TYK-kuntoutus paransi työkykyä

Vajaakuntoistumiseen ja työkyvyn laskuun vaikuttavat monenlaiset tekijät: sairauslähtöiset oireet, toimintakyvyn rajoitukset ja työn fyysiset kuormitustekijät, mutta myös työn psykososiaaliset kuormitustekijät, mm. työn järjestelyihin, vastuun jakautumiseen ja johtamistapoihin liittyvät kysymykset (2). Tämän mukaan yksilön työkykyisyys ei ole hänen henkilökohtainen ominaisuutensa, vaan yksilön ja hänen työnsä sekä työyhteisönsä muodostamaa kokonaisuutta kuvaava, ajan funktiona vaihteleva asia. Siihen vaikuttavat monenlaiset muutokset työyhteisön sisäisessä rakenteessa ja työn organisoinnissa, samoin työnantajan työvoima- ja koulutuspoliittiset ratkaisut (3).

Työkykyongelmien ymmärtäminen yksilön ja ympäristön välisen suhteen ongelmaksi tarkoittaa samalla, että pelkästään yksilön hoitaminen tai yksilön voimavarojen kohentaminen on harvoin ratkaisu ongelmaan; ratkaisua on haettava myös ympäristön (mm. työtehtävien, fyysisen työympäristön tai työyhteisön) muutosten kautta. Tämä kuntoutuksen ekologinen periaate (4) on otettu huomioon kansaneläkelaitoksen työkykyä ylläpitävässä ja parantavassa valmennuksessa, TYK-kuntoutuksessa.

TYK-KUNTOUTUKSEN PERIAATTEET

Työkykyä ylläpitävä ja parantava valmennus on vajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuksen toimintamuoto, jota toteutetaan vuonna 1991 voimaan tulleen Kansaneläkelaitoksen kuntoutuslain 2. pykälän mukaisesti. Laki (610/91) velvoittaa järjestämään vajaakuntoiselle työntekijälle kuntoutusta silloin, kun asianomaisen työkyky ja ansiomahdollisuudet ovat sairauden, vian tai vamman vuoksi olennaisesti heikentyneet (5). Toiminnan tavoitteeksi on laissa ja sitä koskevassa asetuksessa (1161/91) määritelty kuntoutujan työkyvyn säilyttäminen tai parantaminen ja työssä jatkamisen mahdollistaminen (1).

Kuntoutusta toteuttavat yhdessä työpaikka, sen työsuojeluorganisaatio ja työterveyshuolto sekä kuntoutuslaitos ja KELA. Toiminta kohdistuu yleensä ikääntyviin, noin 45-vuotiaisiin tai vanhempiin työntekijöihin. Toiminta käynnistyy työterveyshuollon aloitteesta, kun työpaikan tai työterveyshuollon omat toimenpiteet eivät ole riittäviä. TYK-kuntoutus on siis lakisääteistä toimintaa, joka nivotaan työpaikalla osaksi muuta työkykyä ylläpitävää toimintaa.

TYK-toiminnan käynnistämisen pohjana on työterveyshuollon laatima kuntoutustarpeen perustelu, joka sisältää työssä selviytymistä, sairaustilannetta, työpaikalla jo suoritettuja työssä jaksamista tukevia ja parantavia toimenpiteitä sekä yleistä elämäntilannetta koskevat selvitykset (6). Käytännössä kuntoutustarpeen perustelu tapahtuu B-lausunnolla. TYK-toiminnan käynnistämisen muita edellytyksiä ovat seuraavat: työntekijän työkyky on olennaisesti heikentynyt, työntekijä on edelleen työssä tai ainakin hänen työsuhteensa on voimassa, kuntoutustoimenpiteellä voidaan parantaa työntekijän selviytymistä omassa työssään ja työpaikalla tai työterveyshuollolla on riittävä valmius hoitaa kuntoutusta omalta osaltaan (8).

TYK-kuntoutuksen yleiseksi tavoitteeksi mainitaan laissa työkyvyn säilyttäminen ja parantaminen. Tämä voi tarkoittaa käytännössä mm. seuraavia seikkoja: kuntoutujan ammatillisten suoriutumisvalmiuksien kehittäminen, uusien työntekoa helpottavien toimintatapojen omaksuminen, sopivien työssä selviytymistä helpottavien työjärjestelyjen löytäminen, yleisten selviytymismahdollisuuksien parantaminen mm. fyysisten ja psyykkisten harjoitusten avulla sekä aktiivisuuden ja omatoimisuuden vahvistaminen. Tavoitteena on tällöin löytää ja parantaa sekä työn että elämän hallintaan tähtääviä keinoja (6).

