Lehti 46: Alkuperäis­tutkimus 46/2009 vsk 64 s. 3937 - 3942

Väärä diagnoosi yleisin potilasvahingon syy
Lasten säärimurtumat tarkastelussa

Lähtökohdat

Säärimurtuma on tavallisin kasvuikäisten alaraajamurtuma ja kolmanneksi yleisin pitkien luiden murtumista. Tutkimuksemme tarkoituksena oli selvittää, kuinka paljon ja minkälaisia potilasvahinkoja näiden murtumien hoidossa tapahtuu ja arvioida, miten vahinkoja voitaisiin jatkossa välttää sekä hoidon laatua kehittää.

Menetelmät

Tutkimuksessamme käytiin takautuvasti läpi kaikki vuosina 1997-2004 Potilasvakuutuskeskukselle lähetetyt vahinkoilmoitukset. Näistä analysoitiin hoitomenetelmä, hoidon tulos, komplikaatiot sekä pysyvät haitat. Hoitokertomusten pohjalta arvioitiin, mitkä vahingot olisivat olleet vältettävissä.

Tulokset

Rekisteritietojen perusteella kahdeksan vuoden tutkimusjakson aikana säärimurtuman sai 5 908 kasvuikäistä. Näiden hoidosta tehtiin 50 vahinkoilmoitusta, joista 35 tapauksessa arvioitiin tapahtuneen korvattava potilasvahinko. Korvauksia haettiin kivun ja säryn, puutteellisen tutkimuksen ja hoidon, pysyvän haitan, ylimääräisten hoitokulujen, vanhempien tulonmenetysten sekä hoitohenkilöstön epäasiallisen käytöksen vuoksi. Korvauksia maksettiin hoitovahingon perusteella 32 tapauksessa ja infektiovahingon perusteella 3 tapauksessa. Hoitovahingon syynä 15 tapauksessa oli diagnoosin tai hoidon viivästyminen, 9 tapauksessa puutteellinen kipsaus, 5 tapauksessa puutteellinen leikkaustekniikka ja 3 tapauksessa muu syy.

Päätelmät

Yleisimmät syyt korvattavalle potilasvahingolle olivat virheellinen diagnoosi ja puutteellinen kipsaustekniikka. Retrospektiivisen arvioinnin perusteella kaikki vahingot yhtä lukuun ottamatta olisivat olleet vältettävissä.

Sauli PalmuReijo PaukkuMervi K. MäyränpääJari PeltonenYrjänä Nietosvaara

Potilasvakuutuskeskus (PVK) huolehtii keskitetysti potilaille sattuneiden henkilövahinkojen korvauskäsittelystä. Toiminta on lakisääteistä (1). Vuosittain Potilasvakuutuskeskus käsittelee noin 7 000 vahinkoilmoitusta, joista korvataan noin 30 %. Hoitovahinko on yleisin korvattava vahinko. Muita korvattavia vahinkoja ovat infektiovahinko, laitevahinko, tapaturmavahinko, hoitohuoneiston tai -laitteiston vahinko, lääkkeen toimittamisvahinko sekä kohtuuton vahinko. Kasvuikäisten murtumien hoitovahinkoja ei tietääksemme ole aiemmin tutkittu.

Säärimurtumien osuus kaikista kasvuikäisten murtumista on noin 10 % (2,3,4). Sääriluun varren murtumat on perinteisesti hoidettu kipsaamalla (5,6,7), joskin viime vuosina leikkaushoito on yleistynyt (8,9). Kasvuikäisten säärimurtumien hoidossa prospektiivisia vertailututkimuksia operatiivisen ja konservatiivisen hoidon välillä ei ole tehty.

Hoitomenetelmän valinta vaihtelee hoitoyksiköittäin (10). Yleisesti hyväksyttyä on, että avomurtumat sekä niveleen ulottuvat murtumat hoidetaan leikkauksella (7). Konservatiivisen hoidon komplikaatioina on raportoitu ihon haavaumat, murtuman luutumattomuus, luun virheasennot, pohjehermon halvaus sekä lihasaitio-oireyhtymä (11). Näiden lisäksi leikkaushoidon komplikaatioita ovat olleet infektiot ja iatrogeeniset hermovauriot (9).

