Tromboosiprofylaksi suomalaisessa sairaalahoidossa

Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia ovat yleisiä ja vakavia sairaalahoidon komplikaatioita. Sairaalassa keuhkoembolia aiheuttaa jopa 10 % kuolemista ja on yleisin estettävissä oleva kuolemansyy (1,2). Syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian tärkeimmät riskitekijät ovat aiemmin sairastettu laskimoiden tromboembolia, kirurginen toimenpide, syöpä ja immobilisaatio. Tromboosiprofylaksi on sekä kliinisesti että kustannuksiltaan tehokasta, koska se vähentää tromboembolioiden lisäksi myös niiden komplikaatioita ja sairaalahoitojaksoja (1,3,4,5).

Aikaisempien kansainvälisten tutkimusten perusteella tukosprofylaksia käytetään sairaaloissa liian vähän (2,6). Yhdysvaltalainen etenevä yli 5 400 laskimotukospotilaan rekisteri osoitti vuonna 2004, että sairaalahoidon yhteydessä syvän laskimotukoksen saaneista yli 2 700 potilaasta ainoastaan 42 % sai jonkinlaista tukosprofylaksia (6). ENDORSE-tutkimuksessa arvioitiin yli 68 000 potilasta 32 maasta ja havaittiin, että noin puolella sairaalapotilaista oli tukosprofylaksin aihe, mutta vain puolet heistä sai ACCP:n (American College of Chest Physicians) tromboosiprofylaksisuosituksen mukaista profylaksia (1,2).

Tukosprofylaksista on laadittu useita kansainvälisiä suosituksia (1,7), joista ACCP:n suositus on kattavin näyttöön perustuva julkaisu (1). Se päivitettiin kesällä 2008 (8). Vuonna 2004 julkaistussa kansallisessa laskimotukoksen ja keuhkoembolian Käypä hoito -suosituksessa (9) on keskitytty pääasiassa tukosten hoitoon, mutta siinä kuvataan myös tromboosiprofylaksin pääpiirteet.

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli kartoittaa laskimotukosten estomenetelmiä ja tukosprofylaksin toteutumista erityyppisissä suomalaisissa sairaaloissa eri erikoisaloilla. Lisäksi selvitettiin, kuinka monessa sairaalassa on laadittu kirjallisia tromboosiprofylaksisuosituksia.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimukseen osallistui 13 yliopisto- ja keskussairaalaa, ja mukaan valittiin erikoisaloja, joilla on selkeät tukosprofylaksin käyttöaiheet.

Tutkimukseen pyrittiin sisällyttämään kansallisesti ja erikoisaloittain kattava potilasotos. Pääpaino oli sisätaudeissa, joissa tukosprofylaksin käyttöaiheet eivät ole yhtä vakiintuneita kuin operatiivisilla aloilla. Tutkimukseen osallistui 12 sisätautien, 3 keuhkosairauksien, 3 infektiosairauksien, 3 neurologian, 3 gynekologian, 2 ortopedian, 2 gastroenterologisen kirurgian ja 1 neurokirurgian osastoa, yhteensä 29 osastoa. Aineiston koko oli 632 potilasta.

Aineisto perustui yhden päivän aikana (8.5., 22.5. tai 6.6.2008) kerättyihin tietoihin kaikista tutkimukseen osallistuneiden osastojen kaikista potilaista. Jokaisen potilaan yleisimmät tukoksen riskitekijät, tromboosiprofylaksin aiheet, vasta-aiheet sekä tukosprofylaksin käyttö selvitettiin.

Aineisto kerättiin informoimatta osastoja etukäteen, jotta tromboosiprofylaksin käytöstä muodostuisi mahdollisimman totuudenmukainen käsitys. Tiedot kerättiin sairauskertomuksista ja merkittiin tutkimusta varten laadittuun yhtenäiseen sähköiseen tiedonkeruulomakkeeseen.

Potilaista selvitettiin sairaalahoidon kesto, oliko tutkimuspäivä kotiutumispäivä, sukupuoli, ikä, paino ja pituus, ensimmäinen sairaalassa mitattu kreatiniiniarvo, sairaushistoria ja perussairaudet, akuutti sairaus, leikkaukset, tukoksen riskitekijät, vuodon riskitekijät, potilaan antitromboottinen lääkehoito ennen sairaalaantuloa ja sen jatko sairaalassa sekä tromboosiprofylaksin käyttö. Lisäksi kirjattiin annetun estohoidon mahdollinen keskeytys haittatapahtuman vuoksi, mekaaninen profylaksi ja antikoagulaatio hoitotarkoituksessa.

