1. Lääkärilehti
  2. Tieteessä
  3. Tautiluokitus vaihtui - muuttuiko käytäntö psykiatriassa?
Alkuperäis­tutkimus 7/1997 vsk 52 s. 693

Tautiluokitus vaihtui - muuttuiko käytäntö psykiatriassa?

ICD-10-tautiluokitus otettiin Suomessa käyttöön vuoden 1996 alussa. Psykiatrian alalla tämä oli lyhyehkössä ajassa toinen tilastollisen diagnostisen järjestelmän vaihdos. Valmistautumisaika oli varsin lyhyt ja viranomaisohjeet niukat. OYS:n psykiatrian klinikassa muutokseen valmistauduttiin työstämällä käytännön tarpeisiin yksinkertainen muuntotaulukko. Muutoksesta selviytymistä arvioitiin vertaamalla joulukuussa 1995 tehtyjä diagnooseja tammikuussa 1996 tehtyihin diagnooseihin. Tulosten mukaan diagnostiset käytännöt eivät tautiluokituksen vaihtuessa muuttuneet ratkaisevasti. Muutoksesta selviydyttiin OYS:n psykiatrian klinikassa hyvin, suureksi osaksi yksinkertaisen sisäisen ohjeen ansiosta.

Suomessa otettiin käyttöön ICD-10-tautiluokitus vuoden 1996 alussa. Psykiatrian erikoisalalla asiaan suhtauduttiin varsin varauksellisesti, merkitsihän tämä suhteellisen lyhyessä ajassa toista huomattavaa muutosta mielenterveyden häiriöiden luokittelussa ja diagnosoinnissa (11 Läksy K, Räsänen S. Psykiatrinen diagnostiikka. Suom Lääkäril 1997;52:683-685.,22 Räsänen S, Läksy K. Mielenterveyden häiriöt ICD-10-tautiluokituksessa. Suom Lääkäril 1997;52:687-691.). Entinen hallinnollinen perinne muutoksen valmistelussa ja toteutuksessa jatkui: vuoden 1987 alussa voimaan astuneen luokituksen psykiatrisen osan diagnostinen kriteeristö soveltamisohjeineenhan ilmestyi vasta keväällä 1989, ja nyt ICD-10-tautiluokituksen systemaattinen osa (33 Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus. Tautiluokitus ICD-10. Ohjeita ja luokituksia. Helsinki; 1995:3.) julkaistiin suomeksi syksyllä 1995, muutos astui voimaan vuoden 1996 alussa, mutta diagnostinen kriteeristö ohjeineen saadaan käyttöön vasta vuonna 1997.

OYS:n psykiatrian klinikassa muutokseen varauduttiin tarkempien viranomaisohjeiden puuttuessa laatimalla jokapäiväiseen käyttöön muuntotaulukko yleisimmin käytetyistä diagnooseista (taulukko 1.). Taulukko perustuu ICD-9-luokitukseen (44 World Health Organization. Manual of the International Statistical Classification of Diseases, Injuries, and Causes of Death, ninth revision. Geneva: WHO 1978.), DSM-III-R-luokitukseen (55 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition, Revised. Washington, DC: APA 1987.), ICD-10-luokitukseen (66 World Health Organization.The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, tenth revision. Geneva: WHO 1992.) ja DSM-IV-luokitukseen (77 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington, DC: APA 1994.).

Tutkimuksen taustatiedot

Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin väestöpohja on noin 355 000 asukasta. Alueella on kolme julkista psykiatrisen erikoissairaanhoidon organisaatiota. OYS:n psykiatrian klinikka hoitaa paitsi sairaanhoitopiirin väestöä, myös lähinnä Oulun ja Lapin lääneistä koostuvan "miljoonapiirin" asukkaita. Oulun läänin eteläosassa sijaitsevat Visalan sairaala ja sen avohoitoverkosto, jonka väestöpohjaan kuuluvista noin 90 000 asukkaasta osa käyttää vähäisessä määrin myös OYS:n psykiatrian klinikan palveluja. Oulun mielenterveyskeskuksella on oma sairaala ja avohoitotoiminta. Sen väestöpohja on noin 105 000 asukasta, ja nämä käyttävät myös OYS:n psykiatrian klinikan palveluja, mm. yhteistä päivystystä sovitun työnjaon perusteella. Myös terveyskeskuksilla on nykyisin toimintaa, joka aikaisemmin kuului psykiatrisen erikoissairaanhoidon organisaatioon.

Tässä selvityksessä tutkittiin uuden diagnostisen käytännön asianmukaista soveltamista. Laskennalla pyrittiin kartoittamaan diagnostista käytäntöä OYS:n psykiatrian klinikassa sovellettaessa edellistä (88 Mielenterveyden häiriöiden diagnostinen ja tilastollinen ohjeisto DSM III R. Osa 3 Tautiluokitus 1987. Helsinki: Valtion painatuskeskus 1989.) ja nykyistä (33 Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus. Tautiluokitus ICD-10. Ohjeita ja luokituksia. Helsinki; 1995:3.) tautiluokitusta. Tavoitteena ei ollut epidemiologisten päätelmien tekeminen.