Tutkimuksessamme kävimme läpi kaikki vuosina 1997-2004 Potilasvakuutuskeskukselle lähetetyt lasten säärimurtumien hoitoa koskevat korvausvaatimukset. Tavoitteenamme oli selvittää, mitkä potilasvahingoista olisi voitu välttää. Samasta tutkimuksesta on julkaistu englanninkielinen raportti Acta Orthopaedica -lehden numerossa 1/2009 (12).

Aineisto ja menetelmät

Tiedot Helsingin ja koko maan kasvuikäisten (alle 16-vuotiaat) väkiluvusta saatiin Tilastokeskuksesta. Tilastotiedot lasten säärimurtumien lukumääristä ja hoitopaikoista haettiin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ylläpitämästä Terveydenhuollon hoitoilmoitusrekisteristä (HILMO) ICD-koodeilla S82.1-S82.3 ja S82.7-S82.9. Rekisterin pää- ja sivudiagnooseista haettiin tapaukset hakusanalla 'säärimurtuma'. Sairaalahoitoa vaatineiden säärimurtumien ilmaantuvuus laskettiin rekisteritietojen perusteella. Erikseen selvitettiin helsinkiläisille lapsille sattuneiden säärimurtumien kokonaisilmaantuvuus vuoden mittaisella prospektiivisella seurantatutkimuksella vuosina 2005-2006. Tilastoimme kaikki Helsingin Lastenklinikalla hoidetut potilaat prospektiivisesti ja muualla (esim. terveyskeskus tai HUS:n Töölön sairaala) samalla aikajaksolla hoidetut retrospektiivisesti.

Tiedot vuosina 1997-2004 sattuneista potilasvahingoista potilaskertomuksineen ja korvaustietoineen saatiin Potilasvakuutuskeskuksesta. Potilaiden vanhemmat olivat laatineet vahinkoilmoituksen, josta ilmeni myös tapahtumatiedot. Hakemukset oli käsitelty normaalin käytännön mukaisesti Potilasvakuutuskeskuksessa: asiantuntijalääkäri arvioi sairauskertomustekstien ja röntgenkuvien perusteella oliko vahinko korvattava vai ei ja antoi suosituksensa korvauksesta. Lopullinen korvauspäätös tehtiin Potilasvakuutuskeskuksessa (kuvio 1).

Tutkimustamme varten puolueeton asiantuntija (RP), joka ei ollut osallistunut potilaiden hoitoon tai korvausten käsittelyyn, arvioi korvaushakemukset uudelleen retrospektiivisesti. Uudessa arviossa käytiin läpi potilasasiakirjat, Potilasvakuutuskeskuksen asiantuntijalausunnot ja korvauspäätökset. Asiakirjoista koottiin yhteen tiedot potilaan sukupuolesta, iästä, murtuman tyypistä ja sijainnista, vammaenergiasta, hoitomenetelmistä ja mahdollisista hoidon komplikaatioista ja pysyvistä haitoista. Lisäksi rekisteröitiin korvausperuste ja korvaussummat. Vahinkotietojen perusteella arvioitiin, mitkä vahingot olisivat olleet vältettävissä ja laadittiin lasten säärimurtumien hoitosuositus.

Tilastomenetelmät

Tilastollinen analyysi suoritettiin SPSS 15.0 -tilastoanalyysiohjelmalla. Luottamusväliestimoinnissa käytettiin Poissonin jakaumaa.

