Alkuperäis­tutkimus 31/1997 vsk 52 s. 3581

Tunneloitava keskuslaskimokatetri hemodialyysin veritienä

Riittävä verenvirtaus saavutetaan hemodialyysihoidossa tavallisesti arteriovenoosisen fistelin tai keinosuonista tehdyn siirteen avulla. Äkillisen munuaisten vajaatoiminnan tai pysyvän veritien toimintahäiriön yhteydessä käytetään vena subclaviaan tai vena jugularikseen asennettua keskuslaskimokatetria. Keskuslaskimokatetreihin liittyviä ongelmia, varsinkin infektioita, on pyritty vähentämään kehittämällä ihon alle tunneloitavia katetrimalleja, jotka on aluksi otettu käyttöön pitkäaikaisessa laskimoruokinnassa ja solunsaalpaajahoidossa. Kuopion yliopistollisessa sairaalassa tunneloitavia keskuslaskimokatetreja on käytetty hemodialyysihoidossa vuodesta 1991. Viiden vuoden kokemukset puoltavat tätä käytäntöä silloin, kun toimivaa pysyvää veritietä ei voida rakentaa.

Marja MiettinenHannu KokkiErkki LampainenRisto Ikäheimo

Pitkäaikaisessa hemodialyysihoidossa tarvitaan kestävää, helppokäyttöistä ja mahdollisimman vähän komplikaatioita aiheuttavaa veritietä. Perinteinen ja tavallisin on 1960-luvulla käyttöön tullut potilaan omista verisuonista rakennettu arteriovenoosinen (AV) fisteli (1). Nykyään dialyysihoitoon tulee yhä enemmän potilaita, joilla ei ole toimivaa AV-fisteliä tai joille sitä ei saada rakennetuksi huonon verisuonitilanteen vuoksi. Osa potilaista myös joutuu dialyysihoitoihin niin äkillisesti, ettei valmista veritietä ole.

Pysyvän veritien puuttuessa hemodialyysihoidoissa on 1960-luvulta lähtien käytetty keskuslaskimokatetria, johon kuitenkin liittyy infektioriski (2) sekä laskimotromboosin ja -stenoosin vaara (3). Erityisesti infektioriskin pienentämiseksi on 1970-luvulla kehitetty ihon alle tunneloitavia keskuslaskimokatetreja, joita on aluksi käytetty pitkäaikaisessa laskimoruokinnassa ja solunsalpaajahoidoissa. Infektion leviämistä iholta pyritään niissä estämään ihon alle tunneloitavalla kalvosimella, jonka tarkoituksena on myös varmistaa katetrin paikallaanpysyminen (4,5). Tunneloitavien katetrien asentaminen on jonkin verran työläämpää kuin tavallisten keskuslaskimokatetrien ja vaatii enemmän kokemusta.

Ensimmäiset kokemukset tunneloitavien keskuslaskimokatetrien käytöstä hemodialyysissa on kuvattu kirjallisuudessa 1980-luvulla (3). Suomessa tunneloitavia hemodialyysikatetreja on toistaiseksi käytetty vähän. KYS:ssa niitä on käytetty vuodesta 1991 lähtien tavallisten hemodialyysikatetrien vaihtoehtona. Artikkelissa kuvaamme kokemuksiamme tästä sekä pohdimme tuloksia kirjallisuuden valossa. Viittaamme myös aikaisempaan Jantusen ym. kirjoitukseen tunneloitavien keskuslaskimokatetrien käytöstä hematologisilla potilailla (6).

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimusaineistona ovat KYS:n dialyysiosastolla vuosina 1991-96 hoidossa olleet 56 potilasta, joille dialyysin veritienä käytettiin tunneloitavaa keskuslaskimokatetria. Miehiä oli 34 ja naisia 22. Iältään he olivat katetrinasentamishetkellä keskimäärin 53-vuotiaita (vaihteluväli 17-77 v). Tavallisin munuaisten vajaatoiminnan syy oli diabeettinen munuaissairaus (taulukko 1). Kaikki katetrit asensi anestesialääkäri leikkaussalissa.

