Synnyttäjien yleiset ja synnytykseen liittyvät pelot

Synnytykseen liittyvät pelot ovat saaneet monet äidit vaatimaan keisarileikkausta. Ruotsalaisen tutkimuksen mukaan vuonna 1983 4,7 prosenttia keisarileikkauksista tehtiin psykoso-siaalisin indikaatioin (1), joista tärkein on synnytyspelko (2). Äidin pelon takia tehdyt keisarileikkaukset eivät ole meilläkään harvinaisia.

Synnytyspelkoa on tutkittu melko vähän. Are-skogin ym. (3) mukaan 23 prosenttia äideistä koki pelkoa synnytystä kohtaan, ja samaan tulokseen tuli myös Wenderlein (4).

Synnytyspelkojen on todettu liittyvän negatiiviseen synnytyskokemukseen ja mahdollisesti myös vaikeuttavan äidin kiintymistä lapseensa (5). Ne myös pidentävät synnytyksen II vaihetta (6).

Synnyttäjä pelkää monia synnytyksenaikaisia asioita. Keskeisiä pelon aiheita ovat oma ja lapsen vammautumisen vaara, synnytyskomplikaatiot, avuttomuuden tunne ja itsehillinnän menettämisen pelko (7).

Suomalaista äitiyshuoltoa on totuttu pitämään yhtenä maailman tehokkaimmista. Lähes kaikki äidit käyvät neuvolassa ja valtaosa osallistuu synnytysvalmennukseen. Voisi siis olettaa, että suomalaisella synnyttäjällä etenkin aiheettomat pelot olisivat harvinaisia. Synnytyspelkojen selvitystä ei kuitenkaan ole maassamme tehty - ehkä juuri yllä olevan oletuksen takia.

Tässä esiteltävän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, mitä raskaana olevat äidit yleensä maassamme pelkäävät ja miten he suhtautuvat synnytykseen.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Esitutkimuksessa vuonna 1987 174 KYS:n synnytysklinikan potilasta täytti kyselylomakkeen, joka käsitti demografisten tietojen, aikaisemman gynekologisen anamneesin ja raskaudenaikaisten häiriöiden lisäksi tiedot äidin yleisistä sekä synnytykseen ja synnytyksenjälkeiseen vaiheeseen liittyvistä peloista. Äidit täyttivät lomakkeen kahden viimeisen raskausviikon aikana. Heistä 56 % oli äitiyspoliklinikkapotilaita, 18 % synnytyssalin polikliinisia potilaita ja 26 % prenataaliosaston potilaita.

Kyselylomakkeen ensimmäisessä osassa tiedusteltiin mielivaltaisesti valittuihin yleisiin asioihin liittyviä pelkoja ja niiden voimakkuutta asteikolla 0-10. Lisäksi kartoitettiin selvemmin neuroottistyyppisten pelkotilojen (fobiat eli kammot) esiintymistä on/ei-vaihtoehdoin. Kaikkiaan kartoitettiin 13 eri asiaan kohdistuvan pelon ja 9 fobian esiintymistä. Pelkotiloihin liittyviä fyysisiä oireita tiedusteltiin viiden oireen (mahakipu, päänsärky, väsymys, ripuli, muu) avulla. Synnytykseen liittyvästä 15 pelosta 3 koski äidin omaa terveyttä, 5 äidin käyttäytymistä synnytyksen aikana, 5 hoitoa ja 2 lapsen terveyttä.

Kyselystä saatujen esitietojen pohjalta suunniteltiin jatkokartoitus, joka pohjautui ATK-pohjaisen synnytysrekisterin synnyttämääntulotietoihin. Synnytysrekisteriä alettiin kerätä KYS:ssa vuonna 1989: varsinaisten synnytykseen liittyvien seikkojen lisäksi äideiltä alettiin kysellä rutiininomaisesti mm. pelokkuutta kartoittavia kysymyksiä. Jatkokartoituksella selvitettiin pelokkuuden voimakkuutta, potilaan itse arvioimaa kipuherkkyyttä, väsyneisyyttä ja ahdistuneisuutta. Näiden ominaisuuksien voimakkuutta arvioitiin numeroin 1-9. Rekisterin ensimmäisten 3 579 potilaan tietojen avulla pyrittiin selvittämään pelokkuuden taustatekijöitä sekä sitä, miten pelokkuus liittyy synnyttäjän muihin tuntoihin.