Tutkimus toteutettiin vertaamalla OYS:n psykiatrian klinikassa joulukuussa 1995 tehtyjä dia-gnooseja tammikuussa 1996 tehtyihin diagnooseihin. Avohoitokäyntejä ja päättyneitä sairaalahoitojaksoja tarkasteltiin erikseen.

AINEISTO ja menetelmät

Tässä selvityksessä tarkasteltiin ns. päädiagnoosia eli ensimmäiseksi merkittyä diagnoosia. Jokainen 1.12.1995-31.1.1996 tehty avohoidon käynti ja jokainen päättynyt sairaalahoitojakso OYS:n psykiatrian klinikassa tuotti yhden diagnoosin. Tiedot kerättiin sairaanhoitopiirin tietojärjestelmästä (SAPO), johon on tallennettu kaikki hoitojaksot, Stakesin vaatimat pakolliset poistoilmoitustiedot sekä lisätietoina omia tietoja esimerkiksi sairaalassaolon syy ja hoitoon liittyviä tietoja. Järjestelmä sallii myös useamman diagnoosin rekisteröinnin. Tiedot SAPO:sta siirrettiin omaan pikapoimintaohjelmaan, jolla voidaan tilastoida ja poimia listauksia ja tietoja.

Tutkimuksessa laskettiin, kuinka monta kertaa eri diagnooseja oli käytetty kahden tutkimusjakson aikana. Kyseessä on siis diagnoosien esiintymisfrekvenssi tutkimusaineistossa, ei potilaiden lukumäärä. Diagnostisen käytännön muutoksia kuvataan vertaamalla eri häiriöryhmien suhteellista osuutta eri tautiluokitusten voimassaoloaikana. Erojen tilastollista merkitsevyyttä ei tarkasteltu, koska verrattavat ryhmät ovat vain suuntaa-antavasti samoja.

Tulokset

Sairaalasta pois lähteneille potilaille kirjattiin joulukuussa 201 ja tammikuussa 306 päädiagnoosia. Diagnoosiryhmien jakauma oli molemmilla tutkimusjaksoilla mielialahäiriöitä lukuun ottamatta lähes identtinen (taulukko 2). Mielialahäiriöiden suhteellinen osuus pieneni sairaalahoidon diagnooseissa uuden tautiluokituksen myötä. Selvästi eniten diagnooseja oli skitsofreenisten ja muiden psykoottisten häiriöiden ryhmässä. Kaikkein vähiten dia-gnosoitiin neuroottisten, stressiin liittyvien ja somatoformisten häiriöiden ryhmään kuuluvia häiriöitä.

Avohoitopotilaille kirjattiin joulukuussa 3 115 ja tammikuussa 3 970 päädiagnoosia. Diagnoosiryhmien jakauman yhteneväisyys oli tässäkin aineistossa huomattava, mutta eroja oli enemmän kuin sairaalahoidossa olleiden potilaiden aineistossa (taulukko 3). Suurin diagnoosiryhmä olivat mielialahäiriöt, ja niiden suhteellinen osuus myös lisääntyi uuden tautiluokituksen käyttöönoton jälkeen. Neuroottisten, stressiin liittyvien ja somatoformisten häiriöiden sekä skitsofreenisten ja muiden psykoottisten häiriöiden ryhmät olivat jokseenkin yhtä suuret.

Pohdinta

Tämän selvityksen päätulos oli se että diagnostinen käytäntö muuttui vain vähän huolimatta tautiluokituksen vaihtumisesta. Uuden luokituksen käyttöönotto sangen lyhyellä varoitusajalla ja suhteellisen vaatimattomin viranomaisohjein on otettu tämän selvityksen perusteella vastaan OYS:n psykiatrian klinikassa varsin onnistuneesti. Oma ansionsa tässä lienee myös yksinkertaisella muuntotaulukolla, ja suosittelemmekin sellaisen käyttöä, kunnes uusi tautiluokitus on sisäistetty ja sen käyttö hallitaan.

Lue myös

Diagnostiset käytännöt eivät näiden tulosten valossa näytä muuttuneen ainakaan ratkaisevasti. Näin tulisikin olla, mikäli ajatellaan diagnostisten järjestelmien olevan nosologisten (tautiopillisesti määritettyjen) ilmiöiden tilastointia varten. Sama sairaus tulisi tunnistaa ja luokitella samaksi sairaudeksi diagnoosijärjestelmästä riippumatta, vaikkakaan ei välttämättä samannimiseksi. Käytännössä diagnoosijärjestelmien ja tautiopin suhde ei ole näin yksiselitteinen, vaan diagnoosijärjestelmillä lienee vaikutusta myös tautioppiin.