Potilaita koskevat sekä katetrin asennukseen, käyttöön ja poistoon liittyvät tiedot koottiin sairauskertomuksista. Katetrien toimintahäiriöistä selvitettiin asentamisen jälkeiset alkuvaiheen häiriöt sekä toimenpiteisiin (liuotushoitoon, katetrin poistoon) johtaneet häiriöt. Yksiluumenisten katetrien pitkäaikaistoimintaa kuvattiin huippu- ja keskivirtausarvoilla ja kaksiluumenisten keskivirtausarvolla. Katetri-infektiot jaettiin neljään luokkaan: 1) ulostuloaukon tai tunneli-infektio, 2) septisen infektion epäily, ei katetrin poistoa, 3) dokumentoitu sepsis, ei katetrin poistoa ja 4) katetrin poistoon johtanut infektio.

TULOKSET

Katetrien asennus

KYS:ssa käytettiin tutkimusjaksona sekä yksi- että kaksiluumenisia tunneloitavia hemodialyysikatetreja. Aineiston potilaille asennettiin yhteensä 67 katetria, joista yksiluumenisia 49 ja kaksiluumenisia 16; kahdessa tapauksessa katetrimallista ei löytynyt tietoa sairauskertomuksesta. Asentamisen aiheena oli 39 tapauksessa käytössä olevan dialyysireitin toimimattomuus; 11 tapauksessa katetri laitettiin päivystysluonteisesti ja 12:ssa kiireellisenä (1-3 vrk:n sisällä hoitoon tulosta); 5 tapauksessa potilaalla oli dialyysihoitoa aloitettaessa krooninen munuaisten vajaatoiminta, mutta ei valmista AV-fisteliä.

Tavallisimmat kanylointireitit olivat vena jugularis interna, vena subclavia ja vena anonyma (taulukko 2). Suonen kanylointi luokiteltiin helpoksi 52 tapauksessa, joista yhdessä suoni preparoitiin, koska käytössä ei ollut sopivaa sisäänviejää. Vaikeuksia oli 15 toimenpiteessä. Vaikeiksi luokiteltiin kaikki seitsemän toimenpidettä, joiden komplikaationa oli valtimopunktio. Neljälle potilaalle kanylointia jouduttiin yrittämään useampaan kuin yhteen suoneen; heistä yhdeltä suoni jouduttiin lopulta preparoimaan ja yhdellä oli komplikaationa valtimopunktio. Neljässä toimenpiteessä katetrin uittaminen oli hankalaa. Yhdessä tapauksessa suonen kanylointi oli erityisen vaikeaa ja johti laskimoperforaatioon, joka jouduttiin korjaamaan leikkauksella.

Varsinaisia kanylointikomplikaatioita oli 16 (24 %). Niihin sisältyi 7 valtimopunktiota ja 1 vakava laskimopunktio. Pitkittynyttä katetrin juuren vuotoa oli 8 potilaalla, joista kolme tarvitsi verikorvausta, yksi sai katetrin juureen lisäompeleita, yhdeltä vuoto rauhoittui, kun tunneli puudutettiin lidokaiini-adrenaliiniyhdistelmällä ja kolmelle riitti hoidoksi pelkkä painesidos. Yhtään veri- tai ilmarintaa ei syntynyt.

Katetrien toiminta

Katetreista 52 toimi alusta alkaen hyvin, ongelmia oli 14 katetrin toiminnassa. Yksi potilaista kävi dialyysihoidossa satunnaisesti huonon hoitomotivaation vuoksi, eikä hänen katetrinsa toimintaa voitu analysoida. Katetreista, joissa alkuvaiheen toimintahäiriöitä todettiin, 11 oli yksi- ja 3 kaksiluumenisia.

Neljä katetria ei toiminut aluksi lainkaan. Kaksi niistä jouduttiin poistamaan heti, eikä toimimattomuuden syy selvinnyt sairauskertomuksista, yksi katetri oli tukossa (streptokinaasihoito auttoi), ja yksi alkoi toimia, kun sitä vedettiin hieman ulospäin.

