Syrjäytyykö masentunut nuori?

Nuoruusikä (12-22 v) on nopean fyysisen ja psyykkisen kasvun ja kehityksen vaihe, jolla on tärkeä merkitys myös aikuisiän mielenterveyden kannalta (1). Psyykkiset häiriöt ovat nuoruusiässä noin kaksi kertaa yleisempiä kuin lapsuudessa (2). Epidemiologisissa tutkimuksissa on arvioitu, että 10-25 % nuorista kärsii eriasteisista psyykkisistä häiriöistä (3,4,5,6,7,8,9). Uusiseelantilaisessa ikäkohorttitutkimuksessa (n = 930, 18-vuotiaita) todettiin DSM-III-R:n mukainen psykiatrinen häiriö jopa 37 %:lla, ja heistä 54 %:lla oli lisäksi toinen samanaikainen psykiatrinen häiriö ja 23 % sai useampia kuin kaksi psykiatrista diagnoosia (10,11). Ennen kouluikää ilmenevä hyperaktiivisuus ennustaa psyykkisiä häiriöitä nuoruusiässä. Samoin vetäytyvyys ikätoverisuhteista ennen kouluikää ennustaa etenkin tytöillä ahdistuneisuutena ja masentuneisuutena ilmeneviä oireita nuoruusiässä (3,12). Psyykkisesti oireilevat tytöt hakeutuvat poikia useammin psykiatriseen tutkimukseen (13).

Kansainvälisten tutkimusten mukaan nuoruusiän depressiiviset häiriöt ovat lisääntyneet viime vuosina (11,14,15). Depressiivisiä häiriöitä ei tule kuitenkaan sekoittaa nuoruusiän normaaliin kehitykseen kuuluvaan ajoittaiseen masentuneeseen mielialaan (16). Nuorten vakavan masennustilan esiintyvyys on eri tutkimuksissa vaihdellut välillä 1,8-8,9 %, ja masennus on yleisin yksittäinen nuoruusiän psykiatrinen häiriö (9). Noin puolet kaksisuuntaisen mielialahäiriön ensimmäisistä hoitojaksoista osuu nuoruusikään ja useimmiten ensimmäinen sairastumisjakso on masennus (17,18). Tutkimuksen mukaan nuorilla, joiden vanhemmilla on todettu affektiivinen sairaus, diagnosoidaan 2-3 kertaa useammin vakava masennustila kuin muilla ja taudinkuva on usein luonteeltaan vakavampi (19).

Nuoruusiässä todettu kliininen masennus on usein pitkäkestoinen, 10 %:ssa tapauksista jopa pysyvä. Vakavan masennustilan uusiutumisriskin on todettu olevan viiden vuoden seurannassa jopa 70 % (9).

Ranskassa tehdyssä itsemurhaa yrittäneiden nuorten (n = 265) yli kymmenen vuoden seurantatutkimuksessa 22 %:n kliininen tila oli säilynyt muuttumattomana ja 33 %:n tila oli muuttunut huonommaksi (20).

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, millainen on hoitoon hakeutunut masentunut nuori, ja verrata masennusdiagnoosin saaneita nuoria muihin hoitoon hakeutuneisiin. Arvioimme erityisesti nuorten omaa käsitystä ja lääkärin tekemää arviota nuorten tilanteesta.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Aineisto kerättiin 1.2.96-31.1.97 kolmessa nuorisopsykiatrian poliklinikassa (2 Kuopion kaupungin alueella ja 1 Siilinjärvellä), ja siihen otettiin mukaan kaikki erikoissairaanhoidon poliklinikoille hakeutuneet nuoret (kuvio 1). Tutkittavista oli alle 15-vuotiaita 13 %, 15-18-vuotiaita 41 % ja 18-22-vuotiaita 46 %. Nuorille tehtiin kliininen nuorisopsykiatrinen tutkimus, johon sisältyi nuorisopsykiatrin tekemä haastattelu. Tarvittaessa haastateltiin myös vanhempia. Psykiatri määritteli Suomessa käytössä olevan tautiluokituksen (ICD-10) (21) mukaisen psykiatrisen diagnoosin ja arvioi psykososiaalisen toimintakyvyn GAS-asteikolla (Global Assessment of Scale, vaihteluväli 0-99) (22). Mitä korkeampi GAS-pistemäärä on, sitä parempi on psykososiaalinen toimintakyky.