TYK-kuntoutusta toteutetaan KELAn hyväksymässä kuntoutuslaitoksessa joko yksilöllisesti tai ryhmässä. Yleensä kuntoutusjakso koostuu 1-14 vrk kestävästä selvitysjaksosta sekä yhdessä tai useammassa osassa toteutettavasta arvioivasta kuntoutusjaksosta, jonka kesto on enintään 21 vuorokautta. Kaiken kaikkiaan prosessi voi kestää 1-2 vuotta.

Kuntoutuslaitoksen toiminta perustuu moniammatilliseen työotteeseen. Selvitysjakson aikana kerättyjen tietojen sekä kuntoutuslausunnon ja KELAn paikallistoimiston laatiman haastatteluyhteenvedon pohjalta arvioidaan kuntoutujan fyysisiä, psyykkisiä, sosiaalisia ja ammatillisia valmiuksia. Tämän arvion pohjalta laaditaan ensimmäinen kuntoutussuunnitelma. Suunnitelma painottuu ammatillisten suoriutumisvalmiuksien kehittämiseen ja työkyvyn säilyttämiseen ja vahvistamiseen (6,8).

TYK-kuntoutus on sangen uusi vajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuksen muoto, joten sen soveltamista ja vaikutuksia koskeva tieto on vasta kertymässä.

TYK-kuntoutus Kuntoutussäätiössä

Kuntoutussäätiössä aloitettiin Kansaneläkelaitoksen kustantama TYK-kuntoutus vuonna 1992. Kuntoutus toteutetaan monivaiheisena prosessina, jonka perusrunkona ovat selvitysjakso sekä 1-2 arvioivaa kuntoutusjaksoa Kuntoutussäätiössä. Kuviossa 1 on esitetty esimerkki kuntoutusprosessin kulusta. Kuntoutustiimiin kuuluvat lääkäri, psykologi, kuntoutussosiaalityöntekijä ja fysioterapeutti. Kuntoutusjaksot sisältävät toisaalta ammatillisia valmiuksia ja työn hallintaa lisääviä osia (esim. työssä tarvittavat taidot, sosiaaliset taidot sekä työolojen, -tapojen ja -menetelmien muutokset) ja toisaalta toimintoja, joilla pyritään parantamaan tai ylläpitämään kuntoutujan yleisiä selviytymismahdollisuuksia (fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky).

Kuntoutussäätiössä yksi TYK-kuntoutuksen olennainen osa on kuntoutuksen vaikutusten seuranta. Seurannat on ajoitettu 6, 12 ja 24 kuukauden päähän kuntoutuksen aloittamisesta.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimuksen aineisto koostuu vuoden 1993 aikana Kuntoutussäätiön TYK-kuntoutukseen osallistuneista henkilöistä (n = 145), jotka vastasivat sekä toiminnan käynnistyessä tehtyyn alkukyselyyn että noin puoli vuotta sen jälkeen tehtyyn seurantakyselyyn. TYK-kuntoutuksen selvitysjaksoon osallistui Kuntoutussäätiössä kaiken kaikkiaan 245 henkeä. Aineiston keruu aloitettiin kuitenkin vasta vuoden 1993 alkupuoliskolla, joten alkukyselyt tehtiin 208:lle asiakkaalle. Näistä 185 osallistui sekä selvitys- että kuntoutusjaksoihin. Heistä 145 vastasi kuuden kuukauden seurantakyselyyn. Vastausprosentti on 78.

Kuntoutujien keski-ikä oli 49,8 vuotta ja valtaosa (81 %) oli naisia (taulukko 1). Valtaosalla kuntoutujista (65 %) oli päädiagnoosina jokin tuki- ja liikuntaelinten sairaus, yleisin oli jokin selkäsairaus (50 %). Mielenterveyden häiriöiden ryhmään kuuluvia päädiagnooseja oli 18 %:lla kuntoutujista - näistä suurimman ryhmän muodostivat uupumisoireet. Oman ilmoituksen mukaan lääkärintodistuksen vaativia, sairaudesta johtuvia työpoissaoloja oli ollut edeltäneen vuoden aikana 73 %:lla.

Kuntoutuksen vaikutuksia arvioitiin alku- ja seurantatilanteen välisenä aikana tapahtuneiden muutosten pohjalta. Tulosmuuttujina toimivat mm. koettu työkykyisyys, kipujen haittaavuus työssä, tuki- ja liikuntaelinten kipujen vaikeusaste sekä työssä selviytymistä ja jaksamista haittaavat yksilölliset ja työhön liittyvät tekijät. Lisäksi tarkasteltiin työympäristöön, työtehtäviin ja työskentelytapoihin kohdistuneita (suunniteltuja tai toteutuneita) muutoksia. Keskeiset muuttujat on esitetty liitteessä.