Tutkimusjaksona oli kaksi perättäistä kuukautta, eikä tänä aikana voitane olettaa sairastavuudessa ja sairastuvuudessa tapahtuneen sellaisia merkittäviä muutoksia, jotka selittäisivät erot tuloksissa. Avohoitokäynneillä kävi suurimmaksi osaksi samoja potilaita molempina kuukausina. Tietyin varauksin voitaneen katsoa verrattavan samojen potilaiden saman sairauden diagnosointia kahdessa eri tautiluokituksessa. Joulukuun vähäisempi potilasvaihto ja siten myös pienempi diagnoosien määrä johtuu joulun ajan supistuneesta toiminnasta.

Mielialahäiriöiden suhteellisen osuuden lisääntyminen avohoidossa ja vähentyminen sairaalahoidossa voidaan selittää osaksi sillä, että tämän häiriöryhmän tautiluokitukset eroavat varsin monessa suhteessa (22 Räsänen S, Läksy K. Mielenterveyden häiriöt ICD-10-tautiluokituksessa. Suom Lääkäril 1997;52:687-691.). Häiriöryhmän "neuroottiset, stressiin liittyvät ja somatoformiset häiriöt" ero selittyy jokseenkin kokonaan sopeutumishäiriöiden sijoittumisella uudessa luokituksessa tähän ryhmään. Aikaisemmassa luokituksessa sopeutumishäiriöt olivat omana ryhmänään, joka on tässä yksinkertaistetussa vertailussa sijoitettu ryhmään "muut häiriöt". Sopeutumishäiriöden osuus kaikista diagnooseista oli joulukuussa 6,5 % ja tammikuussa 5,1 %.

Tämän selvityksen tarkoituksena oli vertailla diagnostista käytäntöä psykiatrisen tautiluokituksen muuttuessa. Kuitenkin joitakin varovaisia arvioita hoitojärjestelmän toimivuudesta voitaneen tehdä. Perusmedisiinisen käsityksen mukaan hoito annetaan taudinmääritykseen perusteella. Verrattaessa avohoidon diagnooseja sairaaladiagnooseihin (taulukko 4) voidaan havaita, että psykooseja on huomattava määrä sairaaladiagnooseista ja muita, lievempiä häiriöitä esiintyy vähän. Avohoitodia-gnooseissa painottuvat vastaavasti lievemmät häiriöt, mutta myös psykooseja hoidetaan avohoidossa. Olettaen että diagnostiikkaa on sovellettu luotettavasti, näyttää siltä, että potilaita on hoidettu dia-gnostisesti mielekkäällä tavalla sekä avo- että sairaalahoidossa.

KIRJALLISUUTTA

Kirjoittajat
Kirjoittajat
Kristian Läksy
LT, psykiatrian erikoislääkäri
Sami Räsänen
LL, psykiatrian erikoislääkäri
OYS, psykiatrian klinikka
Kirjallisuutta
1
Läksy K, Räsänen S. Psykiatrinen diagnostiikka. Suom Lääkäril 1997;52:683-685.
2
Räsänen S, Läksy K. Mielenterveyden häiriöt ICD-10-tautiluokituksessa. Suom Lääkäril 1997;52:687-691.
3
Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus. Tautiluokitus ICD-10. Ohjeita ja luokituksia. Helsinki; 1995:3.
4
World Health Organization. Manual of the International Statistical Classification of Diseases, Injuries, and Causes of Death, ninth revision. Geneva: WHO 1978.
5
American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition, Revised. Washington, DC: APA 1987.
6
World Health Organization.The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, tenth revision. Geneva: WHO 1992.
7
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington, DC: APA 1994.
8
Mielenterveyden häiriöiden diagnostinen ja tilastollinen ohjeisto DSM III R. Osa 3 Tautiluokitus 1987. Helsinki: Valtion painatuskeskus 1989.
Taulukot
1 Taulukko 1
2 Taulukko 2
3 Taulukko 3

Etusivulla juuri nyt

Ajassa
Olli Vapalahti: Uudessa virusvariantissa on huolestuttavia piirteitä

Vielä ei voi päätellä, miten hyvin eteläisessä Afrikassa havaittu variantti leviää erilaisissa olosuhteissa.

Tiedepääkirjoitus
Eteisvärinää löytyy, jos sitä haetaan – mutta mikä on terveyshyöty?

Eteisvärinän seulonnan terveyshyödyt ovat vielä osoittamatta, kirjoittavat Mika Lehto ja Juhani Airaksinen.

Kolumni
Tunnustan

Taide selviää kaikesta, jopa somesta, vaikka fiktion voisi jo julistaa kuolleeksi, kirjoittaa Roope Sarvilinna.

Ajassa
THL kehottaa välttämään matkustamista eteläiseen Afrikkaan

Kyseessä on varotoimi uuden koronavirusvariantin varalta.

Tieteessä
Lupaavia lääke-ehdokkaita suolen mikrobiston suojaksi antibiooteilta

Tarkempi analyysi anti­bioottien tehosta suolistobakteereihin on tähän asti puuttunut.

Tieteessä
Hyödyttääkö geenimuutosten seulonta oireettomassa neutropeniassa?

Geenitutkimuksella yritettiin selvittää, onko tila oikeasti harmiton.