Potilaat jaoteltiin konservatiiviseen ja operatiiviseen ryhmään sen perusteella, oliko heille tehty kirurginen operaatio vai ei. Konservatiivisen hoidon potilaista analysoitiin tukoksen vaaratekijät, ja potilaiden riskipisteet laskettiin Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) tromboosiprofylaksisuosituksen mukaisesti (taulukko 1). Ohjeistus perustuu kattaviin kansainvälisiin suosituksiin, kuten ACCP:n suositukseen (1). Potilaan laskimotromboembolian riski oli suurentunut, kun pisteitä kertyi 3 tai enemmän. Riskipotilaiden joukosta poistettiin ne, joilla oli pysyvä antikoagulaatiohoito sairaalaan tullessa, hoitotarkoituksessa sairaalassa aloitettu antikoagulaatio tai kirjattuna jokin profylaksin vasta-aihe. Myöskään sellaisten potilaiden, jotka olivat tulleet osastolle vain päiväksi saamaan hoitoja (esim. syövän liitännäishoito), ei katsottu olevan laskimotukoksen estohoidon tarpeessa, vaikka he riskipisteytyksen perusteella olisivat sitä olleetkin.

Operatiivisesti hoidettujen potilaiden tukosriski määritettiin ACCP:n vuoden 2004 suosituksessa olevan leikkauspotilaiden riskiarvion perusteella (1). Heidät jaettiin riskitekijöiden mukaan erittäin suuren, suuren, kohtalaisen ja pienen tukosvaaran ryhmiin toimenpiteen vaativuuden ja keston (minor ja major surgery) sekä tukoksen riskitekijöiden perusteella (taulukko 2). Suosituksen mukaan pienen riskin potilaiden profylaksiksi riittää nopea mobilisaatio ilman lääkkeellistä estohoitoa (1).

Potilaiden verenvuotovaaraa ja antikoagulaatiohoidon vasta-aiheita arvioitiin yksittäisten vuodolle altistavien riskitekijöiden ja niiden yhdistelmien pohjalta. Vuotoriskin arvioinnissa mukailtiin myös vuotovaaraindeksiä (Bleeding Risk Index, BRI), joka on kehitetty varfariinihoidon turvallisuuden seurantaan (10).

Lääkkeellinen profylaksi toteutettiin joko pienimolekyylisellä hepariinilla (enoksapariini tai daltepariini), fondaparinuuksilla tai varfariinilla. Mekaanisesta profylaksista kirjattiin hoitosukan, jalkapohjan pumppuhoidon ja jaksoittaisen painepumppuhoidon käyttö. Kahta viimeksi mainittua käytettiin hyvin harvoin, joten tuloksissa on esitetty vain hoitosukkien käyttö.

Tutkimuksella oli Helsingin yliopistollisen sairaalan eettisen toimikunnan puheenjohtajan myöntävä lausunto, ja jokaisen keskuksen paikallinen tutkimuslupa.

Tulokset

Kaikilla operatiivisilla osastoilla (8/8) oli käytössään kirjallinen tukosprofylaksiohjeistus. Sen sijaan tutkimukseen osallistuneista konservatiivisista osastoista vain kolmasosalla (7/21) oli kirjallinen tukosprofylaksiohjeistus.

Tutkimukseen osallistui yhteensä 632 potilasta, jotka luokiteltiin heidän saamansa hoidon perusteella konservatiivisiin (n = 471) ja operatiivisiin (n = 161) (taulukko 3). Naisten osuus aineistosta oli 52 %. Operatiivisen hoidon potilaista naisten suuren osuuden (70 %) selittää se, että tutkimuksessa oli mukana kolme gynekologian osastoa. Potilaiden keski-ikä oli yli 60 vuotta.

Konservatiivisen hoidon potilaat olivat olleet sairaalassa keskimäärin 7 vuorokautta ennen tutkimuspäivää eli noin vuorokauden pidempään kuin operatiivisen hoidon potilaat.

Tukosriskipotilaat

HUS:n potilaslähtöisen riskipisteytyksen ja ACCP:n leikkauspotilaan riskiarvion (taulukko 1) perusteella 49 %:llä potilaista oli vaara saada laskimotromboembolia. Konservatiivisista potilaista hieman alle puolet (42 %) ja operatiivisista potilaista 71 % luokiteltiin olevan tukosvaarassa (kuviot 1A ja B). Tukosvaaran riskitekijät on esitetty taulukossa 4.

