Työikäisten terveyden edistäminen Työterveyshuollon toteamat terveydenedistämistarpeet Neste Oy:ssä 1988-91

Suomen terveydenhuollossa tehdään vuosittain yli miljoona terveystarkastusta eri syistä (1). Osa tarkastuksista kohdistuu aikuisväestön sairauksien vaaratekijöiden seulontaan. Ns. Elämänkaarityöryhmä (2) suositteli vuonna 1987, että perusterveydenhuollon ikäryhmäpohjaiset terveystarkastukset tulisi kohdentaa keskeisten kansansairauksien torjuntaan niin, että ne paitsi toimisivat seulonnan välineinä, myös muodostaisivat tavan neuvoa kohdeväestöä kasvamaan terveyttä edistävään suuntaan.

Suomessa terveyden edistämistä terveydenhuollon tehtävänä on pohdittu varsin vähän. Terveyttä kaikille vuoteen 2000 -ohjelman alkuperäinen versio tosin kirjasi varsin selkeästi eri kansansairauksien ehkäisytavoitteet ja asetti samalla myös tavoitteet kansansairauksia aiheuttaviin elintapoihin vaikuttamiselle (3). Sen sijaan terveydenhuollon rooli terveyden edistäjänä ei korostu ohjelmassa. Vuonna 1993 uudistettu Terveyttä kaikille vuoteen 2000 -ohjelma painottaa aikaisempaa versiota selvemmin eri organisaatioiden yhteistyötä, ehkäisevää terveydenhuoltoa ja väestön toimintakyvyn ylläpitämistä sekä edistämistä (4). Väestön terveyserojen vähentämistä koskevassa kohdassa tuodaan esiin myös työterveyshuollon osallistuminen entistä laajemmin työssäkäyvien terveyden edistämiseen ja työyhteisön kehittämiseen. Vuonna 1991 voimaan tulleessa kuntoutuslainsäädännön uudistuksessa työterveyshuollon tehtäväksi tuli osallistuminen asiakkaidensa työkyvyn ylläpitämiseen, minkä on tulkittu merkitsevän mahdollisuutta toteuttaa terveyden edistämisohjelmia osana lakisääteistä työterveyshuoltoa (5).

Yhdysvalloissa suuret yritykset ovat toteuttaneet terveyden edistämisen ja sairauksien ehkäisyn nimissä erilaisia terveysohjelmia, joiden pitkäaikaisvaikutuksistakin on jo jotain tietoa (6). Suuri osa myös yli 50 työntekijää työllistävistä yrityksistä toteuttaa ainakin jotakin terveyden edistämis- tai sairauksien ehkäisyohjelmaa (7,8). Tuoreen selvityksen mukaan myös suurissa eurooppalaisissa yrityksissä on melko paljon vastaavanlaisia ohjelmia (9).

WHO:n aloittama terveydenedistämistoimintaohjelma johti amerikkalaisesta terveydenedistämistoiminnasta selvästi poikkeavaan käsitteeseen ja lähestymistapa on laaja-alaisempi (10). Ottawan asiakirjan määrittelemän terveyden edistämisen lähtökohta on koko yhteiskunnan tukema terveyspolitiikka. Toimintamuotoja ovat terveydenhuollonkin tehtäväksi kuuluva terveyteen kasvattaminen ja terveyspalvelujen uudistaminen niin, että toiminta tukisi terveyden edistämistä. Vuonna 1985 järjestettiin Kölnissä ensimmäinen terveyden edistämistä työelämässä koskeva kokous (11), ja vuonna 1987 WHO:n työterveyshuollon asiantuntijakokous määritteli terveyden edistämisen ja työterveyshuollon suhteita (12). Erityisesti saksalaisella kielialueella on lähdetty aktiivisesti toteuttamaan terveyden edistämisohjelmia työpaikoilla. Osasyynä tähän asti on ollut lainsäädännön sosiaaliturvalaitoksille antama velvoite osallistua vakuutettujensa terveyttä edistävien ohjelmien toteuttamiseen (13,14,15), käsitteellinen tausta on WHO:n esittämässä terveyden edistämisessä.

