Lehti 4: Alkuperäis­tutkimus 4/2011 vsk 66 s. 253 - 260

Tuberkuloosiepidemian selvittäminen Esimerkkinä Pirkkalan epidemia

- Pitkittyneen yskän perusselvityksiin kuuluu keuhkojen röntgenkuvaus.

- Tuberkuloosiepidemian ensimmäinen esiin tuleva tapaus (indeksitapaus) voi olla satunnaiskontakti.

- Selvittämistyössä on keskeistä löytää tartunnan lähde ja tautia levittävät sekundaaritapaukset nopeasti.

- Jäljitettävien ryhmien oikea määrittäminen ja rajaaminen on tärkeää, sillä se vaikuttaa olennaisesti kontaktiselvityksen laajuuteen.

- Tuberkuloosibakteerin genotyypitys on merkittävä apuväline epidemian selvittämisessä.

- Kontaktiselvityksen toteutus edellyttää tiivistä yhteistyötä sairaanhoitopiirin asiantuntijoiden ja kunnan tartuntatautivastuuhenkilöiden välillä.

Kirsi ValveIiris RajalahtiMerja HelminenHelena KallunkiMaarit MäkinenPirkko RankiRita NiemiMerja LaitalaRitva JärvenpääHanna SoiniPetri Ruutu

Vuonna 2009 Suomessa todettiin 411 uutta tuberkuloositapausta (ilmaantuvuus 7,7/100 000) (1). Suurin osa potilaista sairasti keuhkotuberkuloosia (295 potilasta), heistä noin kolmasosalla (96 potilasta) tuberkuloosi oli tartuntavaarallinen (taulukko 1) (1). Samana vuonna Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä (PSHP) todettiin 29 tuberkuloositapausta. Näistä 25 sairasti keuhkotuberkuloosia, kahdeksalla kyse oli tartuntavaarallisesta taudista (1).

Tuberkuloosin muututtua harvinaiseksi epidemioiden riski voi kasvaa monesta syystä. Diagnoosi voi viivästyä, koska keuhkotaudin oireiksi ennen hyvin tunnistetut vaaran merkit ovat jo unohtuneet eikä sairastunut hakeudu tutkimuksiin. Terveydenhoitohenkilöstö kohtaa tuberkuloosia sairastavia potilaita yhä harvemmin eikä osaa epäillä sitä (5). Tartuntavaarallista keuhkotuberkuloosia sairastavan kontaktiverkostot voivat olla laajat, jolloin kontaktiselvityksen jäädessä puutteelliseksi tartuntaketju jatkuu.

Tuberkuloosiepidemiasta voidaan puhua, jos samaan tartuntaketjuun liittyy enemmän kuin kaksi tapausta, jotka eivät asu samassa taloudessa. Epidemia syntyy tavallisimmin olosuhteissa, joissa ihmiset ovat toistuvasti tiiviissä yhteydessä keskenään suljetuissa, usein ahtaissa tiloissa. Kansainvälisiä julkaisuja on esimerkiksi laitosepidemioista vankilassa (6), hoitokodissa (7), asunnottomien suojakodissa (8), sairaalassa (9,10,11), koulussa (12,13) ja päiväkodissa (14). Tuberkuloosiepidemian yhteydessä selvitettyjä tartuntaketjuja on myös raportoitu koulubussista (15), ostoskeskuksesta (16), pubista (17,18,19,20,21,22), kirkosta (23) ja moskeijasta (24). Kotimaisia epidemioita on kuvattu aiemmin Duodecim-lehdessä (25,26).

Kuvaamme tuberkuloosiepidemian selvittämisen kulkua, toimien monipuolisuutta, haasteita ja ongelmien ratkaisuja, esimerkkinä Pirkkalan tuberkuloosiepidemia.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) mykobakteerilaboratoriosta ilmoitettiin tammikuussa 2009 viikolla 3 PSHP:n infektiolääkärille alueella vuonna 2008 todetuista kolmesta tapauksesta, joissa bakteerikannoilla oli sama genotyyppi (SIT 49). Kantojen identtisyys varmistettiin tuberkuloosibakteerin tarkemmalla genotyypityksellä MIRU-VNTR-menetelmällä. Kanta oli herkkä tuberkuloosin ensilinjan lääkkeille.

Epidemian indeksitapaus (tapaus 1) oli pirkkalalainen kantaväestöön kuuluva imeväisikäinen rokottamaton lapsi, jolla todettiin viljelypositiivinen keuhkotuberkuloosi helmikuussa 2008 (27). Lapsen iän ja oireiden alkamisen perusteella tuberkuloositartunnan ajankohdaksi tarkentui vuoden 2007 alkusyksy. Tartuttajaa ei saatu laajasta kontaktiselvityksestä (n = 58) huolimatta selville.