Nuorten tutkimuslomakkeessa kysyttiin asumis- ja koulutaustasta, suhteista vanhempiin sekä alkoholin, tupakan ja huumeiden käytöstä. Nuoret täyttivät lisäksi 21-osioisen masennusoireen vaikeusastetta arvioivan Beck Depression Inventory -kyselyn (BDI, vaihteluväli 0-63) (12) ja tietoista minäkuvaa selvittävän Offer Self Image -kyselyn (OSIQ, vaihteluväli 130-780) (23). Korkea OSIQ-pistearvo kuvaa kielteistä minäkäsitystä ja matala myönteistä.

Masentuneet ja muista häiriöistä kärsivät tytöt eivät poikenneet iän (vuosina) suhteen toisistaan (17,6 +- 2,2 v; 95 %:n luottamusväli 17,1-18,2 v vs. 17,6 +- 2,3 v; 95 %:n luottamusväli 17,0-18,2 v). Sen sijaan masentuneet pojat olivat vanhempia kuin muista häiriöistä kärsivät pojat (18,6 +- 2,3 v; 95 %:n luottamusväli 17,5-19,8 v vs. 17,5 +- 2,3 v; 95 %:n luottamusväli 16,6-18,4 v).

Suurin osa sekä masentuneista (61 %) että muista nuorista (61 %) asui joko vanhempien tai toisen vanhemman luona. Valtaosa masentuneista nuorista (68 %) ja muista (72 %) suoritti oppivelvollisuuttaan tai opiskeli muutoin (lukio, keskiasteen oppilaitos). Työttömänä oli masentuneista 17 % ja muista 15 % ja työssä masentuneista 5 % ja muista 6 % .

Luokkamuuttujien vertailussa käytettiin tilastollisena menetelmänä khi2-testiä ja jatkuville muuttujille Studentin t-testiä tai Mann-Whitneyn U-testiä jakauman mukaan (24).

TULOKSET

Tautiluokituksen mukaisen masennusdiagnoosin sai tutkituista 50 % (n = 87), ja heistä 61 %:lla diagnoosina oli vakava masennustila. Muun psykiatrisen diagnoosin vuoksi poliklinikkaan hakeutui 86 nuorta, yleisimmin ahdistuneisuushäiriön vuoksi. Skitsofrenia-ryhmän häiriöitä ei diagnosoitu. Äkillinen psykoottinen häiriö oli kahdella nuorella. Lievä mania diagnosoitiin yhdellä nuorella ja kaksisuuntainen mielialahäiriö kahdella nuorella. Masennusoireinen käytöshäiriö oli kuudella nuorella. Perhevaikeuksien vuoksi haki apua 16 nuorta (kuvio 1, taulukko1).

Viranomaisen aloitteesta poliklinikkaan tuli masentuneista nuorista 53 % ja muista 47 %. Omasta aloitteestaan hoitoon hakeutui masentuneista 21 % ja muista 29 % ja omaisen aloitteesta masentuneista 21 % ja muista 21 %. Erot eivät ole tilastollisesti merkitseviä.

Valtaosa masentuneista (64 %) ja muista (74 %) tuli oman arvionsa mukaan mielellään tutkimukseen. Epävarmasti tutkimukseen suhtautui masentuneista nuorista 32 % ja muista 24 % ja vastentahtoisesti masentuneista 4 % ja muista 2 %. Erot eivät ole tilastollisesti merkitseviä.

Oman arvion mukaan äitisuhteessa ilmeni vaikeuksia masentuneista nuorista 53 %:lla ja muista 34 %:lla ja isäsuhteessa masentuneista nuorista 61 %:lla ja muista 53 %:lla. Erot eivät ole tilastollisesti merkitseviä.

Masennuksesta kärsivillä oli ollut psyykkisiä oireita pitempään kuin muilla. Kummastakin ryhmästä yli kolmasosa oli aiemmin käyttänyt psykiatrisia palveluja. Perhetaustan suhteen ryhmien välillä ei ollut eroa. Masentuneet suhtautuivat pessimistisemmin perheen perustamiseen tulevaisuudessa. Humalahakuista viikoittaista alkoholinkäyttöä oli masentuneilla useammin, ja huumeita oli kokeillut tai toistuvasti käyttänyt kummastakin ryhmästä noin neljäsosa. Masentuneet olivat selvästi tyytymättömämpiä itseensä kuin muun diagnoosin saaneet (taulukko 2).

Masentuneista 96 % ja muista 43 % koki olonsa ajoittain tai jatkuvasti toivottomaksi (p < 0,001).