Konservatiivisen hoidon potilaita oli 471. Heistä karsittiin aluksi ne potilaat, joilla oli pysyvä antikoagulaatiohoito sairaalaan tullessa. Jäljelle jääneistä potilaista 196 oli määrityksen mukaan tukosriskissä. Tromboosiprofylaksia ei katsottu aiheelliseksi potilailla, joille oli aloitettu antikoagulaatio hoitotarkoituksessa, merkitty jokin vasta-aihe tromboosiprofylaksille tai jotka olivat tulleet sairaalaan saamaan polikliinisia hoitoja. Tromboosiprofylaksia sai 71 (52 %) niistä 134 potilaasta, joilla oli sille aihe mutta ei vasta-aihetta (kuvio 1A). Erikoisaloittain tarkastellut tulokset tromboosiprofylaksin toteutumisesta ovat kuviossa 2.

Leikkauspotilaita oli kaikkiaan 161 ja heistä karsittiin 21 potilasta, joilla oli pysyvä antikoagulaatio sairaalaan tullessa. Lopuista 139 potilaasta 115 leikkauspotilaan katsottiin olevan tukosvaarassa (ACCP:n riskiluokitus leikkauspotilaille). Myös heidän joukostaan poistettiin ne, jotka olivat saaneet antikoagulaation hoitotarkoituksessa tai joille oli merkitty vasta-aihe lääkkeelliselle profylaksille. Tukosprofylaksia sai 72 (73 %) niistä 99 potilaasta, joilla oli sille aihe mutta ei vasta-aihetta (kuvio 1B). Konservatiivisilla osastoilla postoperatiivisissa hoidossa olleista 11 potilaasta 8 (73 %) sai tukoksen estohoitoa. HUS-pisteytyksen mukaan leikkauspotilaista 116 oli vaarassa saada laskimotukoksen, joten tulokset olivat yhteneväiset ja selkeyden vuoksi tulokset esitetään vain ACCP-riskiarvioon perustuen.

Profylaksin toteutustavat

Konservatiivisessa hoidossa olleista 120 potilaalla ja operatiivisessa hoidossa olleista 34 potilaalla oli pysyvän tai tilapäisen antikoagulaatiohoidon aihe. Pienimolekyylinen hepariini oli käytännössä ainoa lääkkeellisen profylaksin muoto kummassakin potilasryhmässä. Varfariinia tai fondaparinuuksia ei käytetty profylaksiin yhtä poikkeusta lukuun ottamatta. Hoitosukat olivat käytössä 46 riskipotilaalla operatiivisessa hoidossa ja 34 heistä sai myös lääkkeellisen profylaksin. Konservatiivisessa hoidossa olleista potilaista ainoastaan yhdellä oli käytössä hoitosukat.

Verenvuotovaara ja muut vasta-aiheet

Koko aineistosta 132 potilaalla oli vähintään yksi verenvuodon vaaratekijä. Heistä 93:lla (konservatiivisista potilaista 81:llä ja operatiivisista 12:lla) oli vuotovaaran lisäksi profylaksia edellyttävä tukosvaara (taulukko 5). Näistä konservatiivisen hoidon potilaista 31 potilasta oli jäänyt ilman profylaksia tai antikoagulaatiohoitoa ja heistä 14:lle oli merkitty syyksi profylaksin vasta-aihe. Operatiivisen hoidon vastaavista potilaista 4 ei ollut saanut profylaksia, ja 2:lle heistä oli merkitty vasta-aihe profylaksille.

Vuotovaaraindeksin (Bleeding Risk Index) mukaan suuressa vuotovaarassa oli 12 riskipotilasta, kaikki konservatiivisen hoidon potilaita. Tromboosiprofylaksi oli määrätty 9 potilaalle kliinisesti merkittävästä vuotovaarasta huolimatta.

Syyt profylaksin puuttumiseen

Lääkkeellistä profylaksia ei saanut 86 konservatiivisen hoidon tukosvaarapotilasta. Heistä 23:lle oli kirjattu jokin vasta-aihe estohoidon antamatta jättämisen syyksi. Lopuille 63:lle tukosvaarapotilaalle ei annettu estohoitoa, koska hoitava lääkäri ei katsonut sitä aiheelliseksi.