Tapaus 2 oli alle 30-vuotias, pleuriittiin syyskuussa 2008 viikon kuluttua synnytyksestä sairastunut pirkkalalaisen ravintolan työntekijä. Pleuranesteen lymfosyyttivaltaisuuden, matalan pH-tason ja suurentuneen ADA-suhteen vuoksi potilaalle oli aloitettu 2.10.2008 empiirinen tuberkuloosihoito. Diagnoosi varmistui pleuranesteen TB-viljelyssä. Haastattelussa ilmeni, että ravintolatyöntekijä oli työskennellyt pirkkalalaisessa ravintolassa (ravintola A) puolen vuoden aikana ennen synnytystä kuukausittain 7-8 vuoroa, kukin kestoltaan 7-11 tuntia.

Tapaus 3 oli alle 40-vuotias pirkkalalainen mies, joka vietti viikoittain useita tunteja paikallisissa ravintoloissa (ravintolat A ja B). Potilas joutui sairaalatutkimuksiin lokakuussa 2008 kuumeilun ja hengenahdistuksen takia. Oikean keuhkon laaja-alainen empyeema hoidettiin torakotomialla ja dekortikaatiolla. Mikrobilääkityksenä potilas sai tatsobaktaamia ja levofloksasiinia. Yskää potilaalla ei ollut, eikä TB-yskösnäytteitä kerätty. Tuberkuloosihoito aloitettiin 11.12.2008 pleurakudoksen positiivisen TB-viljelyvastauksen perusteella.

Tiedotus ja tartunnan lähteen jäljitys kiireellisenä

Infektiolääkäri tiedotti tuberkuloosiepidemiasta vastuuhenkilöille (taulukko 2). Perustettiin epidemian selvitysryhmä, johon kuului infektiolääkärin lisäksi TAYS:n keuhkolääkäri, lasten infektiolääkäri, keuhkoklinikan TB-hoitaja, hygieniahoitaja sekä Pirkkalan terveyskeskuksen tartuntatautivastuulääkäri ja -hoitaja. Selvitysryhmä piti tiiviisti yhteyttä THL:n asiantuntijoihin, ja yksi epidemiapalaveri pidettiin THL:ssa.

Koska epidemian indeksitapaus oli saanut tartunnan jo alkusyksyllä 2007, oli tartunnan lähde ollut tartuttava ainakin puolentoista vuoden ajan. Tapausten 2 ja 3 taustatietojen perusteella asetettiin työhypoteesiksi, että nämä kaksi olivat altistuneet (taulukko 1) ravintolassa A.

Koska tutkittujen potilaiden näytteet olivat värjäysnegatiivisia eikä lapsen ja aikuisten välillä ilmennyt yhteyttä, pääteltiin, että tartunnan lähde on vielä tunnistamatta. Syvähaastattelun jälkeen järjestettiin tapauksen 3 kantaravintoloiden A ja B henkilökunnalle tiedotustilaisuus, ja heidät ohjattiin tutkimuksiin. Ravintoloissa vähintään kerran viikossa asioineille kanta-asiakkaille jaettiin tiedote, jonka avulla pyrittiin saamaan mahdollisimman moni kanta-asiakas terveyskeskukseen tutkimuksiin.

Tapauksen 3 kautta saatiin yhteys oireilevaan, ravintoloiden A ja B kanta-asiakkaaseen, joka sittemmin osoittautui tartunnan lähteeksi. Kyseinen alle 50-vuotias ammattiautoilija (tapaus 4) oli tehnyt Keski-Eurooppaan työmatkoja kerran viikossa heinäkuuhun 2008 asti. Hänellä oli ollut hengitystieoireita jo puolitoista vuotta: pahenevan yskän ja kellanvihreiden yskösten lisäksi väsymystä, ruokahaluttomuutta ja hengenahdistusta. Tapaus 4 piti hengitystieoireitaan "astmana", eikä oireisiin ollut puututtu muutaman terveyskeskuskäynnin yhteydessä. Keuhkokuvausta ei ollut tehty. Tuki- ja liikuntaelinvaivojen vuoksi hän kävi loppuvuodesta 2008 yksityissektorilla magneettitutkimuksessa ja leikkauksessa.

Keuhkokuvassa todettiin laaja-alaiset kavernoottiseen tuberkuloosiin sopivat muutokset (kuva 1). Potilas ohjattiin hoitoon alipaineistettuun eristyshuoneeseen TAYS:n keuhko-osastolle ja tuberkuloosin lääkehoito aloitettiin tammikuussa 2009 viikon 3 lopussa. Yskösvärjäykset olivat vahvasti positiivisia. THL:n mykobakteerilaboratorio varmisti myöhemmin kannan identtisyyden tapausten 1-4 välillä. Tartunnan lähde ei ollut tietoinen oman tuberkuloositartuntansa alkuperästä.