Terveyden edistämisen työpaikoilla voidaan ajatella sisältävän mitä tahansa toimintaa, jonka tavoitteena on kohentaa työssäkäyvien terveyttä tai sen edellytyksiä kehittämällä työtä, työolosuhteita, työn organisaatiota tai muita työhön liittyviä tekijöitä. Kuitenkaan ei liene tiedossa, missä määrin tällaista toimintaa todellisuudessa harjoitetaan työpaikoilla (vrt. kuitenkin 16). Suomen terveydenhuollon ja työterveyshuollon toimintamallien vuoksi kyse on joka tapauksessa työterveyshuollon toteuttamasta tai sen kanssa yhteistyössä toteutetusta toiminnasta. Terveydenedistämisohjelmia, joissa olisi myös arvioitu toiminnan vaikuttavuutta, on Suomessa toistaiseksi toteutettu vain muutama (17,18).

Esitämme lyhyesti tärkeimpiä tuloksia Neste Oy:n työterveyshuollon ja Kansaneläkelaitoksen yhteisestä terveydenedistämisohjelmasta, jota on toteutettu vuodesta 1988. Hanke on osa kokonaisuutta, jossa toisena toteuttamisympäristönä on ollut Turun terveyskeskus (1). Raportoimme tässä Neste Oy:n hankkeen yhteydessä todettuja terveyden edistämistarpeita ja niiden taustatekijöitä.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Työterveysosahankkeen kohderyhmänä olivat Naantalissa Neste Oy:n öljynjalostamon kaikki työntekijät, jotka olivat syntyneet vuosina 1934-69. Osallistuneille tarjottiin hankkeen arvioiden perusteella mahdollisuus osallistua terveysneuvontaohjelmiin, jotka pääsääntöisesti järjesti työterveyshuolto. Vertailuryhmänä toimivat Neste Oy:n Porvoon jalostamolla työskentelevät henkilöt, jotka olivat ammatti- ja ikärakenteeltaan samanlaisia kuin Naantalin jalostamolla työskentelevät. Kaikkiaan terveystarkastukseen osallistui 885 henkilöä, joista miehiä oli 774 ja naisia 111. Porvoon jalostamolla terveysneuvonta rajoittui terveyskasvatusmateriaalin jakamiseen henkilöille, joilla todettiin muutostarpeita tutkimuksen kohdealueilla.

Terveystarkastuksen perusteella arvioitiin muutostarpeita seuraavilla kohdealueilla: liikunta ja fyysinen suorituskyky, niska- ja hartiaoireet, alaselkäoireet, ruokatottumukset, liikapaino, verenpaine, glukoosinsieto, seerumin lipidit, tupakointi, alkoholinkäyttö, psyykkinen hyvinvointi, nukkuminen ja sosiaalinen toimintakyky. Nämä kaikki olivat kohteina myös terveyskeskusosahankkeessa. Työtä ja työolosuhteita arvioitiin Työterveyslaitoksen kehittämää kyselyä mukaillen (19). Siinä kartoitettiin psykososiaalista ja fyysistä työympäristöä, työyhteisöä ja työilmapiiriä, työuupumusta, persoonallisuuteen liittyviä tekijöitä sekä työn kehittämistä.

Arviot neuvontatarpeista perustuivat lomaketietoon, haastattelutietoon ja laboratoriomittauksiin. Osana mittauksia tehtiin myös polkupyöräergometrilla toteutettu submaksimaalinen rasitustesti sekä selkä-, vatsa-, yläraaja- ja alaraajalihasten suoritustesti. Niille Naantalin jalostamolla työskenteleville, joilla rasitustestiin arvioitiin liittyvän jotakin terveydellistä riskiä, testi tehtiin KELAn kuntoutustutkimuskeskuksessa, muille testit tehtiin työterveysasemilla. Naantalissa psykologi haastatteli sellaiset tutkittavat, joilla lomaketietojen perusteella oletettiin olevan psykososiaalisia ongelmia. Tutkimuksen menetelmät on käsitelty tarkemmin erillisessä julkaisussa (20).

