Tajuttoman aivovammapotilaan ensihoitoa ja kuljetusta voidaan parantaa

Suomessa ainakin 15 000-20 000 ihmistä saa vuosittain aivovamman ja kuolemansyytilastoissa se on pääsyynä noin tuhannella henkilöllä (1). Aivovamman ennuste on parantunut huomattavasti viime vuosikymmenien aikana. Tärkeänä osatekijänä on ollut tapahtumapaikalla ja kuljetuksen aikana lisävaurioitumista aiheuttavien tekijöiden ehkäisyn ja hoidon tehostuminen (2,3). Erityisesti huonon happeutumisen ja matalan verenpaineen on osoitettu huonontavan potilaiden ennustetta (4,5). Henkitorven intubaation ja kontrolloidun ventilaation aloittaminen ennen lopulliseen hoitopaikkaan tuomista on kuitenkin kiistanalainen asia (4,6-12), vaikka ohjeissa suositellaankin tajuttomien potilaiden hengitysteiden turvaamista ja potilaan hengityksen tukemista joko palkeen tai hengityskoneen avulla (4,6,13).

Tämän retrospektiivisen tutkimuksen tavoitteena oli selvittää sellaisia tajuttomien aivovammapotilaiden ensihoitoon ja kuljetukseen liittyviä selviytymistä parantavia tekijöitä, joihin voidaan vaikuttaa ohjeistuksella.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimuksessa selvitettiin takautuvasti vuosina 2002-2003 HUS:n neurokirurgian klinikkaan tuotujen tajuttomien aivovammapotilaiden hoito tapahtumapaikalla ja kuljetuksen aikana. Sellaisia potilaita, joilla oli useammassa kuin yhdessä kehon osassa hengenvaarallisia vammoja, ei otettu mukaan selvitykseen (14), koska monivammapotilaat ohjataan HUS:ssa yleensä kirurgian klinikkaan. Ne potilaat, joilla epäillään olevan vakava aivovamma, kuljetetaan pääkaupunkiseudulla yleensä suoraan neurokirurgian klinikkaan ja muualla ensin oman alueen sairaalaan. Radiologisten tutkimusten jälkeen arvioidaan siirron tarve neurokirurgian klinikkaan.

Potilasarkistosta etsittiin kaikkien niiden potilaiden sairauskertomukset, joiden lopullinen diagnoosi sähköisessä seurantajärjestelmässä oli S06.0, S06.2-S06.6 tai S06.8 (aivotärähdys, diffuusi tai paikallinen aivoruhje, traumaattinen kovakalvon ulkopuolinen, kovakalvon- tai lukinkalvonalainen verenvuoto taikka muu kallonsisäinen vamma). Tutkimukseen valittiin yhteensä 640 potilaasta ne, jotka olivat sairaalaan tullessa neurokirurgin arvion mukaan tajuttomia tai joiden tajunnan taso Glasgow'n asteikolla oli 8 tai vähemmän. Sairauskertomuksista etsittiin yhdistelmälehti, neurokirurginen kertomuslehti, sairaankuljetuskertomus, mahdollinen ensihoitokertomus, mahdollinen lähete muusta sairaalasta ja tapaturma-aseman seurantalomake.

Asiakirjoista kirjattiin tutkimustiedostoon potilaan tajunnan taso Glasgow'n asteikolla ja pupillien valoreaktio sekä tapahtumapaikalla että sairaalaan tullessa. Hengitysteiden aukipysymisen turvaamisesta kirjattiin menetelmä ja ajankohta sekä mahdollista intubaatiota varten ja kuljetuksen aikana annetut lääkkeet. Lisäksi kirjattiin, hengittikö potilas itse vai avustettiinko hengitystä jollakin menetelmällä kuljetuksen aikana. Hapenpuutteen (valtimoveren happisaturaatio < 90 %) ja matalan verenpaineen (systolinen verenpaine < 90 mmHg) esiintyminen kuljetuksen aikana ja välittömästi tapaturma-asemalla kirjattiin (kyllä/ei). Ensihoidosta ja potilaan siirrosta lopulliseen hoitopaikkaan kirjattiin kuljettaja (Medi-Heli, Helsingin Ensihoitoyksikkö, Muu ambulanssi tai Siirto muusta sairaalasta) ja se, oliko saattajana lääkäri. Sairauskertomuksista etsittiin tieto potilaan neurologisesta tilasta 6 kk ja 12 kk vamman jälkeen. Selviytyminen arvioitiin viisiportaisella asteikolla: 1 = ei neurologisia puutosoireita, 2 = lieviä neurologisia puutosoireita, 3 = kohtalaisia tai vaikeahkoja oireita, 4 = vegetatiivinen tila, 5 = kuollut. Tuloksissa luokat 1 ja 2 (hyvä selviytyminen) ja 3-4 (huono selviytyminen) on yhdistetty.

