Synnyttäjien painoindeksin jakauma ja ylipainon vaikutus synnytyksen kulkuun

Maailmanlaajuinen lihavuusepidemia heijastuu, paitsi kansanterveyteen yleensä, myös äitiyshuoltoon ja synnytysten hoitoon.

Ulkomaisissa tutkimuksissa on osoitettu, että ylipainoisten synnyttäjien määrä on lisääntynyt ja että ylipainoisuudella on kielteisiä vaikutuksia synnytyksen kulkuun, mm. lisääntyneenä keisarileikkauksien määränä (1-12). Tietääksemme asiaa ei ole ainakaan äskettäin tutkittu suomalaisessa synnyttäjäaineistossa, mutta ongelmaan on sen sijaan vastikään kiinnitetty huomiota tämän lehden pääkirjoituksessakin (13).

Kliininen vaikutelmamme oli, että ylipainoisuus on myös meillä lisääntynyt ja että ylipainoisten osuus keisarileikkauspotilaista on merkittävä. Päätimme tutkia asiaa omalla aineistollamme vertaamalla synnyttäjien tietoja 15 vuoden välein käyttäen luokitukseen painoindeksiä (BMI). Tämän tutkimuksen tarkoitus oli selvittää ylipainon esiintyvyyttä sekä sen vaikutusta synnytykseen kulkuun vertaamalla vuoden 1987 aineistoa vuoden 2002 aineistoon.

Aineisto ja menetelmät

Vuoden 1987 ryhmässä oli 1 110 synnytystä ja vuoden 2002 ryhmässä 1 178 synnytystä. Kaikkien synnyttäjien synnytyskertomukset ja neuvolakortit käytiin läpi.

Synnyttäjien painoindeksi määritettiin neuvolakortin ensimmäisen painomerkinnän mukaisesti. Kuitenkin niin, että vain ennen 12. raskausviikon loppua tehdyt merkinnät hyväksyttiin. Ellei tältä ajalta löytynyt merkintää, katsottiin painoindeksitiedon puuttuvan. Painoindeksi ilmoitettiin yksikkönä kg/m².

Painoindeksiluokat jaettiin seuraavasti: normaalipainoiset (BMI < 25,0), lievästi ylipainoiset (BMI 25,0-29,9), merkittävästi ylipainoiset (BMI 30,0-34,9), vaikeasti ylipainoiset (BMI 35,0-39,9) sekä sairaalloisen ylipainoiset (BMI >= 40,0). Normaalipainoisten ryhmää verrattiin raskauden ja synnytyksen kulun suhteen kaikkiin ylipainoisiin molempina vuosina.

Raskauteen ja odotusaikaan liittyvistä muuttujista kirjattiin ikä, synnyttäneisyys eli pariteetti, raskauden kesto, painonlisäys raskauden aikana ja mahdollinen poikkeava sokerirasitus. Sokerirasitus suositellaan tehtäväksi raskausviikoilla h 26-28, mikäli raskauden aikana esiintyy sokerivirtsaisuutta, synnyttäjä on ylipainoinen (BMI > 25,0) tai yli 40-vuotias, hän on synnyttänyt yli 4 500 g:n painoisen lapsen tai lapsen syntymäpaino on ylittänyt +2 SD raskaudenkestoon nähden tai mikäli nykyisessä raskaudessa epäillään sikiön makrosomiaa esim. kaikututkimuksen perusteella. Sokerirasitus tehdään myös, mikäli edellisessä raskaudessa on todettu raskausdiabetes tai synnyttäjän ensimmäisen asteen sukulaisilla on todettu tyypin 2 diabetestä.

Vuonna 2002 käytettiin 2 tunnin 75 g:n sokerirasitusta, jossa tutkittava saa juotavakseen 75 g glukoosia sisältävän liuoksen. Verensokeri mitataan ennen nesteen nauttimista sekä 1 tunnin ja 2 tunnin kuluttua. Vuonna 2002 glukoosipitoisuus määritettiin laskimoplasmasta ja poikkeavina pidettiin arvoja, jotka ennen nesteen nauttimista sekä 1 ja 2 tunnin kohdalla ylittivät arvot 4,8, 10,0 ja 8,9 mmol/l. Vuonna 1987 oli käytössä samoin 2 tunnin 75 g:n sokerirasitus, mutta verensokerin määritykset tehtiin laskimokokoverestä. Poikkeavina arvoina pidettiin 5,5, 10,0 ja 7,0 mmol/l ylittäviä arvoja.

