Ultraääniohjattu vaahtoskleroterapia on lupaava menetelmä pintalaskimorunkojen vajaatoiminnan hoidossa

Alaraajojen vajaatoimintaisten pintalaskimoiden kirurgista poistoleikkausta pidetään laskimokirurgian kultaisena standardina (1). Laskimoiden poistoleikkauksen rinnalle on kehitetty uusia menetelmiä, jotka perustuvat vajaatoimintaisen laskimon tuhoamiseen laskimonsisäisesti. Kaikuohjauksessa tehtävät laskimonsisäiset toimenpiteet, vaahtoskleroterapia, laser- ja radioablaatiohoito, ovat usein polikliinisiä, vähemmän kajoavia ja helposti uusittavissa, minkä vuoksi niiden käyttö on viime vuosina merkittävästi lisääntynyt (2).

Skleroterapialla eli kovetushoidolla aiheutetaan laskimon sisällä voimakas suonen seinämää ärsyttävä reaktio, jonka seurauksena laskimo hyytyy ja tukkeutuu. Uutena innovaationa skleroterapiassa on vaahdotetun, mikrokuplia sisältävän sklerosantin ruiskuttaminen kaikuohjaksessa. Eniten käytettyjä kovettavia aineita eli sklerosantteja ovat polidokanoli ja natriumtetradekyylisulfaatti (2). Laskimoon ruiskutettuina ne aiheuttavat suoneen voimakkaan spasmin, tuhoavat endoteelin sitoutumalla proteiineihin ja aiheuttavat kemiallisen tulehduksen ja fibroosin kautta suonen tuhoutumisen. Varikoottinen laskimoseinämä on tervettä suonenseinämää herkempi kollapseille ja siten alttiimpi halutulle endoteelivauriolle. Vaahtoskleroterapian käyttöaiheet ovat samat kuin kirurgisen hoidon (3,4). Hoitoon soveltuvat aksiaaliset pintalaskimorungot ja niiden sivuhaarat. Erittäin suuria laskimoita hoidettaessa hoitotulokset heikkenevät; hoidettavan laskimon suositeltavana läpimittana onkin esitetty keskimääräistä alle 8-10 mm:n poikkimittaa (5). Erityisaiheita skleroterapialle ovat uusimiset kirurgian jälkeen, laskimoanomaliat ja monisairaiden potilaiden laskimovajaatoiminan hoito (2). Skleroterapiatoiminnan laajuudesta Suomessa ei toistaiseksi ole tarkkaa tietoa (6).

Hoidetun laskimon uudelleen avautuminen on vaahtoskleroterapian jälkeen harvinaista lyhyessä seurannassa (2,6). Muutaman vuoden seurannan perusteella uusimisfrekvenssi on 20-33 % (7,8,9). Pitkäaikaistuloksia on julkaistu vasta hyvin vähän, ja näytön aste hoidon tehokkuudesta pitkässä seurannassa on heikko (6). Skleroterapian tulosten vertailua vaikeuttaa hoitotuloksen yhtenäisten luokittelukriteerien puute. Vakavien komplikaatioiden määrä vaahtoskleroterapian jälkeen on pieni. Tuoreen katsausartikkelin mukaan syvän laskimotukoksen esiintyvyys on noin 0- 6 %, ihonekroosin 0-3 % ja keuhkoembolian 0-3 % (10). Yksittäisinä tapauksina on kuvattu anafylaksiaa, aivo-infarkti, epileptinen kohtaus ja sydäninfarkti (10).

Tutkimuksemme tarkoitus oli selvittää ultraääniohjatun vaahtoruiskutushoidon tehokkuus ja turvallisuus kuuden kuukauden seurannassa HYKS:ssa.

Aineisto ja menetelmät

Aineistona oli 100 peräkkäistä potilasta, jotka hoidettiin vuonna 2006 HYKS:n verisuonikirurgian klinikassa oireisen, objektiivisesti todetun pintalaskimorunkojen vajaatoiminnan vuoksi vaahtoskleroterapialla. Edellytyksenä skleroterapiahoidolle pidettiin väridopplerilla todettua merkittävää (yli 500 millisekunnin) takaisinvirtausta pintalaskimorungossa.

Hoidon onnistumisen kriteerinä pidettiin ultraäänellä todettua hoidetun suonen tukosta (tai häviämistä fibroottiseksi juosteeksi) ja takaisinvirtauksen täydellistä häviämistä. Osittain tukossa olevaksi määrittelimme suonen, jossa jossain kohtaa runkoa (yleensä liittyen sivuhaaraan) oli nähtävissä refluksi riippumatta sen kestosta.