Kymmenestä alkuun huonosti toimineesta katetrista kolme kaksiluumenista saatiin toimimaan, kun arteria- ja venalinja vaihdettiin toisinpäin. Yhdellä potilaalla huonon toiminnan syyksi todettiin yläonttolaskimon tukos, ja yhdellä virtaus oli puutteellista tuntemattomasta syystä; heillä katetrien käyttöiät jäivät lyhyiksi (14 ja 9 vrk). Neljässä tapauksessa toimintahäiriö korjaantui, kun katetria vedettiin ulospäin. Viidennessäkin tapauksessa epäiltiin katetrin olevan liian syvällä, mutta korjaustoimenpiteitä ei tarvittu potilaan munuaisten toipumisen vuoksi.

Katetrien käyttöiät vaihtelivat välillä 1-199 vrk (ka 61 vrk). Katetrihoitovuorokausia oli yhteensä 4 099. Kahdessa tapauksessa virtausarvoista ei ollut mainintaa sairauskertomuksessa. Toisessa oli syynä se, ettei katetria saatu toimimaan ja toisessa potilas kävi hoidossa satunnaisesti. Lisäksi huippuvirtausarvot puuttuivat sairauskertomustiedoista 22 tapauksessa. Kirjatut huippuvirtausarvot vaihtelivat välillä 220-490 ml/min (ka 363 ml/min) ja keskivirtausarvot välillä 124-297 ml/min (ka 188 ml/min).

Katetreista 61/67 toimi siis joko heti moitteettomasti tai alkuvaiheen toimintahäiriön tultua korjatuksi. Yli 30 vrk käytössä olleista katetreista, joita oli 46, viisi jouduttiin poistamaan tukkeutumisen vuoksi.

Yhtään laskimostenoosia ei todettu.

Katetri-infektiot

Varmoja katetri-infektioita todettiin kuusi (taulukko 3). Neljästä tunneli-infektiosta kaksi johti katetrin poistoon; molemmissa kasvoi sekä märkä- että katetrin kärkiviljelyssä St. aureus. Kahdessa muussa katetri poistettiin AV-fistelin käyttöönoton vuoksi ja kärjen viljelystä löytyi St. aureus ja St. epidermidis.

Kahdesta katetrin poistoon johtaneesta varmasta sepsiksestä (taulukko 3) toisessa kasvoi veriviljelyssä St. aureus ja infektion syynä oli mitä ilmeisimmin katetri, koska myös pistokanavasta tuli märkää. Katetri ehti olla käytössä vain kuusi vuorokautta. Toisen potilaan sepsis oli virtsateistä lähtöisin olleen E. colin aiheuttama. Sama bakteeri löytyi myös katetrin kärjen viljelyssä. Tälläkin potilaalla erittyi katetrin juuresta märkää. Yhdessäkään kolmesta tapauksesta joissa katetri poistettiin epäselvän kuumeen tai infektion takia, ei löytynyt näyttöä katetriperäisestä infektiosta; näistä potilaista yksi kuoli sepsikseen ja yksi sairasti keuhkokuumeen, joka ei näkynyt keuhkokuvassa hoitoontulovaiheessa.

Yhdellä potilaalla todettiin 13 vrk:n kuluttua katetrin asennuksesta veriviljelyllä varmistettu St. aureus -sepsis, jonka lähtökohta jäi epäselväksi. Tauti parani hyvin parenteraalisella antibioottihoidolla, eikä katetria tarvinnut poistaa. Viidellä potilaalla löytyi katetrin kärkiviljelyssä St. epidermidis, vaikkei katetrin käytön aikana ollut todettavissa infektion kliinisiä merkkejä.

Kärkiviljely oli negatiivinen 24 tapauksessa ja 32 tapauksessa tieto puuttui, mikä johtuu suurelta osin siitä, ettei katetrinkärkiä alkuvuosina viljelty rutiinisti katetrin poiston yhteydessä.

Katetrien poisto

Katetrien poiston syyt käyvät ilmi taulukosta 4. Tavallisin niistä oli AV-fistelin käyttöönotto. Kymmenestä katetrista, joiden toimimattomuus aiheutti poiston, kaksi todettiin trombosoituneiksi, yksikään ei ollut infektoitunut.

POHDINTA

Keskuslaskimoon asennettavia hemodialyysikatetreja on perinteisesti käytetty pysyvän veritien puuttuessa tai sen toimintahäiriöiden vuoksi. Niihin on kuitenkin liittynyt varsin usein ongelmia (lyhyt käyttöikä, katetri- ja laskimotromboosit, infektiot ja laskimostenoosit). Kirjallisuudessa julkaistujen kokemusten mukaan komplikaatioita on esiintynyt vähemmän tunneloitavia sentraalisia hemodialyysikatetreja käytettäessä (3,4,5,). Tämä on vaikuttanut tunneloitavien katetrien käyttöönottoon myös KYS:n dialyysiosastolla.