TULOKSET

Työssä selviytymistä ja jaksamista haittaavia tekijöitä kuvaavien summamuuttujien keskiarvot sekä alkutilanteessa että seuranta-ajankohtana on esitetty taulukossa 2. Motivaatioon ja ammattitaitoon liittyviä ongelmia lukuun ottamatta kaikissa tekijöissä oli tapahtunut seurantavälillä tilastollisesti erittäin merkitsevä muutos. Sairauden ja sen oireiden aiheuttama haitta oli lievittynyt, samoin työn koettu fyysinen rasittavuus ja työjärjestelyongelmien aiheuttama haittaavuus. Lisäksi vaikutusmahdollisuuksien puutteeseen ja työssä esiintyviin ristiriitoihin liittyvä haittaavuus oli vähentynyt.

Työkykyisyyttä, kipujen haittaavuutta, tuki- ja liikuntaelinkipujen vaikeusastetta sekä elämäntilanteiden koettua hallintaa kuvaavien muuttujien keskiarvot alku- ja seurantatilanteessa on esitetty taulukossa 3. Seurantavälillä oli kaikissa tekijöissä tapahtunut tilastollisesti merkitsevä kohentuminen.

Seurantakyselyssä kuntoutujilta tiedusteltiin työympäristöön, työskentelytapoihin ja työtehtäviin suunniteltuja tai jo toteutettuja muutoksia (taulukko 4). Noin puolet kysymyksiin vastanneista ilmoitti, että kuntoutusjakson jälkeen oli joko suunniteltu tai toteutettu muutoksia työtehtäviin tai työskentelytapoihin. Tällaisiksi muutoksiksi mainittiin mm. tiettyihin työtehtäviin keskittyminen, töiden vähentäminen tai keventäminen, ergonomian huomioon ottaminen, taukojen pitäminen, rentoutus sekä töiden selkeämpi organisointi.

Selvästi harvemmin oli suunniteltu tai toteutettu työympäristöä koskevia muutoksia: runsas neljännes vastanneista nimesi tällaisia toimenpiteitä. Yleisimmin kyseessä oli uuden, paremman työtuolin hankinta.

Taulukoissa 5 ja 6 on esitetty tulosmuuttujien muutokset sen mukaan, oliko työskentelytapoihin tai työtehtäviin suunniteltu muutoksia. Keskenään vertaillaan siis niitä, joille muutoksia oli suunniteltu tai toteutettu ja niitä, joille niitä ei ollut suunniteltu. Niillä kuntoutujilla, jotka olivat muuttaneet tai suunnitelleet muuttavansa työskentelytapojaan, oli tapahtunut merkitsevästi enemmän kohentumista verrattuna niihin, jotka eivät olleet muuttaneet tai suunnitelleet muuttavansa työskentelytapojaan. Muutos näkyi sairauden oireissa, työn fyysisessä rasittavuudessa, työkykyisyydessä, kipujen haittaavuudessa sekä tuki- ja liikuntaelinten kipujen vaikeusasteessa (taulukko 5).

Vastaavasti niillä kuntoutujilla, joiden työtehtäviin oli suunniteltu tai toteutettu muutoksia, oli tapahtunut merkitsevästi enemmän kohentumista työjärjestelyihin liittyvissä ongelmissa verrattuna niihin, joilla ei tällaisia muutoksia tai suunnitelmia ollut tehty. Ero havaittiin myös työkykyisyydessä ja tuki- ja liikuntaelinten kipujen vaikeusasteessa (taulukko 6).

Työympäristöön tehdyillä tai suunnitelluilla muutoksilla ei sen sijaan ollut merkitsevää yhteyttä tulosmuuttujien muutoksiin.

Tulosmuuttujissa tapahtuneita muutoksia tarkasteltiin lisäksi koetun työkyvyn perusteella tehdyn ryhmittelyn mukaan. Tällä haluttiin selvittää, ilmenivätkö myönteiset muutokset vain niillä kuntoutujilla, jotka olivat arvioineet työkykynsä alkutilanteessa heikoimmaksi. Kuten liitteestä käy ilmi, koettua työkykyä arvioitiin asteikolla 0-10; 0 tarkoittaa tilannetta jossa vastaaja ei pysty lainkaan työhön ja 10 tilannetta, jossa työkyky on parhaimmillaan. Tämän työkykypistemäärän perusteella vastaajat jaettiin kolmeen ryhmään: 0-4 pistettä antaneisiin (32 %), 5-6 pistettä antaneisiin (29 %) ja 7-10 pistettä antaneisiin (39 %). Tulosmuuttujien muutosta alkutilanteesta seurantahetkeen tarkasteltiin näissä kolmessa työkykyryhmässä. Analyyseissa vakioitiin kyseisen tulosmuuttujan alkutilanteen arvo. Vain yhden tulosmuuttujan muutoksessa ilmeni tilastollisesti merkitsevä ero alkutilanteen työkykypistemäärään nähden: työkykynsä heikoimmaksi arvioineilla (0-4 pistettä) työn fyysisen rasittavuuden aiheuttama haitta oli lievittynyt enemmän (M = -0,64) kuin kahdella muulla työkykyryhmällä (M = -0,22 ja -0,30).