Potilaista 77 oli naisia (77 %) ja loput 23 miehiä. Potilaiden keski-ikä oli 55 vuotta (hajonta 33-79). Kolmellakymmenelläyhdellä potilaalla hoidettiin laskimoita molemmista jaloista, joten aineisto sisälsi 131 hoidettua ja kontrolloitua jalkaa, sekä 160 erillistä hoidettua ja kontrolloitua pintalaskimorunkoa (kuvio 1).

Nämä 160 pintalaskimorunkoa sisälsivät 82 reiden isoa safeenalaskimoa (vena saphena magna), 26 pientä safeenalaskimoa (vena saphena parva) ja 52 reiden residiivikohjurunkoa. Säären alueen pieniä pintalaskimoita ei otettu mukaan tutkimukseen, koska seurantatiedot niiden osalta olivat riittämättömät. Hoidettujen suonten keskimääräinen poikkimitta oli 6,7 mm (hajonta 3-10 mm). Potilaiden pintalaskimovajaatoiminnan vaikeusasteesta (käyttäen kliinis-etiologis-anatomis-patofysiologista CEAP-luokitusta) tai laskimovajaatoiminnan STM-pistytyksestä (1) seurantatiedot eivät olleet kattavat.

Ensimmäisellä poliklinikkakäynnillä raajan laskimopuuston anatomia selvitettiin kaikututkimuksella ja laskimoiden virtaussuunta arvioitiin värikaksois- ja dopplerkuvauksella sekä piirrettiin niin sanottu takaisinvirtauskartta. Refluksi kartoitettiin aina pystyasennossa. Hoidon tarve arvioitiin ja potilaan kanssa käytiin läpi mahdolliset hoitovaihtoehdot. Relatiivisina tai absoluuttisina vasta-aiheina vaahtoskleroterapialle pidettiin hyytymishäiriöitä, alaraajaiskemiaa, raskautta, poikkimitaltaan hyvin suuria suonia, hoitamatonta maligniteettia, tiedossa olevaa avointa foramen ovalea, allergiaa sklerosantille tai potilaan kyvyttömyyttä pitää hoitosukkaa ja liikuntakyvyttömyyttä.

Ensimmäisellä skleroterapiakäynnillä hoidettiin vaahtosklerosanttiruiskutuksin vajaatoimintaiset pintalaskimorungot. Toisella käynnillä 2-4 viikon kuluttua arvioitiin kaikututkimuksella ensimmäisen ruiskutuksen tulos ja ruiskutettiin vielä mahdollisia kohjuisia sivuhaaroja sekä tarvittaessa päärunkoja. Kaikille hoidetuille potilaille varattiin kontrollikäynti puolen vuoden kohdalle, jolloin arvioitiin hoidon tulos uudelleen sekä kliinisesti että kaikututkimuksella. Vaahtoskleroterapialla hoidetut potilaat kävivät keskimäärin kolme kertaa verisuonikirurgian poliklinikalla (hajonta 2-7). Vaahtoruiskutuskertoja oli keskimäärin kaksi per jalka (hajonta 1-5).

Vaahtoskleroterapiassa käytettiin sklerosantteina eli kovettimina natriumtetradekyylisulfaattia ja polidokanolia. Vaahto valmistettiin sekoittamalla liuosmainen kovetin eli sklerosantti 2-4-kertaiseen tilavuuteen ilmaa kahden toisiinsa yhdistetyn ruiskun avulla (ns. Tessarin menetelmä) (11). Safeenalaskimoissa käytettiin sklerosanttina yleisimmin 3 % natriumtetradekyylisulfaattia ja reiden residiivilaskimorungoissa 1 % polidokanolia sekoitettuna ilmaan. Vaahtoa käytettiin keskimäärin 6 ml jalkaa kohden ensimmäisellä vaahtohoitokerralla. Vaahto injisoitiin kohteena olevaan laskimoon ultraääniohjatusti. Kaksoisdopplerkaikukuvauksella myös seurattiin vaahdon leviämistä ja sen vaikutuksia laskimoihin (vasospasmi).

Vaahtoskleroterapiaan liitettiin kahden viikon kompressiohoito tukisukalla (paineluokka II).