Tilastollisessa analyysissa pelon voimakkuus katsottiin kohtalaiseksi, jos arviointipisteet olivat 5-7 ja voimakkaaksi, jos pisteet olivat 8-10. Analysoitaessa yleisten pelkojen ja synnytykseen liittyvien pelkojen sekä synnytykseen tulijan voimakkaan pelokkuuden ja yleisen kunnon välisen yhteyden merkitsevyyttä tilastollisena menetelmänä käytettiin Mantel-Haenszelin khiin neliö -testiä. Voimakkaan pelokkuuden mahdollisten riskitekijöiden merkitsevyyden testaus suoritettiin logistisella askeltavalla regressioanalyysilla (BMDP).

TULOKSET

Esitutkimuksessa mukana olleiden 174 äidin taustatiedot on esitetty taulukossa 1. Koulutustaso oli tässä ryhmässä normaalia synnyttäjäaineistoa matalampi, ensisynnyttäjät (57,4 %) olivat yliedustettuina, ja aiempia keskenmenoja ja keskeytyksiä esiintyi lähes kaksinkertainen määrä tavalliseen verrattuna. Äitien yleiset pelot suuntautuivat heidän oman arvionsa mukaan seuraavasti: 24,1 % peloista liittyi yleisiin asioihin, 18,6 % perheasioihin, 13,8 % työasioihin, 9,2 % ihmissuhteisiin ja 26,4 % omiin asioihin. Päivittäisiä kauhutiloja oli 1,2 %:lla. Pelkotilojen takia sai lääkitystä 4,7 % äideistä.

Taulukossa 2 esitetään tutkittujen yleisten pelkojen esiintyminen ja voimakkuus. Läheisen sairastumiseen liittyvä pelko oli yleisin, mutta myös läheisistä eroon joutumisen pelko, ydinkatastrofin pelko ja liikenteessä loukkaantumisen pelko olivat yleisiä. Myös erilaisia selvemmin fobiatyyppisiä pelkoja esiintyi yllättävän paljon. Vain 23 äidillä (13,2 %) ei esiintynyt fobiatyyppistä pelkoa ollenkaan ja vain kolmella (1,7 %) ei ollut myöskään mitään yleistä pelkoa.

Pelkoihin liittyviä fyysisiä oireita pelkoihin liittyvinä ilmoitti kokevansa lähes joka kolmas, unettomuutta esiintyi harvemmalla (taulukko 3). Työelämää haittaavana pelkonsa koki vain jokunen. Synnytyksen hoitoon liittyvistä peloista keskeisiksi nousivat kivunlievityksen riittämättömyys (37,8:lla äideistä) ja sairaalassa ikävystyminen (32,1 %). Muita hoitoon ja hoitopaikkaan liittyvien pelkojen aiheita olivat henkilökunnan ankaruus (14,8 %), epäystävällisyys (13,3 %), alistavuus (8,9 %) ja intimiteettisuojan puutteellisuus (13,6 %).

Synnytyspeloista oman synnytystekniikan heikkouden pelkoa esiintyi valtaosalla tutkituista (taulukko 4). Monilla oli myös muita omaan osuuteen synnytyksessä liittyviä pelkoja. Naiset pelkäsivät usein kipua ja kivuliaita toimenpiteitä. Moni koki niin oman kuin lapsenkin terveyteen liittyviä pelkoja. Vain 4 (2,3 %) äitiä ei kokenut mitään synnytykseen liittyvää pelkoa.

Useimpien synnytyspelkojen voimakkuus liittyi tilastollisesti merkitsevästi (p < 0,05) useimpien yleisten pelkojen voimakkuuteen (taulukko 4). Poikkeuksen muodostivat oman ammattitaidon riittämättömyyden pelko, johon oli yhteydessä vain 6 synnytyspelkoa, sekä ydinkatastrofin pelon voimakkuus, johon liittyi vain 3 pelkoa. Myös naisellisuuden puutteen pelkoon liittyi vain 3 synnytyspelkoa.

Huonon synnytystekniikan pelon voimakkuus ei sen sijaan riippunut mistään yleisen pelon voimakkuudesta. Fobioilla oli vain harvoin yhteys synnytyspelkoihin, ja joissakin tapauksissa riippuvuus oli käänteinen. Käänteinen riippuvuus havaittiin sairauden kammon ja synnytyskivun pelon voimakkuuden sekä sairauden kammon ja lapsen vaurioitumispelon voimakkuuden välillä. Myös sairaalakammolla oli käänteinen yhteys lapsen sairauspelon voimakkuuteen, samoin kipukammolla. Kuolemanpelon voimakkuus oli erittäin merkitsevästi riippuvainen pelko- ja kauhutilojen voimakkuudesta, uni- ja työhaitoista sekä päänsärky-, väsymys- ja ripulioireista.