Tulokset

Kahdeksan vuoden tutkimusjakson aikana alle 16-vuotiaiden lukumäärä Suomessa vaihteli 1,04 ja 1,09 miljoonan välillä. Säärimurtuman vuoksi sairaalahoitoon joutuneiden lasten lukumäärä samalla aikavälillä oli 5 908 ja tästä laskettu vuosittainen ilmaantuvuus oli 0,69/ 1 000 (95 %:n LV 0,68-0,71). Näistä lapsista 2 337 (40 %) hoidettiin yliopistosairaaloissa, 2 280 (39 %) keskussairaaloissa, 898 (15 %) aluesairaaloissa, 345 (6%) terveyskeskuksissa ja 48 (1 %) yksityisvastaanotoilla. Helsinkiläislasten säärimurtumien kokonaisilmaantuvuus (sekä sairaalahoitoa vaatineet että avohoidossa hoidetut lapset) oli prospektiivisessa yhden vuoden mittaisessa tutkimuksessamme 1,0/ 1 000.

Kahdeksan vuoden tutkimusjaksomme aikana hoidetuista potilaista 50 teki potilasvahinkoilmoituksen. Heistä 36 oli hoidettu sairaalassa ja 14 avohoidossa (terveysasemilla, sairaalan poliklinikoilla, yksityisvastaanotoilla). Säärimurtumien ilmaantuvuuden perusteella arvioituna kasvuikäisille sattuvan potilasvahingon riski on 0,6 %.

Demografiset tiedot potilasvahinkoilmoituksen tehneistä potilaista, vammoista sekä primaarisesta hoidosta on esitetty taulukossa 1. Lihasaitio-oireyhtymä kehittyi viidelle potilaalle. Monivammapotilaita oli kaksi, joista toisella todettiin ensisijaisesti kirurgista hoitoa vaativa polvitaivevaltimovamma. Patologisia murtumia tai pahoinpitelystä johtuvia murtumia ei tässä aineistossa ollut. Primaarisesti kipsaamalla hoidetuista potilaista yli puolet (14/25) jouduttiin myöhemmin hoitamaan leikkauksella.

Murtuma jäi havaitsematta 11 tapauksessa, koska röntgenkuvaa ei otettu (8 potilasta) tai kuvat oli tulkittu väärin (3 potilasta). Kaikki havaitsematta jääneet tapaukset yhtä lukuun ottamatta hoidettiin terveyskeskuksissa.

Komplikaatioita rekisteröitiin 31 potilaan hoidossa (taulukko 2). Viisi näistä komplikaatiosta ei ollut arviomme mukaan vältettävissä: kolme infektiota leikkaushoidon jälkeen, yksi luutumaton murtuma sekä yksi painehaavauma kipsihoidon seurauksena.

Yleisimmät syyt korvaushakemuksen tekemiselle olivat kipu ja särky, pysyvä haitta sekä puutteellinen tutkimus ja hoito (taulukko 3). Potilasvakuutuskeskus myönsi korvauksia asiantuntijalääkärin lausunnon perusteella 35 tapauksessa: 32 potilaalle hoitovahingon ja 3 potilaalle infektiovahingon perusteella. Korvaushakemusten uudelleenarvioinnin jälkeen (RP) päädyimme samaan lopputulokseen kuin Potilasvahinkokeskus korvattavien vahinkojen osalta. Kaksi yleisintä hoitovahingon syytä olivat virheellinen diagnoosi ja puutteellinen kipsaustekniikka (taulukko 2). Taulukossa 3 eritellään korvaushakemukset, joita ei korvattu potilasvahinkona.

Potilasvahingoista yhtä lukuun ottamatta kaikki olisivat arviomme mukaan olleet vältettävissä. Hoito oli 31 tapauksessa 35:stä heikompaa kuin kokeneen ammattihenkilön suorittaman hoidon taso. Valtakunnallista hoitosuositusta ei noudatettu seitsemässä tapauksessa (13).

Toistaiseksi korvauksia on maksettu yhteensä noin 137 000 euroa: pysyvästä haitasta 51 633 euroa, kivusta ja särystä 37 849 euroa, kosmeettisesta haitasta 26 155 euroa sekä ylimääräisistä hoitokuluista 21 363 euroa. Keskimäärin korvausta on myönnetty 3 900 euroa (200-43 867 euroa) potilasta kohden. Potilasvahinkokeskuksen ennakkoarvion mukaan tullaan näistä vahingoista vielä maksamaan lisäkorvauksia yhteensä 30 000 euroa.