Tilastomenetelmät

Arvioitaessa hoidetun suonen läpimitan vaikutusta kiinnipysyvyyteen jaettiin suonet läpimitan mukaan kolmeen ryhmään: (<= 5,0 mm, 5,1-7,0 mm ja yli 7,0 mm). Myös käytetyn sklerosantin vaikutusta tutkittiin vertaamalla natriumtetradekyylisulfaatilla ja polidokanolilla vaikutusta suonten kiinnipysyvyyteen. Ryhmien välisiä eroja analysoitiin jatkuvien normaalisti jakautuneiden muuttujien osalta riippumattomien ryhmien t-testillä ja kategoristen muuttujien osalta khiin neliö -testillä. Ryhmien välistä eroa pidettiin tilastollisesti merkitsevänä, kun p-arvo oli < 0,05 kaksisuuntaisessa testissä. Tiedot analysoitiin SPSS for Windows 14.0 -tietokoneohjelmalla.

Tulokset

Kuukauden seurannassa kaikki hoidetut päärungot saatiin joko täysin (90 %, 144/160) tai osittain (10 %, 16/160) sulkeutumaan. Kuuden kuukauden kuluttua kahdeksan (5 %) hoidetuista suonista oli täysin auennut, 52 (32,5 %) oli auennut osittain ja 100 (62,5 %) oli pysynyt edelleen täysin tukossa (kuvio 2 ).

Lisäruiskutus tehtiin ensimmäisessä kontrollissa 63 (63 %) ja puolivuotiskontrollissa 32 (32 %) potilaalle.

Parhaiten tukossa pysyivät reiden saphena magna -laskimot 56/82 (68 %), huonoimmin reiden residiivikohjurungot 26/52 (50 %) (kuvio 3).

Hoidetun suonen läpimitalla ei todettu vaikutusta suonen kiinnipysyvyyteen kuuden kuukauden kohdalla (kuvio 4). Myöskään käytetyllä sklerosantilla (natriumtetradekyylisulfaatti vs. polidokanoli) ei ollut vaikutusta tulokseen. Nähtävissä oli kuitenkin trendi, että ne rungot, joihin oli ruiskutettu enemmän kuin yksi annos sklerosanttia, pysyivät hieman paremmin kiinni, mutta ryhmien välinen ero ei ollut tilastollisesti merkittävä (p = 0,06) (kuvio 5).

Yhtään vakavaa komplikaatiota (syvää laskimotukosta, keuhkoemboliaa, muuta tromboembolista komplikaatiota, anafylaksiaa tai ihonekroosia) ei puolivuotisseurannassa todettu. Viimeisessä kontrollissa jonkinasteista hyperpigmentaatioita esiintyi 58 (58 %) potilaalla ja kovettumia 25 (25 %) potilaalla.

Suurin osa (91 %) työssä käyvistä potilaista ei tarvinnut sairauslomaa toimenpiteen jälkeen. Puolivuotiskontrollissa 78 % potilaista oli tyytyväisiä tulokseen ja koki saaneensa selvän avun oireisiinsa.

Pohdinta

Kaikuohjauksessa tehtävä vaahtoskleroterapia voidaan toteuttaa vastaanottohuoneessa. Kokeneen kirurgin tekemänä toimenpide onnistuu varsin nopeasti ja on lähes kivuton. Vähäisen kajoavaisuuden (mini-invasiivisuutensa) ja vähäisten haittavaikutusten vuoksi tälle uudelle hoidolle on oma paikkansa. Skleroterapiaan liittyvä vähäinen sairastavuus on myös merkittävä etu sekä potilaskohtaisesti että myös kansantaloudellisesti. Tässä tutkimussarjassamme potilailla esiintyi varsin runsaasti hyperpigentaatiota ja kovettumia. Päärunkoihin käytettiin varsin vahvoja sklerosanttiliuoksia. Toisaalta koska kaikki pienetkin ruskeaksi muuttuneet ihoalueet laskettiin mukaan hyperpigmentaatioihin, nousee niiden lukumäärä väistämättä korkeaksi.