Terveystarkastuksen eri vaiheet tapahtuivat työaikana. Tutkittaville lähetettiin osallistumiskutsu, jonka mukana seurasi myös peruskyselylomake. Ensimmäinen käynti sisälsi peruslomakkeen tarkistuksen, lisälomakkeiden täytön ja ensimmäiset laboratoriomittaukset sekä pituuden, painon ja verenpaineen mittauksen. Toisella käynnillä tutkittavat tapasivat lääkärin ja silloin tehtiin myös toistettavat laboratoriomittaukset. Tämän jälkeen tehtiin kuntotestaukset, joihin kuuluivat polkupyöräergometrilla suoritettu submaksimaalinen rasitustesti ja selkä-, vatsa-, yläraaja- ja alaraajalihastestaukset. Osa tutkittavista tapasi psykologin. Naantalissa lääkärin ja työterveyshoitajan tiimi arvioi tämän jälkeen tutkittujen interventiotarpeita ja myös psykologi osallistui tiimityöhön tapaamiensa asiakkaiden osalta. Tämän jälkeen tutkittu kutsuttiin palautekäynnille, jolloin hän tapasi lääkärin. Samassa yhteydessä hän sai tutkimustulokset. Naantalissa hänen kanssaan sovittiin niistä enintään kahdesta neuvontaohjelmasta, joihin hän osallistuisi. Porvoossa tutkittu sai todettuihin muutostarpeisiin liittyvää terveyskasvatusmateriaalia. Neuvontaohjelmia olivat mm. sovitut liikuntaohjelmat, yksilölliset jumpat, tupakoinnin lopettamiskurssit, luennot ja jatkokeskustelut, jotka tapahtuivat kolmen vuoden seuranta-aikana. Seurantatutkimus suoritettiin kolmen vuoden kuluttua ensimmäisestä käynnistä.

Tutkimuksen tiedot käsiteltiin Kansaneläkelaitoksessa. Tilastolliseen käsittelyyn käytettiin SAS-ohjelmistoa.

TULOKSET

Lomaketietoon ja laboratoriotuloksiin perustuvan seulan mukaan tavallisimmat neuvontatarpeet koskivat liikuntaa, seerumin lipidejä (70 % tutkituista) ja ruokatottumuksia, verenpainetta, tupakointia sekä liikapainoa (kutakin noin kolmannes tutkituista) (kuvio 1).

Seulonnan perusteella neuvontatarpeita todettiin runsaasti. Vain 16 %:lla miehiä ja 13 %:lla naisia todettiin korkeintaan yhden aihealueen neuvontatarve, valtaosalla tutkituista niitä oli kahdesta neljään. Yli viidellä aihealueella oli neuvontatarvetta 27 %:lla Naantalin ja 23 %:lla Porvoon miehistä ja 19 %:lla Naantalin ja 12 %:lla Porvoon naisista.

Kovarianssianalyysissä todettiin, että vastaukset terveyden vaalimisen tärkeyttä ja subjektiivista terveyttä koskeviin kysymyksiin selittivät jo yli viidenneksen seulassa henkilöä kohti todetun neuvontatarpeen lukumäärän vaihtelusta.

Neuvontatarpeisiin yhteydessä olevissa tekijöissä sukupuolten välisiä eroja tuli esiin sepelvaltimotaudin riskitekijöistä verenpaineessa, seerumin kolesterolissa ja tupakoinnissa. Miehillä oli enemmän neuvontatarpeita.

Ikäryhmittäin neuvontatarpeet olivat erilaiset: nuorimman ikäryhmän neuvontatarpeet koskivat erityisesti tupakointia ja ruokatottumuksia, mutta vanhemmilla ikäryhmillä neuvontatarpeita esiintyi huomattavasti enemmän TULE-oireiden, psyykkisen hyvinvoinnin ja erilaisten sepelvaltimotaudin riskitekijöiden alueilla (kuvio 2).