Pysyvä toiminnallinen tai kosmeettinen haitta jäi 12 potilaalle.

Pohdinta

Potilasvahingon riski kasvuikäisten säärimurtumien hoidossa Suomessa on alle 1 %. Virheellinen diagnoosi oli yleisin vahingon syy terveyskeskuksissa, joissa hoidettiin keskimäärin nuorempia potilaita, mikä omalta osaltaan hankaloittaa diagnostiikkaa (14). Terveyskeskuslääkärin tulisi tunnistaa lapsipotilaan säärimurtuma ja lähettää hänet kirurgin hoidettavaksi. Mikäli lapsen jalassa on paikallista aristusta ja hän ontuu tai ei varaa alaraajalleen, tulee säärestä ottaa röntgenkuva (kuvio 2). Kaikki säärimurtumapotilaat tulisi lähettää hoitoon kirurgista hoitoa antavaan sairaalaan (14).

Sairaalahoidon seurauksena tehtyjen korvaushakemusten syynä oli useimmin puutteellinen hoito.

Lue myös

Lähes kaikki korvatut potilasvahingot olisi voitu välttää. Näiden joukossa oli 11 tapausta, joissa diagnoosi viivästyi joko siksi, ettei röntgenkuvia otettu tai niiden tulkinta oli virheellistä. Taiwanilaisen tutkimuksen mukaan 0,4 % säärimurtumista jää primaarisesti havaitsematta röntgenkuvista (15). Näin kävi kolmelle potilaalle tutkimuksessamme. Lisäksi kahdeksan potilaan diagnoosi viivästyi, koska röntgenkuvaa ei ollut otettu. Erityisen tärkeää tämä on terveyskeskuksissa, joissa potilaat usein kohdataan ensimmäisenä ja ohjataan tarvittaessa eteenpäin jatkohoitoon.

Kaksi kolmasosaa tutkimuksemme potilaista kärsi hoidon komplikaatioista. Komplikaatiot olivat samantyyppisiä kuin aikaisemmissa tutkimuksissa raportoidut (6,11,17,18,19). Niiden kokonaismäärää on tämän tutkimuksen valossa vaikea arvioida, sillä tietoomme tulivat ainoastaan ne komplikaatiot, joista haettiin korvausta Potilasvakuutuskeskukselta. Kipsausvahingot nousivat aineistossamme esiin yleisenä potilasvahinkona. Asianmukaisen kipsaustekniikan opetukseen tulisi keskittää enemmän voimavaroja.

Potilasvahinkokeskus myöntää korvauksia keskimäärin kolmannekselle kaikista hakemuksen jättäneistä, mutta tässä aineistossa kaksi kolmasosaa sai korvauksia. Tekemämme uudelleenarvioinnin perusteella päädyimme poikkeuksetta samaan korvauspäätökseen kuin Potilasvahinkokeskus. Syytä merkittävästi suurempaan korvausprosenttiosuuteen emme tämän tutkimuksen puitteissa kyenneet selvittämään. Potilasvahinkokeskuksen maksamat korvaukset kasvuikäisten säärimurtumien hoidossa ovat rahallisesti suhteellisen pieniä.

Lasten säärimurtumien hoidossa tapahtuu harvoin potilasvahinkoja, ja ne ovat pääsääntöisesti lieviä aiheuttaen lähinnä tilapäistä haittaa. Toisaalta kolmasosalle jää pysyvä toiminnallinen tai kosmeettinen haitta. Valtaosa vahingoista voitaisiin välttää asianmukaisella primaarisella diagnostiikalla ja kipsaustekniikalla. Lasten säärimurtumien leikkaushoito tulisi toteuttaa sellaisessa sairaanhoidon yksikössä, jossa on tästä riittävä asiantuntemus ja kokemus.

Tästä asiasta tiedettiin

- Säärimurtuma on tavallisin kasvuikäisten alaraajamurtuma ja kolmanneksi yleisin pitkien luiden murtumista.

- Lasten säärimurtumien leikkaushoito on yleistynyt viime vuosina.