Ilman lääkkeellistä estohoitoa jäi 31 operatiivisen hoidon tukosvaarapotilasta. Heistä 4:llä oli vasta-aihe estohoidolle. Ilman estohoitoa jääneistä potilaista 19 oli kohtalaisen ja 8 suuren riskin potilaita. Yksikään erittäin suuren tukosvaaran potilas ei jäänyt ilman profylaksia.

Kohdentamaton estohoito

Yhteensä 24 potilasta, joilla ei ollut suosituksen mukaan tukosvaaraa, sai estohoitoa (13 % riskittömistä potilaista). Suosituksen ulkopuolisen estohoidon saaneista yhtä lukuun ottamatta kaikki olivat konservatiivisessa hoidossa. Heistä muutamat olivat saaneet estohoidon ilman yhtään tukoksen vaaratekijää.

Pohdinta

Kattava yli 600:n sairaalassa hoidetun potilaan otos eri erikoisaloilta osoittaa, että noin puolella kaikista sairaalapotilaista on laskimotromboembolian riski. Riskipotilaiden osuus on yhteneväinen aikaisempien kansainvälisten tutkimustulosten kanssa (2). Tutkimuksessa arvioitiin sairaalassa toteutettavan tromboosiprofylaksin käytäntöjä eri osastoilla. Satunnaisotantamme perusteella vaikutti siltä, että estohoito toteutui konservatiivisista erikoisaloista parhaiten yleissisätautien ja neurologian osastoilla, mutta etenkin infektio- ja keuhko-osastoilla tromboosiprofylaksi voi jäädä huomiotta. Yleistyksiä eri erikoisalojen käytännöistä ei tämän tutkimusasetelman perusteella voi kuitenkaan tehdä.

Konservatiivisessa hoidossa olleista potilaista yllättävän suurella osalla, lähes joka viidennellä, oli pysyvä antikoagulaatio jo sairaalaan tullessa. Kun lukuun lisätään hoitotarkoituksessa annettu antikoagulaatio, jo joka neljäs konservatiivinen potilas sai antikoagulaatiohoitoa. Huomionarvoista on myös se, että potilaiden keski-ikä oli yli 60 vuotta, joka on itsessään tukoksen riskitekijä. Konservatiivisen hoidon potilaiden laskimotukosten estohoito on Suomessa samalla tasolla kuin muissakin maissa, sillä ENDORSE-tutkimuksen mukaan keskimäärin alle puolet konservatiivisesti hoidetuista potilaista sai asianmukaisen tromboosiprofylaksin (2). Operatiivisen hoidon potilaiden profylaksi toteutui samoin kriteerein varsin hyvin, sillä lähes kolme neljäsosaa tukosvaarapotilaista sai estohoitoa.

Konservatiivisen ja operatiivisen hoidon profylaksikäytännöissä oli eroja, joista merkittävin oli hoitosukan käytössä. Konservatiivisen hoidon potilailla lääkinnällisten hoitosukkien käyttö oli hyvin vähäistä. Niistä operatiivisessa hoidossa olleista tukosvaarapotilaista, jotka eivät saaneet lääkkeellistä profylaksia, lähes puolet käytti kuitenkin hoitosukkia. Hoitosukka ei yksinään kuitenkaan ole yhtä tehokas estohoitomuoto kuin lääkkeelliset vaihtoehdot (1,11,12). Tästä syystä hoitosukkaa ainoana estohoidon muotona ei arvioitu riittäväksi tukosprofylaksiksi, mutta sitä voidaan käyttää lääkkeellisen profylaksin rinnalla. Hoitosukkaa suositellaan etenkin potilaille, joille verenvuotoriskin vuoksi ei voida toteuttaa tavanomaista lääkkeellistä profylaksia (1).

Syy profylaksin puuttumiseen ei useinkaan ollut suuri vuotoriski tai jokin muu vasta-aihe. Sen sijaan tromboosiprofylaksia pidettiin usein aiheettomana, vaikka suosituksen perusteella potilaalla oli tukosvaara. Tukosvaaran tunnistamisessa on tämän mukaan puutteita. Tromboosiprofylaksin arvioinnissa (ACCP ja HUS) korostetaan potilaslähtöistä riskiä, joka määräytyy yksilöllisten tekijöiden mukaan ja jota akuutit sairaudet tai tehtävät toimenpiteet lisäävät. Toisaalta 13 % riskittömistä potilaista sai tromboosiprofylaksin. Aiemmassakin tutkimuksessa on osoitettu, että kohdentamatonta profylaksia esiintyy yllättävän paljon (13), joten systemaattinen riskin arviointi on aiheellista. Tutkimuksessamme kaikkia hoitavan lääkärin päätöksiä ja perusteita ei todennäköisesti ole kirjattu sairauskertomukseen, joten osa kohdentamattomasta profylaksista on voinut olla perusteltua. Sama pätee myös verenvuotovaaran ja profylaksin tarpeellisuuden arviointiin.