Vain kolmella naisella ei ollut mitään yleistä pelkoa tai fobiaa. Ainoastaan yksi nainen ei koke- nut minkäänlaista synnytyspelkoa. Tutkituista 53,4 %:lla oli 13-19 vähintään lievää yleistä pelkoa tai fobiaa ja 52,3 %:lla 6-12 ainakin lievänä esiintyvää synnytyspelkoa. Voimakasta yleistä pelkoa tai fobiaa koki 36,5 % naisista ja vähintään yksi voimakas synnytyspelko oli 74,7 %:lla tutkituista. Eniten pelkoja lisäävinä tekijöinä 46,2 % äideistä piti toisten äitien kertomuksia, 26,5 % tiedon puutetta, 20,5 % omia kokemuksia ja 5,3 % julkista tiedonvälitystä.

Jatkotutkimuksessa synnyttämään tulijan pelokkuutta kartoitettiin 3 579 äidin rekisteriaineistolla. Pelokkuus oli tilastollisesti erittäin merkitsevästi (p < 0,001) yhteydessä äidin väsyneisyyteen, kipuherkkyyteen ja ahdistuneisuuteen.

Samaa aineistoa käyttäen selvitettiin äidin iän, aikaisempien keskenmenojen ja keskeytysten, koulutustason, siviilisäädyn, neuvolakäyntien ja äitiyspoliklinikkakäyntien lukumäärän vaikutusta voimakkaaseen pelokkuuteen.

Äideistä 6,6 % ilmoitti pelokkuutensa olevan voimakasta. Korkeampi koulutustaso vähensi selvästi voimakasta pelokkuutta (vaarasuhde = OR, 95 %:n luottamusväli = CI): kun keskiasteen koulutuksen saaneita ja vain peruskoulutuksen saaneita verrattiin, OR oli 0,66 ja CI 0,48-0,90. Korkean asteen koulutuksen saaneita ja peruskoulutuksen saaneita verrattaessa OR oli 0,54 ja CI 0,36-0,79. Aiemmin koettu keskenmeno vähensi voimakasta pelokkuutta (OR 0,67, CI 0,44-1,03), tosin tulos oli suuntaa-antava (p = 0,07). Äitiyspoliklinikassa käyminen lisäsi pelokkuutta (OR 1,40, CI 1,04-1,88).

POHDINTA

Raskaana olevan äidin synnytykseen liittyviä pelkoja ei ole aiemmin kartoitettu. Tästä syystä oli hämmästyttävää esitutkimuksessa todeta, että nuoren fertiili-ikäisen suomalaisen naisen elämää varjostavat monet yleiset pelot. Se, että sairauteen ja sairastumiseen sekä kipuun liittyvät pelot tulivat korostuneesti esille, selittynee haastatteluajankohdan valinnalla. Sen sijaan läheisen sairastumisen pelkoa tai läheisestä eroon joutumisen pelkoa on vaikea selittää ainakaan tutkimushenkilöiden iällä; keskimäärin 28-vuotiaan väestönosan tällaiset pelot ovat irrationaalisia. Huomattavan useilla esiintynyt ydinkatastrofin pelko liittynee tutkimusajankohtana meitäkin koskettaneeseen Tshernobylin ydinvoimalaonnettomuuteen. Fobiatyyppisten pelkojen (kuten pimeän ja ahtaan paikan kammon) kokonaisesiintyvyys äitiaineistossamme oli runsaampaa kuin aiemmissa tutkimuksissa (8, 9).