Kontaktiryhmien määritys ja selvitystoimet

Tartunnan lähteen pitkä (puolitoista vuotta) ja voimakas tartuttavuus vaikuttivat toimien kiireellisyyteen ja laaja-alaisuuteen. Rokottamattoman imeväisikäisen lapsen sairastuminen ilman ilmeistä kontaktiyhteyttä huolestutti. Tartunnan lähteen oleskelualueella asui noin 500 alle 3-vuotiasta lasta, joten oli mahdollista, että rokottamattomia tartunnan saaneita ja siten sairastumisriskissä olevia lapsia oli enemmänkin. Koska epidemiaselvitysten käynnistyessä tapauksia oli tartunnan lähteen lähikontakteissa (tapaus 3, ystävä), tilapäiskontakteissa (tapaus 2, ravintolatyöntekijä) ja satunnaiskontakteissa (tapaus 1, imeväinen), jouduttiin epidemiaselvitys ulottamaan poikkeuksellisesti heti kaikille näille tasoille (taulukko 3).

Aluksi ainoa mahdollinen altistumistilanne indeksitapauksen (imeväinen) ja tartunnan lähteen kesken näytti olevan paikallinen lähikauppa. Useiden puhelinkeskustelujen jälkeen selvisi, että syksyllä 2007 tartunnan lähde oli vieraillut usein tapauksen 5 (katso alla) perheessä samassa asuintalossa, jossa indeksitapaus tuolloin asui. Liikkuminen samassa porraskäytävässä oli tapauksia yhdistävä tekijä ja todennäköinen tartuntatilanne. Sekä indeksitapaus että tapaus 5 huoltajineen olivat muuttaneet useamman kerran tarkasteltavana ajanjaksona, joten tämä altistumistilanne ei tullut vaivatta esille.

Tartunnan lähteen 22 lähikontakteista kolme oli alle 16-vuotiaita, kolme 16-25-vuotiaita ja 16 yli 25-vuotiaita. Tästä joukosta löytyi alle 3-vuotiaan rokottamattoman lapsen aktiivinen keuhkotuberkuloosi (tapaus 5, ystävän lapsi) ja aikuisen värjäyspositiivinen keuhkotuberkuloosi (tapaus 6, ystävä). Kahdella alle 20-vuotiaalla nuorella todettiin latentti tuberkuloosi (taulukko 1) ja heille aloitettiin LTBI-hoito (taulukko 1). Seurantatutkimuksissa löytyi vielä yksi värjäysnegatiivista keuhkotuberkuloosia sairastava (tapaus 7, ystävä). Tapauksen 6 lähikontakteista (n = 23) ei löytynyt uusia sairastuneita. Epidemian kuvaaja on kuviossa 1.

Tartunnan lähteen tilapäiskontakteja oli yhteensä 154 ja satunnaiskontakteja 143. Tilapäis- ja satunnaiskontaktiryhmien määrittäminen perustui tapausten 1-4 haastatteluista ja tartunnan lähteen taustatiedoista tehtyyn tilannearvioon sekä neuvotteluihin THL:n asiantuntijoiden kanssa. Tilapäiskontakteja olivat ravintoloiden A ja B työntekijät, kanta-asiakkaat, taksinkuljettajat, Pirkkalan kunnan ja yksityisen terveydenhuollon palveluntuottajan altistuneet työntekijät ja asiakkaat sekä tapauksen 3 empyeemaa hoitanut TAYS:n leikkaustiimi. Satunnaiskontakteja kertyi tapausten 4, 5 ja 6 asuinympäristön asukkaista (porraskäytäväaltistuminen), tapauksen 5 perheen luona vierailleista henkilöistä, lähikaupan ja Alkon työntekijöistä. Kontakteiksi määritetyistä henkilöistä suurin osa tavoitettiin ajallisen ja paikallisen altistuksen todennäköisyyden perusteella paljastamatta tartunnan lähteen identiteettiä. Tämä lisäsi tutkittavien lukumäärää.

Kontaktien tutkiminen: mitä, miten ja missä?

Kontakteja oli yhteensä 342, näistä pirkkalalaisia 230 (67 %). Heidät tavoitettiin puhelimitse, kirjeitse, kirjallisin tiedottein ja informaatiotilaisuuksin alkutarkastukseen asuinkunnan terveyskeskukseen. Työperäisessä altistumisessa jäljittäminen sovittiin mahdollisuuksien mukaan työterveyshuollon tehtäväksi.