Tämä tutkimus opetti

- Röntgenkuva tulisi ottaa aina, kun säärimurtuma on esitietojen perusteella mahdollinen.

- Kasvuikäisten säärimurtumien kipsaustekniikkaan on syytä kiinnittää enemmän huomiota.

- Lasten säärimurtumien leikkaushoito tulisi toteuttaa sellaisessa sairaanhoidon yksikössä, jossa on tästä riittävä asiantuntemus ja kokemus.


Sidonnaisuudet
Sauli Palmu on saanut apurahan artikkelin kirjoittamiseksi Potilasvakuutuskeskukselta. Reijo Paukku, Mervi K. Mäyränpää, Jari Peltonen ja Yrjänä Nietosvaara: Ei ilmoitettuja sidonnaisuuksia.

Kirjallisuutta
1
Potilasvahinkolaki 25.7.1986/585, www.finlex.fi
2
Worlock P, Stower M. Fracture patterns in Nottingham children. J Ped Orthop 1986;6:656-60.
3
Landin AL. Epidemiology of children fractures. J Ped Orthop, Part B 1997;6:79-83.
4
Tiderius CJ, Landin L, Duppe H. Decreasing incidence of fractures in children: an epidemiological alysis of 1,673 fractures in Malmo, Sweden, 1993-1994. Acta Orthop Scand 1999;70(6):622-6.
5
Blount WP. Injuries of the leg and ankle. Kirjassa: Blount WP. Fractures in children. Baltimore: Williams & Wilkins 1955:183-4.
6
Shannak AO. Tibial fractures in children: Follow-up study. J Ped Orthop 1988;8:306-10.
7
O'Brien T, Weisman DS, Ronchetti P, Piller CP, Maloney M. Flexible titanium nailing for the treatment of the unstable pediatric tibial facture. J Pediatr Orthop 2004;24:601-9.
8
Goodwin RC, Gaynor T, Mahar A, Oka R, Lalonde FD. Intramedullary flexible nail fixation of unstable pediatric tibial diaphyseal fractures. J Ped Orthop 2005; 25(5):570-6.
9
Kubiak EN, Egol KA, Scher D, Wasser-man B, Feldman D, Koval KJ. Operative treatment of tibial fractures in children: are elastic stable intramedullary nails an improvement over external fixation? J Bone Joint Surg Am 2005;87:1761-8.
10
Grimard G, Naudie D, Laberge LC, Hamdy RC. Open fractures of the tibia in children. Clin Orthop Rel Res 1996;332:62-70.
11
Hansen BA, Greiff J, Bergmann F. Fractures of the tibia in children. Acta Orthop Scand 1976;47:448-53.
12
Palmu S, Paukku R, Mäyränpää MK, Peltonen J, Nietosvaara Y. Injuries as a result of treatment of tibial fractures in children. Acta Orthop 2009;80(1):78-82.
13
Kunnamo I, Alenius H, Hermansson E, Jousimaa J, Teikari M, Varonen H, toim. Lääkärin Käsikirja 2006, 8. painos. Helsinki: Duodecim 2006.
14
Irwin GJ. Fractures in children. Imaging 2004;16:140-52.
15
Wei CJ, Tsai WC, Tiu CM, Wu HT, Chiou HJ, Chang CY. Systematic analysis of missed extremity fractures in emergency radiology. Acta Radiol 2006;47(7):710-7.
16
Piene H, Olsson S, Danneskiold-Samsøe B. Radiology in Scandinavia. Nord Med 1991;106(5):155-6,163.
17
Kreder HJ, Armstrong P. A review of open tibia fractures in children. J Pediatr Orthop 1995;15:482-8.
18
Karladani AH, Granhed H, Edshage B, Jerre R, Styf J. Displaced tibial shaft fractures. A prospective randomized study of closed intramedullary nailing versus cast treatment in 53 patients. Acta Ortop Scand 2000;71(2):160-7.
19
Gordon JE, Gregush RV, Schoenecker PL, Dobbs MB, Luhmann SJ. Complications after titanium elastic nailing of pediatric tibial fractures. J Pediatr Orthop 2007;27(4):442-6.

Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030