Kirjallisuuden mukaan tavallisimmat tunneloitavan katetrin asentamiseen liittyvät komplikaatiot ovat valtimopunktio (0,9-10,6 %), pitkittynyt vuoto katetrin juuresta (3-18 %), veririnta (0-1,2 %), ilmarinta (0-1,8 %) sekä hermovaurio (0-1,2 %) (3,7). Omassa aineistossamme valtimopunktioita oli 10 %:ssa ja pitkittynyttä katetrin juuren vuotoa 12 %:ssa katetrin asennuksista. Muita mainittuja komplikaatioita ei esiintynyt. Sen sijaan oli yksi vakava leikkaukseen johtanut laskimoperforaatio.

Katetrin käyttöönottoon on todettu liittyvän toimintahäiriöitä 9-14 %:ssa tapauksista (3,7). Meidän aineistossamme niitä oli 21 %:ssa (= 14) katetreista, mutta suurin osa (75 %) oli korjattavissa.

Infektiot ovat merkittävä keskuslaskimokatetreihin liittyvä ongelma käyttötarkoituksesta riippumatta (2). Sariegon ja työtoverien (8) 1 422 keskuslaskimokatetria käsittäneen tutkimuksen mukaan ne olivat syynä 25 %:ssa katetrin poistoon johtaneista komplikaatioista. Tunneloitavien katetrien etuna pidetään nimenomaan vähäisempää infektioriskiä. Rovner ym. (9) totesivat tutkimuksessaan infektioiden ilmaantuvuudeksi 1,26/1 000 vrk tunneloitavien ja 4,85/1 000 vrk perinteisten keskuslaskimokatetrien käytössä. Omassa aineistossamme viidellä (8 %) potilaalla oli katetrinkärjen viljelyssä positiivinen löydös ilman kliinisiä infektion merkkejä. Varma katetri-infektio oli kuudessa (9 %) ja epäily neljässä (6 %) tapauksessa, joista yhdessä katetria ei poistettu.

Katetrin ulostuloaukon infektio aiheuttaa ihon paikallista punoitusta, kuumotusta ja turvotusta ulostuloaukon kohdalla ja on usein hoidettavissa antiseptisellä paikallishoitoaineella (6). Ulostuloaukon infektiota ei ole aina helppo kliinisesti erottaa tunneli-infektiosta, jossa katetrin ulostuloaukosta tulee usein märkää. Tunneli-infektio vaatii systeemisen antibioottihoidon ja johtaa usein katetrin poistoon (10). Makin ym. (4) perinteisten ja tunneloitujen keskuslaskimokatetrien infektioriskiä vertailevassa tutkimuksessa ulostuloaukon tai tunneli-infektioita todettiin 28,9 %:ssa perinteisistä ja 9 %:ssa tunneloiduista katetreista. Omassa aineistossamme näitä löytyi 6 %:ssa katetreista.

Varmoja katetrisepsiksiä totesimme yhden, ja yhdessä sepsiksessä löytyi sama bakteeri virtsa-, veri-, märkä- sekä katetrin kärkiviljelystä. Kirjallisuudessa keskuslaskimokatetreihin liittyviä sepsiksiä on eri aineistoissa todettu 3-7 %:lla potilaista (4). Tavallisimmat aiheuttajamikrobit ovat olleet St. aureus, St. epidermidis, Proteus mirabilis, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa ja Enterobacter cloacae (3). Kliinisen kuvan perusteella ei aina voida sanoa varmasti, onko keskuslaskimokatetri syynä sepsikseen. Erityisesti muiden selvien infektiofokusten puuttuessa katetriperäistä sepsistä on kuitenkin syytä vahvasti epäillä. Katetrin poisto ei ole septisessäkään infektiossa aina välttämätön (3), mutta jos antibioottihoito tehoaa infektioon huonosti, sitä ei ole syytä viivytellä.