Kontakteille annettiin haastattelussa tietoa tuberkuloosista ja järjestettiin keuhkokuvaus. Tarvittaessa pyydettiin lisälausunto TAYS:n radiologilta (n = 20), näistä viidelle tehtiin jatkotutkimuksena keuhkojen ohutleiketietokonetomografia (HRCT). Jos tutkittavilla oli yskä, kerättiin heiltä kolme TB-yskösnäytettä. TAYS:n keuhko-osastolla tutkittiin terveyskeskuksen seulonnan jälkeen viisi aikuista potilasta yskän ja keuhkolöydösten vuoksi. Näistä epidemiaan liittyvien tapausten (tapaukset 6 ja 7) lisäksi löytyi ympäristömykobakteerin, M. malmoensen aiheuttama keuhkoinfektio.

Kaikki tartunnan lähteen (tapaus 4) kanssa lähikontaktissa olleet 16-25-vuotiaat henkilöt (n = 3) tutkittiin TAYS:n keuhkopoliklinikalla. Keuhkokuvan lisäksi tehtiin latentin tuberkuloosin (taulukko 1) selvittämiseksi IGRA-testi (B-TbIFNg) (taulukko 1).

Kaikille 16-25-vuotiaille tilapäiskontakteille ja osalle satunnaiskontakteista (asuinympäristön asukkaat ja tapauksen 5 perheen luona käyneet vieraat) järjestettiin mahdollisuus osallistua latentin tuberkuloosin selvittämiseen IGRA-testauksen avulla. Teini-ikäisillä ja nuorilla aikuisilla on tartunnan jälkeen suurempi sairastumisriski kuin vanhemmilla aikuisilla. Kutsun saaneista 51 nuoresta 24 (47 %) kävi tutkimuksessa. Kenelläkään heistä ei todettu latenttiin tuberkuloosiin viittaavaa tulosta, ja seurantakuvauksista voitiin luopua.

Alle 16-vuotiaista kontaktissa olleista henkilöistä (n = 22) otettiin keuhkokuva terveyskeskuksessa, Mantoux- ja IGRA-testaus tehtiin TAYS:n lastenpoliklinikalla.

Tiedottaminen ammattihenkilöstölle ja väestölle

Epidemiasta tiedotettiin aktiivisesti alueen terveydenhoitoalan ammattilaisille heti epidemiaselvityksen käynnistyttyä. Pirkkalan terveyskeskuksen lääkärit saivat kirjallisen tiedotteen ja terveyskeskuksen työntekijöille järjestettiin TAYS:n asiantuntijoiden vetämä koulutustilaisuus. Ryhmäsähköpostilla lähetettiin kaikille alueellisille ja paikallisille toimijoille tietoa epidemiasta ja muistutettiin tuberkuloosin mahdollisuudesta. PSHP:n henkilökuntaa informoitiin Kuriiri-lehden välityksellä.

Epidemiasta julkaistiin kaksi lehdistötiedotetta, jotka olivat esillä myös PSHP:n ja Pirkkalan kunnan nettisivuilla, ja siitä uutisoitiin paikallisissa sekä valtakunnallisissa lehdissä, alueradiossa, tv-uutisissa ja nettiuutisissa.

THL:n selvitykset

Tartunnan lähteen tartuttavuusaikaan tekemien työmatkojen ajankohtia ei saatu selville, koska työnantaja oli tehnyt konkurssin. Tartunnan lähde oli liikkunut työmatkoillaan Eestin lipun alla kulkeneilla lautoilla. Alusten työntekijöiden kumulatiiviseksi altistumisajaksi arvioitiin 10 tuntia puolentoista vuoden aikana. THL:n otettua yhteyttä Viron tartuntatautivirastoon, on se informoinut alusten työntekijöitä tuberkuloosille altistumisen mahdollisuudesta ja ohjannut heidät tutkimuksiin.

Epidemiaselvityksen kustannukset

Kustannukset (taulukko 4) perustuvat erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon kuntalaskutusjärjestelmiin. Lapset kävivät thoraxkuvassa terveyskeskuksessa ja muut tarvittavat tutkimukset tehtiin kahdella käyntikerralla lastenpoliklinikalla. Yhdeksästä aikuisesta neljä tutkittiin TAYS:n keuhkopoliklinikalla ja viisi keuhko-osastolla. Osastotutkimuksiin päätyneillä potilailla epäiltiin tuberkuloosia, ja heidän tutkimuksensa veivät useamman hoitovuorokauden, aluksi alipaineistettavassa eristyshuoneessa, joka nostaa kustannuksia. Kontaktiselvitysten kustannuksista (77 739 euroa) puuttuvat THL:n asiantuntijoiden käyttämän työajan kustannusarvio sekä indeksipotilaan tartunnan lähteen hakemisesta johtuneet kustannukset vuonna 2008.