Tilastolliset menetelmät

Tulokset esitetään keskiarvoina ja standardideviaatioina, keskilukuina, ristitulosuhteina ja luottamusväleinä tai potilaiden lukumäärinä. Tilastollisesti merkitsevä arvo on p < 0,05.

Tulokset

Vuosina 2002-2003 HUS:n neurokirurgian klinikkaan kuljetettiin yhteensä 92 tutkimuksen kriteerit täyttävää potilasta. Miesten (73) keski-ikä oli 47,7 ± 17,9 vuotta ja naisten (19) 56,3 ± 16,8 vuotta. Niistä hakudiagnooseilla löydetyistä 548 potilaasta, joita ei sisällytetty tutkimukseen, suurimmalla osalla oli krooninen kovakalvonalainen vuoto, kun taas tutkimukseen otetuista liki puolella oli akuutti kovakalvonalainen vuoto (taulukko 1). Tapahtumapaikalta kuljetettiin suoraan lopulliseen hoitopaikkaan 59 ja muun sairaalan kautta 33 potilasta.

Potilaiden tajunnan taso tapahtumapaikalla oli (keskiluku) 1/1/3 (puhevaste/ silmien avaaminen /liikevaste) ja tapaturma-asemalla 1/1/2 (taulukko 2). Potilaista 44:llä oli vähintään toinen mustuainen valojäykkä ja laaja tai keskilaaja. Näistä 80 %:lla oli kovakalvon ulkopuolinen tai alainen tai lukinkalvonalainen vuoto. Valojäykän mustuaisen spesifisyys kallonsisäisen vuodon merkkinä oli 70 % ja sensitiivisyys 59 %.

Potilaista 74 intuboitiin tapahtumapaikalla ja 13 kuljetuksen aikana; kahta potilasta ei intuboitu lainkaan. Kuljetuksen aikana todettiin huono happeutuminen 24 potilaalla, ja näistä potilaista puolella hengitysteiden aukipysyminen oli turvattu intubaatiolla tapahtumapaikalla (7 potilasta Medi-Helin tai Helsingin Ensihoitoyksikön hoitamia), kymmenellä kuljetuksen aikana ja yhdellä lopullisessa hoitopaikassa. Intuboimatta jätetyllä potilaalla oli pään ampumavamma ja Glasgow'n pisteet 1/1/6. Sairauskertomusmerkinnöistä ei selvinnyt 21 tapauksessa, ventiloitiinko potilasta kuljetuksen aikana. Lopuista 71 potilaasta 8 hengitti itse, 5 ventiloitiin palkeella ja 58 oli asetettu hengityskoneeseen. Hapenpuutetta kärsineistä 24 potilaasta 2 hengitti itse, 17 ventiloitiin kontrolloidusti ja 5 tapauksessa asiasta ei ollut merkintää.

Potilaista 29 sai propofolia ja 33 etomidaattia intubaatiota varten, mutta joitakin potilaita ei sedatoitu tai nukutettu lainkaan. Yksi potilas sai vain lihasrelaksanttia (suksinyylikoliini 100 mg) ja toisella potilaalla todettiin sykkeetön rytmi ja intubaatio suoritettiin ilman mitään anesteetteja. Yhdeksässä tapauksessa mahdollisesti annettujen lääkkeiden nimiä tai annoksia ei oltu merkitty sairauskertomukseen ja kuljetuksen aikana annetuista lääkkeistä puuttuivat tiedot viidellä potilaalla. Kuljetuksen aikana propofolia sai 39 potilasta.

Kuljetuksen aikana verenpaine oli matala 17 potilaalla, ja heistä 10 oli saanut joko tapahtumapaikalla tai siirron aikana propofolia. Kaikista propofolia saaneista 18 %:lla oli matala verenpaine. Propofolia ja etomidaattia saaneiden kesken ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa matalan verenpaineen esiintymisessä. Seitsemällä potilaalla todettiin kuljetuksen aikana sekä hapenpuutetta että matala verenpaine.