Tarkastelimme myös yksittäisinä kysymyksinä kysyttyjen itse arvioidun terveydentilan ja oman terveyden vaalimisen tärkeyden yhteyttä eri lohkoilla todettuun neuvontatarpeeseen. Erityisesti itse arvioitu terveydentila oli yhteydessä melkein kaikkien muiden neuvontatarpeiden vaihteluun. Poikkeuksen tekivät ruokatottumukset. Neuvontatarpeisten osuus lisääntyi systemaattisesti melkein kaikilla lohkoilla siirryttäessä subjektiivisen terveydentilan luokasta hyvä tai melko hyvä luokkaan keskitasoinen ja siitä edelleen luokkaan melko huono tai huono (kuvio 3). Poikkeus tästä oli seerumin lipideihin liittyvän neuvonnan tarve.

Terveyden vaalimisen tärkeyteen liittyvät tilastollisesti merkitsevät erot koskivat liikuntaan ja ruokatottumuksiin liittyviä neuvontatarpeita. Neuvontatarpeiden osuus oli pienin niillä tutkituilla, jotka pitivät terveyden vaalimista erittäin tärkeänä.

Neuvontatarpeita tarkasteltiin myös pohjakoulutuksen, ammattikoulutuksen, tuotantosektorin ja henkilöstöryhmien suhteen. Pohjakoulutusluokkien välillä oli merkitseviä eroja TULE-oireita, liikapainoa, verenpainetta, seerumin lipidejä sekä alkoholinkäyttöä koskevan neuvonnan tarpeessa (kuvio 4). Neuvontaa tarvitsevien osuudet olivat lähes kaikissa lohkoissa suurimmat kansakoulun käyneiden ryhmässä.

Neuvontatarpeiden yhteyttä erilaisiin taustatekijöihin tarkasteltiin monimuuttujatarkastelussa myös logistiseen regressioanalyysiin perustuvien tilastollisten mallien avulla, jotka luotiin taaksepäin askeltavalla menetelmällä. Kymmenestä aihealueesta kahdeksaan jäi tarkastelussa merkitseväksi tekijäksi subjektiivinen terveys; vain ruokatottumusten ja seerumin lipidien neuvontatarvetta selittäviin malleihin subjektiivinen terveys ei jäänyt. Sekä ikä että sukupuoli jäivät selittäjiksi malleihin kuudella kohdealueella. Uneen liittyvän neuvontatarpeen osalta subjektiivisen terveydentilan luokkaan huono kuuluneiden neuvontatarpeisten suhde (odds ratio) oli yli 14-kertainen verrattuna niihin, jotka olivat vastanneet terveydentilansa olevan hyvä.

Työolosuhdelomakkeella kartoitettiin sekä psykososiaalista että fyysistä työympäristöä. Häiritsevimmiksi fysikaalisiksi ja kemiallisiksi ongelmiksi koettiin ilman epäpuhtaudet, kemialliset aineet, lämpötilaongelmat ja veto.

Työyhteisöä ja työilmapiiriä koskevilla asteikoilla määriteltiin muutostarve sukupuolittain jakauman yläkvartiilin ylittymisenä. Taulukossa 1 on esitetty toimintasektorien muutostarpeiden vertailu riskisuhteina. Hallintosektorilla työskentelevillä todettiin vähiten muutostarpeita, lukuun ottamatta aikapainetta. Suurimmat muutostarpeet tuotanto- ja huoltosektorilla hallintosektoriin verrattuna olivat työn haasteellisuudessa, eristyneisyydessä, työroolin selkeydessä ja osallistumismahdollisuuksissa sekä tuotantosektorilla myös työn itsenäisyydessä.