Epidemiaselvityksen kokonaiskustannuksiin voidaan laskea myös epidemiaan kuuluvien tuberkuloositapausten hoitokustannukset TAYS:ssa. Lastenklinikassa hoidettujen kahden potilaan kustannukset olivat yhteensä 22 483 euroa, viiden aikuispotilaan kustannukset yhteensä 58 636 euroa. Näihin kustannuksiin ei ole laskettu mukaan valvotusta hoidosta tai lääkehoidosta tulevia kustannuksia. Kaiken kaikkiaan epidemiaselvityksen näin arvioidut kokonaiskustannukset olivat 158 858 euroa.

Pohdinta

Tuberkuloosin muututtua harvinaiseksi muodostavat tehokas epidemioiden selvitys ja jatkotartuntojen ehkäisy yhä tärkeämmän osan tuberkuloosin tehokasta torjuntaohjelmaa (29). Ilman välityksellä tapahtuvan tuberkuloositartunnan tartuntaketjujen selvittäminen on haastavaa. Tartunnan todennäköisyys on suurin lähikontaktissa olevilla henkilöillä, mutta tartuntoja on kuvattu epidemiaselvityksissä myös lyhytkestoisista satunnaiskontakteista (30-34), kuten pirkkalalaisen imeväisen saama tartunta selvittämässämme epidemiassa.

Lue myös

Alle 5-vuotiaiden BCG-rokottamattomien lasten sairastumisriski tartunnan jälkeen on huomattavasti suurempi kuin aikuisten (35,36): alle vuoden ikäisistä tartunnan saaneista joka toinen ja 1-5-vuotiaista joka neljäs sairastuu (36,37). Pienen lapsen tuberkuloosi voi edetä nopeasti ja johtaa lapsen kuolemaan kolmen kuukauden kuluessa tartunnasta miliaarituberkuloosin tai keskushermostotuberkuloosin vuoksi (36,37). Kun valtaosa lapsista ei vuoden 2006 rokotusohjelman muutoksen jälkeen enää saa BCG-rokotusta, on tärkeää pitää mielessä tuberkuloosin mahdollisuus tutkittaessa pitkään kuumeilevia tai hitaasti pneumoniasta paranevia lapsia. Samasta syystä kontaktiselvityksessä on kiire kartoittaa altistuneet lapset. Pienen lapsen tuberkuloosi tarkoittaa aina äskettäin saatua tartuntaa, ja siksi tartunnan lähdettä tulisi aina etsiä aktiivisesti.

Suomalaisessa kantaväestössä tapauksia todetaan enimmäkseen iäkkäillä, yli 75-vuotiailla henkilöillä vanhan, latentin infektion aktivoitumisen seurauksena. Koska kantaväestöön kuuluvien alle 40-vuotiaiden tuberkuloositapaukset ovat erittäin harvinaisia, tulee tartuntalähdettä etsiä aktiivisesti, mikäli tuberkuloositartunnalle ei ole ilmeistä selitystä (esimerkiksi pitkä oleskelu maassa, jossa tuberkuloosin ilmaantuvuus on suuri). Nykyinen voimassaoleva valtakunnallinen kontaktiselvitysohjeistus (28) ei sisällä tämän kaltaista ohjetta.

Tuberkuloosiepidemian selvittämistä ohjaavat tartuntatautilaki ja -asetus. Tartuntatautilain 3§ velvoittaa epidemian selvittämiseen ja 6§ määrittää vastuunjakoa (28). Tartuntatautien vastustamistyön ohjaus ja avustamisvelvoite epidemiatilanteessa kuuluvat sairaanhoitopiirin tartuntataudeista vastaavan lääkärin johtaman ryhmän tehtäviin.

Tuberkuloosiepidemian selvittämiseen liittyvien tehtävien (taulukko 2) onnistuminen riippuu yhteistyöstä terveyskeskuksen ja sairaanhoitopiirin välillä. Kuvaamassamme epidemiaselvityksessä ryhmä sai täyden tuen toimilleen sekä sairaanhoitopiirin johdolta että kunnan perusturvajohtajalta ja terveyskeskuksen ylilääkäriltä. Epidemian selvittäminen vie paljon aikaa, ja sitä tulisi resursoida riittävästi.

Lehdistötiedotteilla pyrittiin välittämään väestölle asiallista ja rauhoittavaa tietoa sekä saamaan ravintoloiden kanta-asiakkaat tutkimuksiin. Valtaosin asiallinen median uutisointi oli hyödyllistä epidemian selvittämiselle ja torjunnalle sekä väestön tietoisuuden lisäämiselle tuberkuloosista. Väestön reaktiot olivat ensimmäisinä viikkoina voimakkaat: ravintoloiden A ja B myynti notkahti reiluksi kuukaudeksi ja tuberkuloositartuntaa pelkäävien puhelinsoitot hankaloittivat terveyskeskuksen arkityötä.