Vaahtoskleroterapiaan liittyvät vakavat komplikaatiot ovat harvinaisia - aineistossamme niitä ei esiintynyt lainkaan. Tämän tutkimuksen jälkeen muutamia vakavia komplikaatioita on kuitenkin todettu myös klinikassamme, mikä vastaa hyvin aiempien tutkimusten havaintoja vakavien komplikaatioiden ilmaantuvuudesta. Säären alueen syviä laskimotukoksia ei kuitenkaan ole haettu systemaattisesti yhdessäkään tutkimuksessa, joten niiden ilmaantuvuudesta ei ole tarkkaa tietoa. Hoitavan kirurgin perehtyneisyys laskimokirurgiaan ja kaksoisdopplerkaikukuvaukseen on erittäin tärkeää myös potilasturvallisuuden kannalta. Uskomme, että olennaista on seurata vaahdon leviämistä ruiskutuksen yhteydessä ja tarvittaessa estää vaahdon kulkeutuminen suoraan yhdyslaskimoihin (perforantteihin) komprimoimalla niitä mekaanisesti tai nesteinjektion (keittosuolaliuosta tai laimeata puudutusaineliuosta) avulla. Suurten vaahtomäärien välttäminen lisää todennäköisesti turvallisuutta.

Lyhyessä seurannassa skleroterapian tulokset ovat erinomaiset. Merkittävänä havaintona tutkimuksessamme on kuitenkin se, että puolen vuoden kuluttua vaahtoruiskutushoidosta kolmasosalla potilaista oli nähtävissä hoidetuissa suonissa jonkinlaista uudelleen aukeamista, vaikkakin täysin auenneiden suonien määrä pysyi vähäisenä. Skleroterapian tulosten vertailua vaikeuttaa hoitotuloksen yhtenäisten luokittelukriteerien puute.

On epäselvää, mikä on seurannassa havaitun pintalaskimorungon osittaisen uudelleen aukeamisen kliininen merkitys: miten osittainen uudelleen aukeaminen vaikuttaa pitkäaikaistulokseen ja kuinka herkästi näitä osittain auenneita laskimoita tulisi ruiskuttaa uudelleen. Suurin osa niistä potilaista, joiden päärungoissa oli nähtävissä osittaista aukeamista, olivat puolivuotiskontrollissa oireettomia ja tyytyväisiä. Pitkäaikaistulosten puuttuessa emme kuitenkaan tiedä, aiheuttavatko nämä osittaiset aukeamiset myöhemmin oireisia kohjuresidiivejä. Vaahtoruiskutushoidon asianmukainen toteutus edellyttää potilaiden pidempiaikaista seurantaa ja tarvittaessa lisäruiskutuksia. Tämän uuden menetelmän laajempi käyttöönotto edellyttää potilasinformaatiota uuden hoidon tuloksista, haitoista ja tutkitun tiedon rajallisuudesta.

Vaahtoruiskutushoidon lyhyen seuranta-ajan tulokset ovat kiistatta hyvät. Tämä uusi hoitomuoto on potilasystävällinen, koska toimenpiteestä toipuu nopeasti ja sairauslomia tarvitaan harvoin. Vaahtoruiskutushoidon jälkeistä taudin uusiutumisriskiä on kuitenkin vaikea arvioida pitkäaikaistulosten puuttuessa. Emme myöskään vielä tiedä, kuinka suurelle osalle potilaista vaahtoruiskutushoito olisi ensisijainen pintalaskimorunkojen vajaatoiminnan hoitomuoto. Tämän vuoksi vaahtoskleroterapian ja muiden kirurgisten hoitojen väliselle satunnaistetulle hoitotutkimukselle on selkeä tarve. Satunnaistettu, etenevä eri hoitomuotoja vertaileva tutkimus onkin jo käynnistetty Helsingin ja Uudenmaan sekä Pirkanmaan sairaanhoitopiirien yhteistyönä.

Tästä asiasta tiedettiin

- Kaikuohjauksessa tehtävä pintalaskimoiden vaahtoskleroterapia on polikliininen, leikkaushoitoa vähemmän kajoava ja helposti uusittavissa oleva toimenpide, minkä vuoksi sen käyttö on viime vuosina moninkertaistunut.

- Vähäinen kajoavaisuus ja vähäiset haittavaikutukset ovat menetelmän etuja, mutta menetelmän tehosta on käytettävissä vasta vähän luotettavaa seurantatietoa.

Tämä tutkimus opetti

- Hoidetun laskimon uudelleen avautuminen on vaahtoskleroterapian jälkeen harvinaista kuukauden seurannassa.

- Puolivuotisseurannassa kuitenkin osa suonista oli auennut osittain.

- Hoidon hallittu toteutus pidemmällä aikavälillä edellyttää potilaiden seurantaa ja tarvittaessa lisäruiskutuksia.

- Skleroterapian laajempi käyttöönotto edellyttää potilasinformaatiota uuden hoidon tuloksista, mahdollisista haitoista ja tutkimustiedon rajallisuudesta.