagnoosi oli tehty vasta sydämen vajaatoiminnan kehittymisen jälkeen. Nämä potilaat siis lähetettiin leikkaushoitoarvioon selvästi liian myöhään optimaalisen leikkaustuloksen saavuttamisen kannalta. Toisaalta joka kymmenennelle potilaalle vajaatoiminta kehittyi aorttastenoosin diagnoosista ja seurannasta huolimatta. Seuranta ei siis näytä olleen riittävän tehokasta. Suomessa läppävikaisia potilaita seurattaneenkin harvemmin kuin esimerkiksi pohjoisamerikkalaiset oppikirjat edellyttävät. KYS:ssä läppävikaisia potilaita seurataan korkeintaan 2 vuoden välein, oireista kärsiviä 3-6 kuukauden välein. Diureetti- ja/tai digitalislääkitys korjaa usein oireet, mutta saattaa siirtää leikkausta epätarkoituksenmukaisesti myöhemmäksi (6).

Korkea ikä osoittautui olevan sydämen vajaatoimintaa ennakoiva vaaratekijä aorttastenoosipotilaalla. Miehille tuli herkemmin sydämen vajaatoimintaa kuin naisille, vaikka miehet olivatkin keskimäärin neljä vuotta nuorempia kuin naispotilaat. Angina pectoriksen puuttuminen näyttää viivästyttävän hoitoon hakeutumista. Toisaalta varsinkin ennen doppler-ultraäänitutkimusmahdollisuutta jopa kolmasosa leikkauskelpoisista aorttaläppäahtaumapotilaista saattaa menehtyä ennen invasiivisia tutkimuksia tekemättä jääneen diagnoosin takia (7).

Tutkimuksemme tukee havaintoa, jonka mukaan sydämen vajaatoiminnan kehittyminen aorttastenoosipotilailla ei liity suoranaisesti läppävian hemodynaamiseen vaikeusasteeseen. On kuitenkin muistettava, että vaikeassa vajaatoiminnassa pelkkä painegradientin mittaus ei ole luotettava menetelmä stenoosin vaikeusasteen määrittämiseksi matalan minuuttivolyymin takia. Tällöin on määritettävä ahtautuneen läppäaukon pinta-ala ensin noninvasiivisesti doppler-ultraäänimenetelmällä, johon tosin siihenkin liittyy vasemman kammion ulosvirtauskanavan ahtautumisesta johtuva merkittävä virhelähde erityisesti vanhuksia tutkittaessa (2). Ultraäänimenetelmällä arvioitu vasemman kammion ejektiofraktio osoittautui yhtäpitäväksi angiografisen määrityksen kanssa. Tämäkin tulos tukee käsitystä, että läppävikapotilailla vasemman kammion systolinen toimintakyky voidaan arvioida ilman invasiivista tutkimusta.

Aorttastenoosia sairastavilla nähdään varsin usein erityisesti sivulta otetussa thorax-röntgenkuvassa sairaan läpän kalkkeutumisesta johtuva tiivistymä (kuva 1). Ruotsalaisen tutkimuksen perusteella näiden radiologisten aorttaläppäkalkkeutumien sensitiivisyys merkittävän aorttastenoosin osoittajana on peräti 80-90 % ja spesifisyyskin noin 60-70 %. Tämä yksinkertainen ja helposti saatavissa oleva löydös voi auttaa kliinikkoa tekemään oikean diagnoosin.

LOPUKSI

Läppävian varhainen diagnoosi, riittävän tiheä seuranta ja oikein ajoitettu läppäleikkaus ovat hoidon kulmakivet, joiden avulla voidaan estää aorttastenoosipotilaiden sydämen vajaatoiminta. Erityisesti yli 65-vuotiaita potilaita pitäisi seurata tiheämmin kuin nykyisin. Aorttastenoosille on tyypillistä vaihtelevan pituinen oireeton vaihe, ja epäilyn läppäviasta pitäisikin syntyä useimmiten sattumalta todetun sydämen sivuäänen perusteella, esimerkiksi terveystarkastuksen yhteydessä. Karhean ejektiotyyppisen sivuäänen ilmeneminen aortan kuuntelualueella yhdistyneenä varsinkin aorttastenoosin muihin kliinisiin löydöksiin (vasemman kammion kärkisysäyksen voimistumiseen, kaulalle johtuvaan sivuääneen, kaulavaltimopulssin vaimenemiseen, sydämen koon suurenemiseen ja läppäkalkkeutuman esiintymiseen röntgenkuvassa) pitää herättää epäily aorttastenoosin mahdollisuudesta. Ilman ultraäänitutkimusta tehty viaton systolinen sivuääni tai skleroottisesta aorttaläpästä johtuva sivuäänidiagnoosi keski-iän ylittäneillä potilailla voi olla kohtalokas väärä diagnoosi.