THL tuki jäljitettävien määrittelyä ja rajaamista hyödyntäen mm. valmisteilla olevaa uutta tuberkuloosin kontaktiselvitysohjetta sekä epidemian toteamisen ja rajaamisen kannalta olennaisilla tuberkuloosikantojen genotyypityksillä. THL:n mykobakteerilaboratorio genotyypittää kaikki Suomessa eristetyt M. tuberculosis -kannat ja ilmoittaa samaan genotyyppiin kuuluvista TB-rypäistä tai laboratoriokontaminaatioepäilyistä kannat lähettäneeseen laboratorioon. Kliinikon on myös hyvä ilmoittaa paikallisista epidemiaepäilyistä mykobakteerilaboratorioon, jotta potilaiden kannat saadaan tutkittua mahdollisimman nopeasti.

Epidemiaselvitystyön vaikein osa oli kontaktiryhmien rajaaminen ja aikaa vievintä niiden tavoittaminen. Tartunnan lähteen pitkä ja voimakas tartuttavuus sekä runsaat sosiaaliset suhteet ja muutot lisäsivät altistuneiden määrää ja kontaktiselvityksen kustannuksia. Pirkkalan epidemiaselvityksessä jouduttiin poikkeuksellisesti jäljittämään myös satunnaiskontakteja, koska indeksitapaus kuului tähän ryhmään. Selvitystä laajensi huoli rokottamattomien lasten laajemmasta altistumisesta. Koska indeksitapauksen todennäköinen kontaktipinta selvisi viiveellä, oli tutkittaviin jo ehditty sisällyttää tartunnan lähteen lähikaupan työntekijät.

On tärkeää tiedostaa, että tuberkuloosiin sairastuneiden tutkimuksista ja hoidosta syntyvät kustannukset etenkin tartuttavien potilaiden osalta ovat suuret ja kustannuksia voidaan vähentää, jos tartuntaketju saadaan katkaistua tehokkaasti ja sairastuneet löydetään taudin varhaisessa vaiheessa.

Viimeisteltävänä oleva kontaktiselvityssuositus sisältää suosituksen IGRA-testin käytöstä. Kuvaamassamme epidemiassa IGRA-testiä käytettiin lasten, ja rajoitetusti myös nuorten tutkimisessa. Testin avulla todettiin näistä kahdella lähikontaktilla latentti tuberkuloosi-infektio. Tutkittujen pienen ryhmän perusteella ei kuitenkaan voida arvioida testin käyttökelpoisuutta. IGRA-testien lopullinen asema ja näyttöön perustuva käyttösuositus edellyttävät kansainvälisiä ja kotimaisia lisätutkimuksia (38).

Ravintola tai pubi on hyvin tunnettu tuberkuloosin tartuntapaikkana (17,18,19,20,21,22). Säännölliset ravintola- tai pubikontaktit on syytä ottaa huomioon tartuttavaa tuberkuloosia sairastavan henkilön kontaktijäljityksessä. Pirkkalan TB-epidemiassa ravintolatyöntekijän tuberkuloosi todettiin ammattitaudiksi.

Ammattitautiasetuksen perusteella työntekijöillä on lakisääteisen työterveyshuollon takaama lääkärin arviointi altistumistilanteessa (korvausluokka I). Pirkkalan epidemiaselvityksen yhteydessä kuitenkaan kaikki työnantajat eivät suostuneet altistuneiden tutkimiseen työterveyshuollossa, vaan heidät ohjattiin kunnan vastuulle. Lakisääteisyydestä huolimatta perusteluna oli se, että sopimukset työterveyshuollon kanssa eivät sisällä tämän kaltaisia tilanteita. Tarvitaan käytäntöjä selkiyttäviä ja työnantajaa velvoittavia ohjeita.

Tartuttavan tuberkuloosipotilaan viivästynyt diagnoosi tuli yhteiskunnalle kalliiksi, arviomme mukaan kokonaiskustannukset nousivat lähes 160 000 euroon. Yhden keuhkokuvan hinta on kunnallisessa terveydenhuollossa noin 25-40 euroa. Tämä muistuttaa kontaktiselvityksen merkityksestä ja pitkittynyttä yskää potevien keuhkokuvauksen tarpeellisuudesta. Tartuttavaa tuberkuloosia sairastava hoitamaton potilas aiheuttaa noin 10 tuberkuloositartuntaa vuodessa (39). Kuvaamassamme epidemiassa todettiin puolentoista vuoden aikana seitsemän saman bakteerikannan aiheuttamaa aktiivista tuberkuloositapausta ja kaksi latenttia infektiota. Todennäköisesti tartunnan saaneita on enemmän, joten uusia tapauksia voi ilmetä vuosien kuluessa. Jokainen varhain löydetty tuberkuloositapaus katkaisee tartuntaketjun ja takaa nykyisen, hyvän tilanteen jatkumisen maassamme - sekä vähentää kustannuksia.