POHDINTA

Projektin tavoitteena oli toteuttaa työyhteisöön ja elämäntapoihin sekä muihin taustatekijöihin liittyvien terveydenedistämistarpeiden arviointi samanaikaisesti. Ajatuksena oli myös, että nyt kehitetty toiminta ja muut työterveyshuollossa toteutettavat toiminnat, kuten työympäristön ja työssään haitallisille tekijöille altistuneiden seuranta toisaalta ja erilaiset seulontatutkimukset toisaalta, voidaan nivoa yhteen luontevasti terveysturvaa toteuttavaksi järjestelmäksi. Suomessa "lakisääteinen" työterveyshuolto ja työterveyshuollon toteuttamat sairauksien ehkäisy- ja terveydenedistämistoiminnat ovat varsin erillisiä ja tarkoituksemme oli kehittää mallia, joka on tavallaan saanut myös lainsäädännön tuen työkyvyn ylläpitämisen tultua osaksi työterveyshuollon lakisääteistä toimintaa (5).

Vaikka hankkeen toimintamalli on melko työläs, se on saanut yrityksessä hyvän vastaanoton ja sen on koettu lisäävän olennaisesti työterveyshuollon mahdollisuuksia ottaa esiin asiakkaan elämään liittyvät tekijät laaja-alaisesti. Samalla on voitu käsitellä ongelmia, joita ei olisi tullut työterveyshenkilöstön tietoon lainkaan osana normaalitoimintaa. Ainakin ison yrityksen työterveyshuolto vaikuttaa monestakin syystä muuta perusterveydenhuoltoa valmiimmalta toteuttamaan tällaista toimintaa (21): kohderyhmänä on omin säännöin ja kulttuurein toimiva yhteisö, johon työterveyshuolto on integroitunut. Asiakassuhteet ovat jatkuvia ja vakiintuneita. Huollettavana on koko yritys ja sen työntekijöiden koko perusterveydenhuolto. Useimmiten asiakaskunta tuntee myös suurta luottamusta työterveysyksikköään kohtaan.

Verrattaessa tutkimusryhmämme terveydentilan tuloksia muiden maassamme tehtyjen terveyskartoitusten tuloksiin ei suuria eroavaisuuksia löydy. Kohderyhmällämme tuki- ja liikuntaelinoireet näyttävät kuitenkin olevan jonkin verran harvinaisempia (22) samoin kuin kohonneet verenpaine- ja kolesteroliarvot (23,24,25). Liikunta-aktiivisuus näytti olevan jonkin verran suurempi kuin Mini-Suomi-tutkimuksessa (26). Tulokset ovat pääosin selitettävissä työssäkäyvien keskimääräistä paremmalla terveydentilalla ("healthy worker effect") (27).

Tutkimuksessa tarkasteltiin eri alaryhmien terveysneuvontatarpeita. Voidaan olettaa, että terveystarkastusten tehokkuus paranee, jos tarkastukset ja neuvonta kohdennetaan ikäryhmä- ja sukupuolikohtaisesti. Työkyvyn ylläpitämiseen tähtäävänä toimintana terveydentilan selvitys ja terveyden edistämisohjelmat luovat hyvän pohjan.

Työolosuhteiden ja työilmapiirin kartoitus on hyvä lähtökohta työn kehittämiselle linjaorganisaatiossa. Tutkittu tieto antaa vankan pohjan pohtia eri osastojen ja henkilöstöryhmien tarpeita muutosprosessissa kohti parempaa työyhteisöä. Työterveyshuollolla on selvä rooli tässä työssä (28).

Tutkimuksemme perusteella työterveyshuolto soveltuu hyvin työssäkäyvän väestön terveysneuvonnan kokonaisvaltaiseksi toteuttajaksi ainakin suuressa yrityksessä, jossa on oma integroitu työterveyshuolto.

Tutkimuksen kolmen vuoden seuranta on loppunut kesällä 1994 ja tutkimuksen vaikuttavuuden tuloksia analysoidaan parhaillaan.

KIRJALLISUUTTA