Esitutkimuksessa odottavan äidin pelkoja kartoitettiin mielivaltaisesti valittujen kysymysten perusteella. Tästä syystä on mahdollista, että moni äidin tuntema pelko on tässä tutkimuksessa jäänyt havaitsematta. Totuudenmukaisen käsityksen saaminen edellyttäisi paljon laajamittaisempaa potilaslähtöistä tutkimusasetelmaa. Koska pelot ovat kulttuurisidonnaisia, ne vaihtelevat ajan ja paikan mukaan (10). Pelko on kohtuullisena ja rationaaliseen vaaraan kohdistuneena ihmisen normaali suojareaktio. Sen sijaan voimakas pelko lisää ahdistuneisuutta ja vaikuttaa haitallisesti ihmisen sekä fyysiseen että psyykkiseen hyvinvointiin ja suorituskykyyn. Se saattaa myös muuttaa elimistön toimintaa sikiölle ja synnytykselle epäedulliseksi (11,12). Synnytykseen liittyvien pelkojen on lisäksi todettu edeltävän negatiivisia synnytyskokemuksia ja vaikeuttavan kiintymistä vastasyntyneeseen (5).

Noin joka neljäs äiti pelkää synnytystä (4), ja 6 prosentilla pelko on voimakas (3). Tyypillisiä synnytyspelkoja ovat äidin ja lapsen vammautumisen pelko, kipujen pelko, komplikaatioiden pelko ja avuttomuuden ja kontrollin menettämisen pelko (7). Meidän aineistossamme äidin ja lapsen vaurioitumisen pelko oli myös yleistä, samoin kivun pelko. Kaikkein yleisimpiä olivat kuitenkin äidin omaan osuuteen synnytyksessä liittyvät pelot. Synnytykseen liittyvä kuoleman pelon yleisyys oli yllättävän suuri.

Mistä aineistomme äitien synnytyspelot ja niiden yleisyys voisivat johtua? Tutkimuksemme mukaan usein synnytykseen liittyvien kipupelkojen taustalla oli yleisiä pelkoja, joiden syyksi paljastuivat oma avuttomuus tai sairauden uhka. Selvän poikkeuksen muodostivat naisellisuuden puuttumisen pelko ja neuroottiset kammot, joihin liittyi huomattavasti vähemmän synnytyspelkoja. Fobioiden esiintyminen ei liittynyt synnytyspelkojen voimakkuuteen juuri lainkaan lukuun ottamatta sairauteen ja kipuun liittyviä kammoja. On silti muistettava, että voimakkaat pelot liittyvät usein masennukseen ja psykoottisiin tiloihin. Näitä yhteyksiä emme tässä työssä pyrkineet kartoittamaan.

Eri pelkojen ristikkäisriippuvuutta voidaan pitää varsin ymmärrettävänä, sillä melko sattumanvaraisesti valitut pelot kuvastavat enemmän yksilöllisiä reagointieroja kuin mitään poikkeavuutta. Naisellisuuden puutteen pelko ei liittynyt yhtä diffuusisti synnytyspelkoihin, mikä viittaa selkeämmin rajattavissa olevaan ongelmaan eli naisellisen identiteetin heikkouteen.

Mielenkiintoisena voidaan pitää enemmän fobioiksi luokiteltujen oireiden käänteistä riippuvuutta joistakin synnytyspeloista. Fobiassahan epämääräinen ahdistus sidotaan johonkin tiettyyn kohteeseen. Tähän psykoanalyyttisen näkemyksen mukaiseen ahdistuksen siirtoon sopii hyvin käänteinen riippuvuus, jossa sairauden kammo vähensi lapsen synnytyksessä vammautumisen pelkoa; sairaalakammo vähensi pelkoa lapsen sairaudesta; kipukammo vähensi välilihanleikkauspelkoa, synnytykseen liittyvää kuolemanpelkoa ja lapsen sairauden pelkoa, ja eläinkammo puolestaan vähensi synnytykseen liittyvää yhteistyökyvyttömyyden ja huonona synnyttäjänä olemisen pelkoa. Toisaalta vanhakantaisen freudilaisen näkemyksen vastaisena voidaan pitää käänteistä riippuvuutta, jossa teräaseiden kammo vähensi synnytykseen liittyvää pelkoa huonosta tunteiden hallinnasta, yhteistyökyvyn puutteesta ja naurunalaiseksi joutumisesta. Myös ahtaan paikan kammon poteminen vähensi pelkoa synnytyksen aikaisesta huonosta tunteidenhallinnasta ja yhteistyökyvyttömyydestä. Edellä mainitut tulokset ovat yhdensuuntaisia aiemman löydöksen kanssa (9), jossa todettiin, että yksilökeskeinen psykoanalyyttinen tarkastelutapa soveltuu huonosti laajempien tutkimusaineistojen käsittelyyn.