Sidonnaisuudet
Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Kirsi Valve, Marja Helminen, Helena Kallunki, Maarit Mäkinen, Pirkko Ranki, Rita Niemi, Merja Laitala, Ritva Järvenpää, Hanna Soini, Petri Ruutu: Ei sidonnaisuuksia. Iiris Rajalahti on tuottanut koulutusaineistoa Duodecimin Terveysporttiin ja ollut mukana THL:n koordinoimassa valtakunnallisessa kontaktiselvityspäivityksen työryhmässä.

Kirjallisuutta
1
Hulkko T ym. toim. Tartuntataudit Suomessa 2009. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen julkaisuja THL 17/2010.
2
Tuberkuloositartunnalle altistumisen aiheuttamat toimet. Asiantuntijaryhmän suositus. Suom Lääkäril 2003;58:2529-34.
3
Vasankari T, Liippo K, Ruutu P. Miten tartuttava tuberkuloosipotilas on? Tartuntaan liittyvät toimet. Suom Lääkäril 2007;62:3737-40.
4
Tuuminen T, Repo H, Salo E, Hakala P, Eskola J, Seppälä I. Tuberkuloosin uusiutuva laboratoriodiagnostiikka. Suom Lääkäril 2008;63:261-9.
5
Järvenpää R, Kellomäki L. Muista tuberkuloosin mahdollisuus. Suom Lääkäril 2005;60:155-8.
6
Jones TF, Craig AS, Valway SE, Woodley CL, Schaffner W. Transmission of tuberculosis in a jail. Ann Intern Med 1999;131:557-63.
7
Stead WW. Tuberculosis among elderly persons: an outbreak in a nursing home. Ann Intern Med 1981;94:606-10.
8
Kearns AM, Barrett A, Marshall C ym. Epidemiology and molecular typing of an outbreak of tuberculosis in a hostel for homeless men. J Clin Pathol 2000;53:122-4.
9
Di Perri G, Cruciani M, Danzi MC ym. Nosocomial epidemic of active tuberculosis among HIV-infected patients. Lancet 1989;334:1502-4.
10
Charles E Haley, CE, McDonald RC, Rossi L, Jones WD Jr, Haley RW, Luby JP. Tuberculosis epidemic among hospital personnel. Infect Control Hosp Epidemiol 1989;10:204-10.
11
Griffith DE, Hardeman JL, Zhang Y, Wallace RJ, Mazurek GH. Tuberculosis outbreak among healthcare workers in a community hospital. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:808-11.
12
Molicotti P, Bua A, Mela G ym. Performance of Quantiferon-TB testing in a tuberculosis outbreak at a primary school. J Pediatr 2008;152:585-6.
13
Sacks JJ, Brenner ER, Breeden DC, Anders HM, Parker RL. Epidemiology of a tuberculosis outbreak in a South Carolina junior high school. Am J Public Health 1985;75:361-5.
14
Gillman A, Berggren I, Bergström SE, Wahlgren H, Bennet R. Primary tuberculosis infection in 35 children at a Swedish day care center. Pediatr Infect Dis J 2008;27:1078-82.
15
Neira-Munoz E, Smith J, Cockcroft P, Basher D, Abubakar I. Extensive transmission of Mycobacterium tuberculosis among children on a school bus. Pediatr Infect Dis J 2008;27:835-7.
16
Duarte R, Miranda A, Braga R ym. Tuberculosis in a shopping centre, Portugal, 2004-5. Eurosurveill 2008;13: pii=19004 Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19004
17
Kline SE, Hedemark LL, Davies SF. Outbreak of tuberculosis among regular patrons of a neighborhood bar. N Engl J Med 1995;333:222-7.
18
Pettit S, Black A, Stenton C, Black N. Outbreak of tuberculosis at a Newcastle public house: the role and effectiveness of contact screening. Commun Dis Public Health 2002;5:48-53.
19
Diel R, Meywald-Walter K, Gottschalk R, Rüsch-Gerdes S, Niemann S. Ongoing outbreak of tuberculosis in a low-incidence community: a molecular-epidemiological evaluation. Int J Tuberc Lung Dis 2004;8:855-61.
20
Nakamura Y, Obase Y, Suyama N ym. A small outbreak of pulmonary tuberculosis in non-close contact patrons of a bar. Intern Med 2004;43:263-7.
21
Vidal-Alaball J, Hayes S, Jones R. Tuberculosis outbreak linked to pubs in South Wales. Eurosurveill 2006;11:pii=3042. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=3042.
22
Bolam B, Sarangi J, Moul Y, Conlon K, Kammerling M. Tuberculosis outbreak linked to a pub in North Somerset, England. Eurosurveill 2007;12:pii=3161. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=3161.
23
Cook SA, Blair I, Tyers M. Outbreak of tuberculosis associated with a church. Commun Dis Public Health 2000;3:181-3.
24
Duthie S, Black C, Douglas G, Jackson AD, Webster D. Tuberculosis outbreak associated with a mosque: challenges of large scale contact tracing. Euro Surveill 2008;13:pii=19069. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19069.
25
Nurmela T, Tala E, Elo J. Tuberkuloositartunta peruskoulussa. Duodecim 1987;103;142-5.
26
Ruokonen EL, Terho EO. Tuberkuloosiepidemia varsinaissuomalaisessa maalaiskunnassa. Duodecim 1998;114:435-7.
27
Toikka P, Helminen M, Rajalahti I, Valve K, Korppi M. Imeväisten tuberkuloosi on pidettävä edelleen mielessä. Duodecim 2009;125:73-7.
28
Valtakunnallinen Tuberkuloosiohjelma 2006. Helsinki: STM julkaisuja 2006:21.
29
Broekmans JF, Migliori GB, Rieder HL ym. Working group report. European framework for tuberculosis control and elimination in countries with a low incidence. Eur Respir J 2002;19:765-775.
30
Valway SE, Sanchez MP, Shinnick TF ym. An outbreak involving extensive transmission of a virulent strain of Mycobacterium tuberculosis. N Engl J Med 1998;338:633-9.
31
Golub JE, Cronin WA, Obasanjo OO. Transmission of Mycobacterium tuberculosis through casual contact with an infectious case. Arch Intern Med 2001;161:2254-8.
32
Bosley ARJ, George G, George M. Outbreak of pulmonary tuberculosis in children. The Lancet 1986;327:1141-3.
33
Rao VR, Joanes RF, Kilbane P, Galbraith NS. Outbreak of tuberculosis after minimal exposure to infection. Br Med J 1980;281:187-9.
34
Duarte R, Tavares E, Miranda A, Carvalho A. Tuberculosis in a child - search for the infected adult nearby; case report, Portugal, 2007. Eurosurveill 2009; 14:pii=19326. http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19326.
35
Comstock GW, Livesay VT, Woolpert SF. The prognosis of a positive tuberculin reaction in childhood and adolescence. Am J Epidemiol 1974;99:131-8.
36
Newton SM, Brent AJ, Anderson S, Whittaker E, Kampmann B. Paediatric tuberculosis. Lancet Infect Dis 2008; 8:498-510.
37
Hoskyns W. Paediatric tuberculosis. Postgrad Med J 2003;79:272-8.
38
Canadian Tuberculosis Committee (CTC): Recommendations on Interferon Gamma Release Assays for the diagnosis of latent tuberculosis infection - 2010 update. CCDR 2010;36. http://198.103.98.45/publicat/ccdr-rmtc/10vol36/acs-5/index-eng.php
39
Styblo K. Epidemiology of tuberculosis, 2. painos. The Hague: Royal Netherlands Tuberculosis Association, 1991.