Selviytyminen 6 kk ja 12 kk vamman jälkeen oli tiedossa 87 tapauksessa (kuvio 1) Niistä potilaista, joilla oli toinen tai molemmat mustuaiset valojäykät, 27 kuoli ja 7 selviytyi hyvin. Potilaista, joilla valoreaktio oli tapahtumapaikalla normaali, kuoli 8 ja selviytyi hyvin 27 (p < 0,001).

Pohdinta

Aivovamma on länsimaissa yleisin nuorten aikuisten kuolemansyy (1,15), vaikka aivovammojen ennuste onkin viime vuosikymmenien aikana selvästi parantunut (2,3). Vuosina 2002-2003 Helsingin seudulla kuljetettiin neurokirurgian klinikkaan 92 vaikean aivovamman saanutta potilasta ja heistä kuoli noin puolet. Emme selvittäneet tässä tutkimuksessa aivovamman takia välittömästi, jo tapahtumapaikalla menehtyneiden määrää. Kuljetuksen aikaisten tekijöiden vaikutuksista potilaiden ennusteeseen ei voida tehdä luotettavia päätelmiä, koska aineistomme on pienehkö ja koska vammat olivat varsin erilaisia, vaikkakin vakavia. Tutkimuksen ongelmana on myös se, että joistakin kertomuksista puuttui merkintöjä niistä muuttujista, joiden tiedetään vaikuttavan ennusteeseen.

Euroopan tehohoitoyhdistyksen (ESICM) ohjeen mukaisesti aivovammapotilaan hengitysteiden aukipysyminen pitää turvata intubaatiolla mahdollisimman pian, jos tajunnan taso on Glasgow'n luokittelun mukaan 8 tai vähemmän tai jos liikevasteen pisteet ovat 5 tai vähemmän (6). Tässä aineistossa lähes kaikissa tapauksissa meneteltiin näin, vaikka intubaatio tapahtumapaikalla näyttääkin joissain tutkimuksissa jopa huonontavan ennustetta (8,10). Syy hengitysteiden turvaamisen mahdolliseen epäedulliseen vaikutukseen on epäselvä. On mahdollista, että tapahtumapaikalla intuboiduilla potilailla oli vaikeampi aivovamma (8) tai että toimenpide on vahingollinen. Yhdysvalloissa potilaita hoitavat tapahtumapaikalla usein ensihoitajat, joilla on korkeintaan rajoitettu oikeus antaa potilaalle intubaatiota helpottavia lääkkeitä (8). Laryngoskopia voi aiheuttaa kallonsisäisen paineen kohoamisen siksi, että ilman kipua lievittävää lääkitystä se aiheuttaa stressivasteen ja verenpaineen kohoamisen, ja tämä puolestaan voi lisätä aivojen verenvirtausta (16). Toisaalta pitkittyessään toimenpide voi asianmukaisesti lääkitylläkin potilaalla lisätä valtimoveren hiilidioksiosapainetta ja siten laajentaa aivoverisuonia (17). Omassa aineistossamme intubaation suoritti lääkäri ja useimmat potilaat saivat sekä anestesia-ainetta että kipulääkettä ja noin puolessa tapauksista toimenpiteen helpottamiseksi annettiin myös lihasrelaksanttia.

Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa havaittiin tapahtumapaikalla intuboinnin ja ilmakuljetuksen parantaneen vaikean aivovamman saaneiden potilaiden ennustetta (18). Vastaavaa ei voitu osoittaa tässä tutkimuksessa, koska hengitysteiden aukipysymisen turvaamisessa ei ollut kuljetuksesta vastaavasta yksiköstä johtuvia eroja. Toisaalta Etelä-Suomessa potilaat kuljetetaan vain harvoin helikopterilla lopulliseen hoitopaikkaan, vaikka ensihoidosta vastaisikin lääkärihelikopterin lääkäri.