Synnytykseen liittyviä muuttujia olivat mahdollinen synnytyksen käynnistys, synnytyksen kokonaiskesto, avautumisvaiheen kesto, ponnistusvaiheen kesto ja verenvuodon määrä. Keisarileikkaukset ja avusteiset, eli imukuppi- ja pihtisynnytykset, kirjattiin erikseen.

Vastasyntyneisiin liittyvistä muuttujista kirjattiin syntymäpaino ja Apgar-pisteet yhden ja viiden minuutin iässä sekä mahdollisesti otetun napavaltimon verinäytteen pH-arvo. Vuonna 1987 ei rutiinimaisesti mitattu napasuonten hapetusarvoja, joten tältä vuodelta tieto jäi puuttumaan. Lisäksi rekisteröitiin lastenlääkärin väliintulon tarve ja mahdollinen siirto vastasyntyneiden teho-osastolle. Molempina tutkittavina vuosina lastenlääkäri kutsuttiin yleensä paikalle imukuppi- ja pihtisynnytyksiin sekä kaikkiin päivystysluontoisiin keisarileikkauksiin. Väliintuloksi laskettiin tilanteet, joissa vastasyntyneen vointi vaati lastenlääkärin toimenpiteitä, kuten keuhkoputkien huuhtelua lapsen syntyessä vihreästä lapsivedestä tai hengitysputken asettamista ja/tai lapsi jouduttiin siirtämään vastasyntyneiden tarkkailuosastolle tehostettuun seurantaan.

Tilastollinen käsittely tehtiin käyttäen varianssianalyysiä, Studentin t-testiä, Khiin neliö -testiä sekä Mann-Whitneyn U-testiä. Merkitsevyystestauksessa arvoa p < 0,05 pidettiin tilastollisesti merkitsevänä.

Tulokset

Taulukossa 1 ovat painoindeksiryhmien jakautumat synnyttäjäaineistoissa molempina tutkimusvuosina. Vuonna 2002 tuli mukaan uusi painoluokka, BMI „ 40,0. Vuonna 2002 myös synnyttäjien keskimääräinen painoindeksi oli merkitsevästi suurempi kuin vuonna 1987, kun tarkasteltiin kaikkia synnyttäjiä yhtenä joukkona (taulukko 2). Tämä koski myös ensisynnyttäjiä (taulukko 2). Vertailuvälillä synnyttäjien keski-ikä oli noussut merkitsevästi (p < 0,001). Molempina tutkimusvuosina ylipainoiset synnyttäjät olivat vanhempia (p < 0,001 ja < 0,5; korrelaatiokertoimet r = 0,185 ja 0,114). Suljimme pois lisääntyneen keski-iän vaikutuksen suorittamalla varianssianalyysin. Myös ikäkorjattu painoindeksiarvojen ero osoittautui tilastollisesti merkitseväksi (p < 0,001). Painonlisäys raskauden aikana oli merkitsevästi pienempi ylipainoisten ryhmässä (p < 0,001 molempina vuosina) (taulukko 3). Ylipainoisten synnyttäneisyys oli suurempi kuin normaalipainoisten (p < 0,001 ja < 0,01).

Molempina tutkimusvuosina ero poikkeavien sokerirasitusten määrissä oli merkitsevä (p < 0,01 ja < 0,001). Viidentoista vuoden aikana ero normaalipainoisten ja ylipainoisten välillä korostui siten, että vuonna 2002 ylipainoisilla oli yli nelinkertainen riski saada poikkeava sokerirasitustulos (taulukko 3).

Ylipainoisten ryhmässä oli merkitsevästi enemmän synnytysten käynnistyksiä kuin normaalipainoisten ryhmässä sekä vuonna 1987 (26,1 % ja 18,1 %; p < 0,05) että vuonna 2002 (30,7 % ja 18,0 %; p < 0,001). Vertailtaessa vuosia 1987 ja 2002 havaittiin ylipainoisten ryhmässä käynnistysten määrän lisääntyneen, mutta muutos ei ollut tilastollisesti merkitsevä (26,1 % ja 30,7 %).

Keisarileikkausten määrä oli merkitsevästi lisääntynyt ylipainoisten ryhmässä molempina vuosina (p < 0,01 ja < 0,001). Avusteisten synnytysten määrissä ei sen sijaan havaittu merkitseviä eroja. Synnytyksen toisen vaiheen kesto oli merkitsevästi lyhyempi ylipainoisilla molempina tutkimusvuosina (p < 0,05 ja < 0,01). Verenvuodon määrässä ei havaittu merkitsevää eroa, kun arvoa tarkasteltiin keisarileikkausten suhteen korjattuna.