Taulukot

English summary

English summary: INVESTIGATION OF A TUBERCULOSIS OUTBREAK: CASE STUDY OF THE PIRKKALA TB OUTBREAK

Tuberculosis has become rare in Finland with an annual incidence of 7.7/100 000. In spite of this favourable development there have been outbreaks mainly among vulnerable demographic groups such as alcohol addicts and homeless people.

We describe the investigation of a tuberculosis outbreak in which we identified seven cases with the same TB genotype during 2008-2009 in the small municipality of Pirkkala (16,500 inhabitants). The delayed diagnosis of a highly infectious case of pulmonary tuberculosis was the source of the outbreak. The index case was diagnosed in February 2008. He was a casual contact, an infant with pulmonary tuberculosis, later found most probably to have been infected while using the same corridor as the source of the outbreak. The second case was a temporary contact, a waitress at a local pub whose tuberculosis was considered an occupational disease. The third case was a regular customer at the pub. His close friend, the source case, was identified in January 2009. He was also a patron of the pub and had visited the same block of flats as the index case several times. He had had a worsening cough for one and a half years before the investigation began.

The contact investigation included 45 close, 154 temporary and 143 casual contacts. We found three other cases among the close contacts: a child with pulmonary tuberculosis, an adult with sputum positive pulmonary tuberculosis and one with sputum negative pulmonary tuberculosis. Two latent infections were found in close adolescent contacts. The health care costs of the outbreak to the community were substantial.

It is important to consider tuberculosis as a possible cause of a prolonged cough and to carry out the necessary tests (X-ray, TB sputum test) promptly. The key to the successful investigation of an outbreak is close cooperation between the experts at both local and hospital district level. Sufficient resources are vital. Defining the contact groups is challenging and varies with the characteristics of the actual outbreak.

Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030