Masentuneilla oli itsemurha-ajatuksia, itsetuhoista käyttäytymistä, aikaisempia itsemurhayrityksiä, syömishäiriöitä, psykosomaattisia oireita, unihäiriöitä sekä jatkuvaa voimattomuutta ja ärtyneisyyttä useammin kuin muilla nuorilla. Lähes viidesosalla masentuneista oli ollut masentunut mieliala joka päivä tutkimusta edeltäneen puolen vuoden aikana. Masentuneista yli puolet oli luopunut jostakin itselle tärkeästä asiasta (ikätoverisuhteet, liikunta, musiikki tms.). Alkoholin ja lääkkeiden sekakäyttöä oli masentuneilla useammin kuin muilla ja masentuneet olivat tyytymättömämpiä ulkonäköönsä ja fyysiseen toimintakykyynsä. Psykiatrisen haastattelun perusteella masentuneista yli puolella oli nuoruusiän kehitys häiriintynyt (taulukko 3).

Masentuneiden BDI-pisteet olivat korkeammat kuin muun diagnoosin saaneiden. Masentuneiden tyttöjen BDI-pisteet olivat korkeammat kuin poikien. Masentuneet saivat matalampia GAS-pistemääriä kuin muut. GAS-pistemäärä 51-60 tarkoittaa nuorten kohdalla kohtalaisia oireita (yksittäiset paniikkikohtaukset, ristiriitoja sosiaalisissa suhteissa, jatkuvia koulunkäyntivaikeuksia tms.) ja GAS-pistemäärä 61-70 joitakin lieviä oireita (tilapäinen koulupinnaus, lievä unihäiriö tms.). Masentuneiden OSIQ-pisteet olivat korkeammat kuin muiden; tosin masentuneiden poikien OSIQ-pisteet olivat tilastollisesti vain melkein merkitsevästi korkeammat kuin muilla pojilla (taulukko 4).

POHDINTA

Selvitimme tutkimuksessamme hoitoon hakeutuneiden nuorten masennuksen kliinistä kuvaa. Aineisto muodostui kolmeen nuorisopsykiatrian poliklinikkaan hoitoon hakeutuneista nuorista. Nämä poliklinikat palvelevat noin 100 000 asukkaan väestöä. Alueen nuorista noin 2 % haki vuoden aikana psykiatrista apua. Otos on siten melko edustava. Epidemiologisen tutkimustiedon perusteella on silti todennäköistä olettaa, että suuri joukko masentuneita ja muista psyykkisistä vaikeuksista kärsiviä nuoria on jäänyt vaille asianmukaista apua (3,4,5,6, 7,8,9).

Tutkimukseen liittyvästä tiedonkeruusta kieltäytyi 40 % nuorista. Kieltäytyneistä oli poikia suurempi osuus kuin tutkimusaineistosta (51 % vs. 27 %). Tiedonkeruusta kieltäytyneet nuoret eivät silti jääneet vaille apua, sillä heistä reilun neljäsosan kliininen selvittely toteutettiin suunnitellusti ja neljäsosa jäi suositeltuun polikliiniseen hoitoon. Katojoukon mukanaolo olisi saattanut muuttaa tuloksia jonkin verran, mutta oletusta ei voi todentaa. Kliinisen tuntuman pohjalta katojoukossa oli suhteessa vähemmän kliinisestä masennuksesta kärsiviä nuoria.

Tautiluokituksessa on selvät oireisiin perustuvat luokitusohjeet, joten pidämme diagnostiikkaa kohtuullisen luotettavana. Erillinen diagnoosien validiteettitutkimus olisi luonnollisesti parantanut tutkimusta. Potilaiden diagnoosit (ICD-10) pohjautuivat monipuoliseen psykiatriseen arvioon, johon sisältyi kokeneiden kliinikkojen tekemä psykiatrinen tutkimus ja strukturoidut asteikot. Nuoret osallistuivat lisäksi itse tilanteensa arviointiin varsin laajasti. Aineisto on valikoitunut, mutta se antaa edustavan kuvan erikoissairaanhoidon poliklinikoilta apua hakeneiden nuorten psyykkisistä vaikeuksista.

Tulostemme mukaan masennus oli yleisin psykiatrinen diagnoosi polikliinisiin selvittelyihin hakeutuvilla nuorilla. Noin puolet kärsi masennuksesta, joka oli luonteeltaan varsin usein vakava-asteinen. Masentuneilla oli ilmennyt psyykkisiä oireita keskimäärin yli kahden vuoden ajan ja muista häiriöistä kärsivillä keskimäärin hiukan alle kahden vuoden ajan.