Lue myös

Keskuslaskimokatetrin puutteellisen toiminnan syynä on usein trombi (3). Se voi muodostua katetrin sisälle, tai ympärille tai suonen seinämään. Paikkaa ei pysty kliinisesti päättelemään. Trombimuodostus voidaan osoittaa yläraajan laskimoiden varjoainekuvauksessa. Sen sijaan varjoaineen ruiskuttamisesta suoraan katetriin ei yleensä ole hyötyä, koska aine ei kulje tukkeutuneessa katetrissa. Katetrinsisäinen trombi voidaan usein hoitaa trombolyyttisellä aineella (urokinaasi, streptokinaasi, alteplaasi) (11). Kirjallisuudessa katetritromboosien trombolyysihoidoista on onnistunut 32-100 % (12,13). Omassa aineistossamme oli vain yksi katetritromboosi, ja se hoidettiin onnistuneesti streptokinaasilla.

Katetrin ympärille on todettu muodostuvan fibriinikerros jo ensimmäisen vuorokauden kuluessa asennuksesta (14). Jos se ulottuu kärkeen asti, seurauksena voi olla katetrin osittainen tai jopa täydellinen tukkeutuminen ja yleensä katetri on tällöin poistettava (15).

Seinämänmyötäinen trombi syntyy katetrin ärsyttäessä suonen seinämää. Sen riski on suurin kohdassa, jossa katetri tekee jyrkimmän mutkan ja painuu suonen seinämää vasten (14). Vena jugularis internan (erityisesti oikeanpuoleisen) kanylointia voidaan suositella, koska katetri kulkee siinä suoremmin kuin vena subclavian kautta kanyloitaessa (3). Katetrin infektoituminen lisää trombimuodostuksen riskiä ja voi vaatia katetrin poistamisen, vaikka infektio saataisiinkin hoidetuksi. Trombolyysihoidon on kuvattu tehonneen seinämänmyötäisen trombin aiheuttamaan katetrin toimintahäiriöön (16), mutta katetri joudutaan usein kuitenkin poistamaan.

Keskuslaskimokatetrin pitkäaikaiskäytön komplikaationa voi syntyä myös laskimostenoosi. Niitä on todettu esiintyvän jopa 50 %:ssa kaikista vena subclavian kanyloinneista (3). Stenoosi voi olla pitkäänkin oireeton ja aiheuttaa vähitellen yläraajan turpoamista, mahdollisesti myös kipua. Se kehittyy, kuten seinämänmyötäinen trombikin yleensä paikkaan, jossa katetri tekee kulkureitillään jyrkimmän mutkan, esimerkiksi ensimmäisen kylkiluun ja solisluun väliseen tilaan. Useissa aineistoissa laskimostenooseja on todettu esiintyvän vähemmän kanyloinneissa, jotka on tehty vena jugularis internan kautta verrattuna vena subclavian kautta tehtyihin (17,18). Onkin esitetty, että subklaviakatetreista tulisi luopua hemodialyysin veritienä niihin liittyvän suuren stenoosiriskin vuoksi (19).

Ei-tunneloitavat katetrit ovat usein rakenteeltaan varsin jäykkiä ja altistavat mahdollisesti sekä stenoosille että tromboosille herkemmin kuin joustavammat tunneloitavat katetrit. Moss ym. (20) eivät todenneet tunneloitavia katetreja käsittävässä aineistossaan yhtään laskimostenoosia. Omassa aineistossammekaan niitä ei todettu.

Suomessa on tunneloitavia keskuslaskimokatetreja käytetty aiemmin erityisesti solunsalpaajahoidoissa ja pitkäaikaisessa parenteraalisessa ravitsemuksessa. Raportit niiden käytöstä dialyysin veritienä ovat olleet rohkaisevia erityisesti vähäisemmän infektioriskin vuoksi. Omat kokemuksemme myös osoittavat tunneloitavan hemodialyysikatetrin tarjoavan hyvän vaihtoehdon potilaalle, jolla pysyvää veritietä ei ole käytettävissä tai jolle sitä ei voida rakentaa tämän omista tai keinosuonista.