Yhden minuutin Apgar-pisteissä ei nähty merkitseviä eroja. Viiden minuutin Apgar-pisteissä oli merkitsevä ero normaalipainoisten eduksi vuonna 1987 (p < 0,01). Tätä eroa ei nähty vuoden 2002 tuloksissa. Vastasyntyneiden paino oli merkitsevästi suurempi ylipainoisten ryhmässä kumpanakin vuonna (p < 0,001 ja < 0,01). Ylipainoisten synnyttäjien lasten syntymäpainoja tarkasteltaessa nähtiin merkitsevä lasku vertailtaessa vuosien 1987 ja 2002 aineistoa (3 721 g ja 3 594 g; p < 0,01). Vuonna 2002 nähtiin ylipainoisten ryhmässä ei-merkitsevä trendi lastenlääkärin väliintulon ja/tai vastasyntyneen tehohoidon suhteen (p = 0,059).

Pohdinta

Löydöksemme ovat samansuuntaiset ulkomaisten tutkimusten kanssa (1­6,10­12,14,15).

Olennaisimmat löydökset olivat synnyttäjien keskimääräisen painoindeksin ja iän merkitsevä nousu 15 vuoden aikana. Painoindeksin suhteen muutos oli siinä määrin merkittävä, että vuonna 2002 käyttöön tuli meille uusi, vuonna 1987 käytännössä tuntematon painoindeksiryhmä, BMI >= 40,0. Koska synnyttäjien iän ja painoindeksin välillä todettiin korrelaatio, voisi teoriassa ajatella painoindeksin lisäyksen johtuneen tästä. Kuitenkin merkitsevyys säilyi myös ikäkorjauksen jälkeen.

Ylipainoisten pienempi painonlisäys raskauden aikana kumpanakin vuonna saattaa osin johtua siitä, että heidän ruokavalioonsa ja raskauksiensa seurantaan on kiinnitetty enemmän huomiota.

Eräs tutkimuksemme heikkous on nähdäksemme puuttuvien painoindeksimerkintöjen suuri määrä. Tämä ilmiö korostaa merkinnän kirjaamisen tärkeyttä Stakesin uusien ohjeiden mukaisesti tuleviakin tutkimuksia ajatellen. Mielestämme ei kuitenkaan ole mitään syytä olettaa, että tämä ryhmä eroaisi muista painoindeksin suhteen.

Ylipainon haitallinen vaikutus tuli selvästi ilmi jo vuoden 1987 aineistossa ja se oli samansuuntainen myös vuonna 2002. Keisarileikkausten määrä oli lähes kaksinkertainen ylipainoisten joukossa. Sen sijaan avusteisten alatiesynnytysten määrissä ei ollut merkitseviä eroja. Tämä on linjassa eräiden ulkomaisten tutkimusten kanssa (3,10,15). Ylipainoisten noin kaksi minuuttia lyhyempi ponnistusvaihe liittynee heidän normaalipainoisia suurempaan keskimääräiseen synnyttäneisyyteensä.

Lisääntynyt patologisten sokerirasitusten määrä ylipainoisten ryhmässä on uskoaksemme suoraa seurausta ylipainon lisääntymisestä. Ruokavalion merkitys korostuu erityisesti ylipainoisilla.

Merkitsevästi suurempi vastasyntyneiden syntymäpaino ylipainoisten ryhmässä kumpanakin vuonna oli odotettu löydös. Ylipainon ja yli 4 000 g painavien vastasyntyneiden määrän korrelaation heikkeneminen vuonna 2002 sekä ylipainiosten synnyttäjien lasten syntymäpainon lasku saattaa johtua aktiivisemmasta seurannasta ja suhtautumisesta synnytyksen käynnistyksiin.

Lisääntynyt keisarileikkausfrekvenssi merkitsee etenkin ylipainoisille lähes kaikkien olemassa olevien komplikaatioiden riskin kasvamista. Todettu lisääntyvä synnyttäjien ylipainoisuus on todella huolestuttava pitkäaikaisvaikutuksia ajatellen. Lienee selvä, ettei trendiä pystytä muuttamaan hetkessä ja että tulosten saavuttaminen tulee vaatimaan laajoja ennaltaehkäiseviä toimia. Jatkoseurannan ja lisätutkimusten tarve on ilmeinen.