TYK-KUNTOUTUS TEHOSI

Yleistuloksena voidaan todeta, että työssä selviytymistä ja jaksamista haittaavat tekijät olivat seurantavälillä lievittyneet, koettu työkykyisyys oli parantunut, kipujen haittaavuus työssä oli vähentynyt ja tuki- ja liikuntaelinten kipujen vaikeusaste lievittynyt. Muutokset eivät näyttäneet olevan riippuvaisia kuntoutusta edeltäneestä työkykyisyydestä; myönteiset muutokset eivät kasautuneet vain niille, jotka arvioivat työkykynsä alkutilanteessa heikoimmaksi.

Noin puolet kuntoutujista ilmoitti, että työpaikalla oli suunniteltu, osin jo toteutettu, muutoksia erityisesti työtehtävissä ja työskentelytavoissa. Myös nämä muutokset vaikuttivat suoraan työssä jaksamiseen, koettuun työkykyyn ja sairauden oireisiin. Tulokset viittaavat siihen, että ainoastaan yksilön voimavarojen kohentaminen ei vielä riitä, vaan myös työn muuttaminen on tarpeen. Tämä periaate muodostaakin TYK-kuntoutuksen ytimen.

Tulokset olivat kaiken kaikkiaan varsin myönteisiä. Käytetty asetelma asettaa luonnollisesti omat rajoituksensa tulosten tulkinnalle. Käytännön kuntoutustyössä on kuitenkin vain harvoin mahdollista toteuttaa tiukkaa kokeellista asetelmaa tai edes löytää sopivaa vertailuryhmää, jonka avulla tulosten luotettavuus tarkistettaisiin. On myös huomattava, että tässä esitetyt tiedot koskevat tilannetta vain noin puoli vuotta kuntoutusprosessin käynnistymisestä. Käytännössä tämä tarkoittaa, että osalla kuntoutujista pääosa kuntoutuslaitosjaksosta on vast'ikään päättynyt, osalla sen päättymisestä on kulunut joitakin kuukausia. TYK-kuntoutus on prosessina kuitenkin yleensä pitkäaikainen: esimerkiksi työpaikalla toteutettavat muutokset eivät aina ole nopeasti toteutettavissa ja osalla kuntoutujista toimenpiteet tai niitä koskevat suunnitelmat saattoivat olla seurantahetkellä vielä keskeneräisiä. Jotta toiminnasta ja sen vaikutuksista saataisiin kokonaiskuva, on prosessin pitkäaikaisempi seuraaminen välttämätöntä.

TYK-kuntoutus aloitettiin vuoden 1991 kuntoutuslakien voimaantulon jälkeen, käytännössä vuoden 1992 aikana. Kyseessä on siis varsin uusi kuntoutusmuoto. Sekä toiminnan sisältöjen kehittäminen että itse kuntoutusprosessin kulkuun ja kuntoutukseen valikoitumiseen liittyvien seikkojen pohdinta onkin yhä tarpeen. Valtioneuvoston selonteossa kuntoutuslainsäädännön vaikutuksista ja kuntoutusjärjestelmän kehittämisestä (7) todetaan muun muassa, että lain sanamuoto ("työkyvyn olennainen heikentyminen") on este varhain aloitettavalle kuntoutukselle. Tätä lainsäädännön kohtaa tulisikin selonteon mukaan tarkentaa siten, että kuntoutukseen voitaisiin ryhtyä nykyistä aikaisemmin silloin, kun on kyse kuntoutustarpeen arvioinnista tai ikääntyvien työntekijöiden työkykyä ylläpitävästä ja parantavasta valmennuksesta. Selonteossa esitetään niin ikään avomuotoisen kuntoutuksen lisäämistä ja toimintamuotojen kokeilua ja korostetaan työpaikkojen kanssa tapahtuvan yhteistyön kehittämisen tärkeyttä.

Kuntoutussäätiössä käynnistettiin KELAn rahoituksella loppuvuodesta 1994 tutkimus- ja kehittämishanke, jonka tavoitteena on toisaalta evaluoida toiminnan vaikutuksia, toisaalta kehittää TYK-kuntoutukseen soveltuvia monialaisia ammatillisen kuntoutuksen menetelmiä ja työpaikkojen, KELAn ja kuntoutuslaitosten välisiä yhteistyömalleja. Tässä artikkelissa esitetty seuranta muodostaa eräänlaisen pilottivaiheen äskettäin käynnistyneelle tutkimus- ja kehittämishankkeelle.

KIRJALLISUUTTA