Lähes kaikkien potilaiden hengitysteiden aukipysyminen turvattiin intubaatiolla jo tapahtumapaikalla, mutta silti kuljetuksen aikana noin neljänneksellä potilaista kudosten hapensaanti oli huono. Määrä on kaksinkertainen verrattuna Hicksin ym. tuloksiin, mutta huono happeutuminen ei tässä eikä aikaisemmassa tutkimuksessa ollut riippuvainen siitä, ventiloitiinko potilaan keuhkoja mekaanisesti vai ei (19). Huonon happeutumisen syitä voivat olla mahansisällön tai veren aspiraatio ennen intubaatiota, intubaatioputken sijainti liian syvällä tai tehoton hengityksen avustaminen. Pelkkä hengitysteiden turvaaminen ja kontrolloidun ventilaation aloittaminen voi parantaa potilaan vointia, sillä aivovammapotilailla ylähengitysteiden tukkeutuminen on varsin tavallista (20,21) ja spontaanisti hengittävillä aivovammapotilailla on hypoventilaation vaara, vaikka happeutuminen olisikin riittävää (19).

Enemmistö potilaista sai joko etomidaattia tai propofolia intubaatiota varten ja kuljetuksen aikana. Etomidaattia käytetään yleisanestesian aloitukseen erityisesti silloin, kun potilaan hemodynamiikka ei ole vakaa tai kun lyhytaikainenkin verenpaineen lasku voi olla vahingollinen (22,23). Lääke ei kuitenkaan ole Suomessa rekisteröity sen lisämunuaisen kuorikerrosta lamaavan vaikutuksen takia (24). Propofoli näyttää annoksesta riippumatta aiheuttavan enemmän verenpaineen laskua kuin muut anestesian aloitusaineet, eikä sekään näin ollen ole käytön helppoudesta huolimatta ideaalinen lääke aivovammapotilaiden hoidossa (25). Tässä aineistossa verenpaineen mittausta ei tehty tai kirjattu ennalta sovittuina säännöllisinä ajankohtina, ja toisaalta etomidaattia saaneita potilaita sedatoitiin kuljetuksen aikana propofolilla, joten eri lääkkeiden paremmuutta ei tulosten perusteella voida arvioida.

Huolimatta siitä, että intubaation ja kuljetuksen aikainen kontrolloitu ventilaatio ovat kiistanalaisia asioita (4,6-12), on aineistomme potilaita hoidettu eurooppalaisen suosituksen mukaisesti (6). Lääkityksen suomalainen ohjeistus näyttää olevan vaihteleva, ja siitä tarvitaankin laajoja prospektiivisia tutkimuksia, ennen kuin voidaan suositella tiettyä lääkettä intubaatiota ja kuljetuksen aikana annettavaa sedaatiota varten. Omassa tutkimuksessamme emme kyenneet selvittämään lääkevalintojen lääketieteellisiä perusteluja.

Potilaista selviytyi hyvin noin kolmannes, ja vain 10 potilaalle jäi vaikeita neurologisia oireita. Primaarinen aivovaurio on peruuttamaton tapahtuma. Aivojen lisävauriot, joita esiintyy jopa 90 %:lla sairaalaan otetuista potilaista, syntyvät vamman jälkeen yleensä minuuttien tai korkeintaan päivien kuluessa. Ensihoidon keskeisenä tavoitteena on verenpaineen, happeutumisen (happisaturaatio nopeasti yli 90 %) ja hengityksen ylläpito sekä verenhukan korjaus, jotta aivojen lisävaurioita voitaisiin ehkäistä. Tajuton aivovammapotilas on toimitettava mahdollisuuksien mukaan suoraan lopulliseen hoitopaikkaan. Potilas on sedatoitava esimerkiksi propofolilla ja intuboitava ja häntä on ventiloitava koko kuljetuksen ajan, vaikka hapensaanti olisi hyvä spontaanihengitykselläkin.

Toimimalla johdonmukaisesti tajuttoman potilaan elintoimintojen turvaamiseksi ensihoidon ja kuljetuksen aikana voidaan aivojen lisävaurion riskiä pienentää selvästi. Näin ei ehkä säästetä ihmishenkiä, mutta ainakin säästetään henkiin jääneitä pysyvältä, vaikealta vammautumiselta.

Tästä asiasta tiedettiin

Ensihoidon tehostuminen on parantanut vakavan aivovamman saaneiden potilaiden selviämisennustetta.

Huono happeutuminen ja matala verenpaine huonontavat aivovammapotilaan ennustetta.

Iäkkäät potilaat selviytyvät aivovammasta nuoria huonommin.

Tämä tutkimus opetti

Noin neljänneksellä vakavan aivovamman saaneista kudosten hapensaanti on huonoa huolimatta hengityksen mekaanisesta avustamisesta.