Joku voi katsoa, että potilaskyselyssä saamamme informaatio ei ole lääketieteellisen hoidon toteuttamisen kannalta merkittävää. Kuitenkin tietojen merkittävyyden puolesta puhuu se, että 30 prosentilla synnyttäjistä pelkoihin liittyi fyysisiä oireita. Ne, jotka pelkäävät yleisiä asioita, pelkäävät myös monia synnytykseen liittyviä asioita. Tästä syystä synnytykseen liittyvien pelkojen hälventäminen saattaa vaatia myös äidin yleisiin pelkoihin puuttumista. Käsittääksemme tällaista ajattelumallia ei ole otettu esiin äitiyshuollossamme.

Äideistämme 20,5 prosenttia piti synnytykseen liittyvien pelkojensa tärkeimpänä syynä omia kokemuksia ja 26,5 prosenttia tiedon puutetta. Näiltä osin äitiysneuvolatoiminnalla ja synnytyksen hoitajilla on mahdollisuus parantaa tilannetta. Tärkein pelkojen aiheuttaja oli kuitenkin toinen nainen synnytykseen liittyvine kauhukertomuksineen. Tässä toteutuu vanha jo roomalaisten havaitsema inhimillinen totuus "Homo homini lupus", tosin nyt muodossa "mulier mulieri lupus".

KYS:ssä on vuodesta 1989 lähtien liitetty synnytyksen perustietoihin äidin pelokkuuden, väsyneisyyden, kipuherkkyyden ja ahdistuneisuuden rutiininomainen kartoitus. 3 579 äidin tietojen analyysistä ilmeni, että noin 6 prosenttia äideistä pelkäsi erittäin paljon. Erittäin väsyneissä voimakkaasti pelkääviä oli kolmin-, ja erittäin kipuherkissä viisinkertainen määrä.

Synnytyspelko on viime vuosina yhä yleisemmin johtanut siihen, että yhä useammat äidit ovat olleet vaatimassa keisarileikkausta. Psykososiaaliset indikaatiot keisarileikkauksen syynä ovatkin selvästi lisääntyneet. Synnytystä pelkäävän äidin synnytyksen hoitaminen operatiivisesti ei välttämättä paranna äidin psyykkistä tilaa. Asiaa ei kuitenkaan ole tutkittu. Se, miten synnytys hoidetaan, ei ehkä ole keskeisintä. Keskeisintä lienee, että äidillä on epärealistisia pelkoja, jotka haittaavat elämää. Näistä peloista tulisi päästä eroon.

Synnytykseen liittyvät pelot ovat meidän äitiyshuollossamme jääneet liian vähälle huomiolle. Niistä tulisi keskustella jokaisen äidin kanssa, ja äidin yksilöllistä reagointitapaa tulisi pyrkiä selvittämään. Kun äidin yksilölliset pelon kohteet on tunnistettu, niitä tulisi selvitellä niin, että samalla annettaisiin tietoa pelkojen aiheellisuudesta. Asiallinen neuvonta voi ehkäistä pelkojen kehittymistä toimintaa haittaavaksi neuroottiseksi sairaudeksi. Tulisi myös pitää huolta siitä, että pelon aiheet ovat yleisessä tiedossa, jotta äitiä hoitavat ammattilaiset voisivat ottaa ne huomioon ja hälventää niitä. Jos tilannetta ei neuvolassa saada hallintaan, myös äi- tiyspoliklinikoiden palveluja voidaan käyttää.

Äiti kertoo harvoin itse spontaanisti peloistaan. Tämän takia äidin pelkojen kartoitus on tärkeää. Se voidaan tehdä joko haastattelemalla tai kyselylomakkeen avulla - molemmat antavat yhtä luotettavan tuloksen (3). Jos pelkoihin liittyy unettomuutta tai muita vakavampia oireita, tulee psykiatrisen konsultaation tarvetta harkita.

Pelkojen tunnistaminen ja hoitaminen synnytyksen aikana on tärkeää paitsi äidin subjektiivisen hyvinvoinnin, myös synnytyksen hoidon kannalta. Pelot liittyvät persoonallisuuteen, ja niiden huo- mioon ottaminen hoidossa on osa sitä yksilöllisyyttä, jonka tarvetta äitiyshuollossa on aina syytä korostaa. Pelkojen rekisteröinti suo myös erinomaisen mahdollisuuden niin lääkärin työn kuin hoitotyönkin laadunvarmistukseen.

KIRJALLISUUTTA