KIRJALLISUUTTA

Kirjoittajat

Kirjoittajat
Marja Miettinen
LL, apulaislääkäri
KYS, sisätautien klinikka
Hannu Kokki
LL, erikoislääkäri
KYS, anestesiologian klinikka
Erkki Lampainen
LKT, erikoislääkäri
KYS, sisätautien klinikka
Risto Ikäheimo
LT, erikoislääkäri
KYS, sisätautien klinikka


Kirjallisuutta
1
Brescia MJ, Cimino JE, Appel K ym. Chronic hemodialysis using venepuncture and a surgically created arteriovenous fistula. N Engl J Med 1966;275:1089.
2
Hung K-Y, Tsai T-J, Yen C-J, Yen T-S. Infection associated with double lumen catheterization for temporary haemodialysis: experience of 168 cases. Nephrol Dial Transplant 1995;10:247-251.
3
Twardowski EJ. Percutaneous blood access for hemodialysis. Seminars in Dialysis 1995;18(3):175-186.
4
Maki DG, Cobb L, Garman JK, Shapiro JM, Ringer M, Helgerson RB. An attachable silver-impregnated cuff for prevention of infection with central venous catheters: A prospective randomized multicenter trial. Am J Med 1988;185:307-314.
5
Flowers RH, Schwenzer KJ, Kopel RF, Fisch MJ, Tucker SI, Farr BM. Efficacy of an attachable subcutaneous cuff for the prevention of intravascular catheter-related infection. JAMA 1988;261:878-883.
6
Jantunen E, Kokki H, Nousiainen T. Tunneloitavat keskuslaskimokatetrit hematologisten potilaiden hoidossa. Duodecim 1993;12:1075-1081.
7
Trerotola SO, Harris VJ, Johnson MS ym. Outcome of 242 Consecutive tunneled right internal jugular hemodialysis catheters placed by interventional radiologists. Abstrakti A0876, ASN 1996, New Orleans, USA.
8
Sariego J, Bootorabi B, Matsumoto T, Kerstein M. Major long- term complications in 1422 permanent venous access devices. Am J Surg 1993;165:249-251.
9
Rovner MS, Brouhard BH, Cunnigham J, Firor H. Comparison of cuffed vs uncuffed catheters for extracorporeal therapy in pediatric patients. Dial Transplant 1992;21:513-522.
10
Raad II, Bodey GP. Infectious complications of indwelling vascular catheters. Clin Infect Dis 1992;15:197-210.
11
Paulsen D, Reisaether A, Aasen M, Fauchald P. Use of tissue plasminogen activator for reopening of clotted dialysis catheters. Nephron 1993;64:468-470.
12
Monturo CA, Dickerson RN, Muller JL. Efficacy of thrombolytic therapy for occlusion of long-term catheters. J Parent Enter Nutr 1990;14:312-314.
13
Bour ES, Weaver AS, Yang HC ym. Experience with the double lumen silastic catheter for hemoaccess. Surg Gynecol Obstet 1990;171:33-39.
14
Hoshal VL, Ause RG, Hoskins PA. Fibrin sleeve formation on indwelling subclavian central venous catheters. Arch Surg 1971;102:353-358.
15
Ratcliffe PJ, Oliver DO. Massive thrombosis around subclavian cannulas used for hemodialysis. Lancet 1982;1:1472-1473.
16
Seigel EL, Jew AC, Delcore R, Iliopoulos JI, Thomas JH. Thrombolytic therapy for catheter-related thrombosis. Am J Surg 1993;166:716-719.
17
Cimochowski GE, Worley E, Rutherford WE, Sartain J, Blondin J, Harter H. Superiority of the internal jugular over the subclavian access for temporary dialysis. Nephron 1990;54:154-161.
18
Schillinger F, Schillinger D, Montagnac R, Milcent T. Post catheterisation vein stenosis in haemodialysis: Comparative angiographic study of 50 subclavian and 50 internal jugular accesses. Nephrol Dial Transplant 1991;6:722-724.
19
Konner K. Subclavian haemodialysis access: is it still justified in 1995? (editorial). Nephrol Dial Transplant 1995;10(11):1988-1991.
20
Moss AH, Vasilakis C, Holley JL, Foulks CJ, Pillai K, McDowell DE: Use of a silicone dual-lumen catheter with a Dacron cuff as a long-term vascular access for hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1990;16:211-215.

Taulukot
1 Taulukko 1
2 Taulukko 2
3 Taulukko 3
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030