Masennus kuvautui ihmissuhdevaikeuksina ja pessimistisenä suhtautumisena tulevaisuuteen. Mielestämme merkittäviä, mutta myös huolestuttavia löydöksiä olivat melkein kaikkien masentuneiden tyytymättömyys itseensä sekä kielteinen suhtautuminen perheen perustamiseen tulevaisuudessa. Vaikka masentunut mieliala vaikuttaa luonnollisesti näihin arvioihin, näyttää masentuneilta puuttuvan terveille nuorille ominainen luottavainen suhtautuminen tulevaisuuteen. Sekä masentuneet mutta myös muun diagnoosin saaneet nuoret olivat selvästi syrjäytyneet nuoruusiän tavallisesta kehityksestä.

Masentuneilla ilmeni lisäksi runsaasti elämää haittaavia ja kokemuksellisesti vaikeita psyykkisiä oireita, kuten päivittäistä masentuneisuutta, toivottomuutta, itsemurha-ajatuksia, unihäiriöitä, psykosomaattisia oireita ja syömishäiriötä. Psykiatriseen hoitoon hakeutuneilla nuorilla on esimerkiksi itsetuhoajatuksia selvästi useammin kuin ikätovereilla (25). Psykiatrisessa selvittelyssä olevilta nuorilta tulisi avoimesti kysyä näistä asioista. Masentuneista yli puolella ja muista lähes kolmasosalla oli havaittavissa ikäkaudelle ei-tyypillistä luopumista nuorelle itselleen tärkeistä asioista (ikätoverisuhteet, liikunta, musiikki tms.). Nuoruusiässä tapahtuvaa itselle tärkeistä asioista luopumista voisi myös käyttää merkkinä, jolloin nuorisopsykiatrinen tutkimus olisi aiheellinen.

Sekä masentuneiden että muista häiriöistä kärsivien tyttöjen BDI-pistemäärät ovat korkeammat kuin poikien. Tämä tukee aikaisempia tutkimushavaintoja siitä, että asteikko toimii eri tavalla tyttöjen ja poikien tilan selvittelyssä (16). Kun BDI-pistemäärä ylittää tytöillä 15 ja pojilla 11, löydös viittaa kliiniseen masennustilaan (12,16). Tytöt kokevat siten herkemmin masennusoireita ja hakevat myös useammin psykiatrista apua. Masentuneiden itsekuva oli kielteisempi kuin muiden, eivätkä he pystyneet nauttimaan ja kokemaan iloa ruumiinsa toiminnoista. Masentuneiden korkeammat OSIQ-pistemäärät tukevat aikaisempia tutkimushavaintoja depressiosta kärsivien huonommasta itsekäsityksestä (26,27). Aiemmissa tutkimuksissa on todettu nuoren itsekäsityksen ohjaavan hänen käyttäytymistään koulussa ja ihmissuhteissa ja vaikuttavan hänen suorituksiinsa (28,29).

Tässä tutkimuksessa masentuneista noin neljäsosa oli viikoittain humalassa ja noin viidesosalla oli alkoholin ja lääkkeiden sekakäyttöä. Kummassakin ryhmässä nuoret tupakoivat 2-3 kertaa useammin kuin suomalaiset 14-18-vuotiaat keskimäärin (30,31,32). Nämäkin tulokset puhuvat sen puolesta, etteivät masentuneen nuoren oireet keskity pelkästään mielialaan, vaan ilmenevät myös nuoren elämän kannalta epäterveinä piirteinä.

Nuoruusiän normaaliin kulkuun kuuluu ajoittain masentunut mieliala, joka ei kuitenkaan vaikuta heikentävästi nuoren psykososiaaliseen toimintakykyyn. Kyselytutkimusten perusteella lähes puolet nuorista kokee olevansa ajoittain tai toistuvasti masentunut (33). Tämän tutkimuksen perusteella kliinisen masennusdiagnoosin saaneilla nuorilla on laaja-alaisia oireita ja heidän elämänhallintansa on monella lailla puutteellista. Jokainen nuori, jolla epäillään masennusta, tulisikin tutkia tarkasti. Masennusta ei tule pitää nuoruusikään kuuluvana normaalina ilmiönä.

Nuorten psyykkisiin vaikeuksiin puuttuminen ja hoitoon ohjaaminen näyttää olevan edelleen ongelmallista. Nuorten hoitamattomilla psyykkisillä häiriöillä on taipumus jatkua ja vaikeutua aikuisiässä ja johtaa lopulta yhteiskunnasta syrjäytymiseen (34). Nuorten kohdalla mahdollisuus avunhakemiseen olisi tehtävä helpoksi. Byrokratia ei kuulu nuorten hoitojärjestelmiin.