Jopa viidenneksellä kaikista konservatiivisen syyn perusteella sairaalaan saapuvista potilaista oli pysyvä antikoagulaatiolääkitys ja riskipotilailla luku oli vieläkin suurempi. Operatiivisen hoidon potilaistakin yli 10 %:lla oli pysyvä antikoagulaatiohoito. Lisäksi useat tukosvaarapotilaat saivat antikoagulaatiota hoitotarkoituksessa sydän- tai verisuoniperäisestä syystä. Luvut ovat suuria, sillä pysyvä antikoagulaatio on tiettävästi käytössä noin 2 %:lla koko väestöstä. Sairaalahoidossa olevien potilaiden antikoagulaatiohoidon toteuttaminen on vaikeiden perustautien ja invasiivisten toimenpiteiden vuoksi usein haasteellista. Jo vuosikymmeniä vanhojen lääkkeellisten antikoagulaatiohoitojen rinnalle on tullut useita uusia vaihtoehtoja, joiden on osoitettu tutkimusasetelmissa olevan vähintään yhtä tehokkaita ja turvallisia kuin vanhat lääkkeet (14,15,16). Dabigatraania ja rivaroksabaania käytetään jo polven ja lonkan elektiivisten tekonivelleikkausten yhteydessä laskimotukosten profylaksiin. Näiden lääkkeiden muut käyttöaiheet esimerkiksi konservatiivisten alojen potilaiden tukosprofylaksissa varmistuvat tutkimus- ja käyttökokemuksen perusteella lähivuosina.

Tromboosiprofylaksin käytössä on myös Suomessa parantamisen varaa, mutta kansainvälisessä vertailussa Suomi sijoittuu kuitenkin konservatiivisen hoidon potilaiden profylaksikäytännöissä keskikastiin ja operatiivisen hoidon potilaiden käytännöissä kärkikastiin (2). Lisääntynyt verenvuotoriski on mahdollinen ja pelätty ongelma lääkkeellisissä antikoagulaatiohoidoissa. Konservatiivisilla aloilla vuotoriskiä ei aina otettu huomioon, sillä lähes kaikki, joilla oli verenvuotovaaraindeksillä mitattuna kliininen vuotoriski, saivat tukosprofylaksia. Tutkimuksessa ei selvitetty verenvuodon esiintyvyyttä, mutta kolmen potilaan tromboosiprofylaksi oli jouduttu keskeyttämään verenvuodon takia. Oikein käytetty ja annosteltu profylaksi lisää verenvuotovaaraa vain vähän tai ei ollenkaan (1). Erityistä huomiota on kiinnitettävä potilaslähtöiseen riskin arviointiin, pysyvää antikoagulaatiota saaviin potilaisiin, jotka sairastuvat akuutisti, ja leikkauspotilaisiin, jotka siirtyvät konservatiivisille osastoille jatkohoitoon. Tromboosiprofylaksin käyttö oli tutkimuksessamme liian vähäistä myös sellaisilla erikoisaloilla, joissa profylaksin käyttöaiheet eivät ole perinteisiä. Tromboosiprofylaksitarpeen arviointi on ajankohtaista influenssan aiheuttaessa vaikeita infektioita ja johtaa pitkittyneisiin immobilisaatioihin.

ACCP:n tromboosiprofylaksisuosituksessa todetaan, että sairaaloiden tulee laatia oma ohjeistus profylaksin käytöstä (8). Yhtenäinen kansallinen linjaus sisältyy laskimotukoksen ja keuhkoembolian Käypä hoito -suositukseen (päivitys 2010). Sairaalakohtaiset tai sairaanhoitopiirien tukosprofylaksiohjeistukset ovat tarpeellisia, jotta estohoito yhdenmukaistuisi ja tulisi rutiininomaiseksi. Kirurgisilla aloilla ohjeistuksia oli kaikilla osastoilla, mutta sisätautialojen osastoista vain joka kolmas raportoi käytössä olevan kirjallisen profylaksisuosituksen.