Vähäelastinen pitkäaikaissidonta - säärihaavan tehohoitoa vähennetyllä henkilökuntapanoksella

Säärihaavat ovat jatkuva haaste sairaanhoidolle. Säärihaavapotilaat käyttävät runsaasti sekä avohoito- että sairaalapalveluja (1) ja työllistävät huomattavasti kotisairaanhoitoa (2). Oikein valitulla konservatiivisella hoidolla voidaan sekä luoda suotuisat olosuhteet haavan paranemiselle että vaikuttaa hoitokäyntien tiheyteen ja sitä kautta henkilökunnan työmäärään. Kirjoituksessa esitetään kokemuksia säärihaavojen pitkäaikaisidonnasta kolmella turkulaisella terveysasemalla.

POTILAAT JA HOITOMENETELMÄT

Tutkimukseen osallistui Turun kaupungin kahdestatoista terveysasemasta kolme, joiden kaikki laskimoperäistä säärihaavaa sairastavat potilaat otettiin tutkimukseen.

Hoitohenkilökunta hoiti säärihaavat potilaiden kotona. Kullakin käynnillä haava puhdistettiin keittosuolaliuoksella ja sen päälle asetettiin joko aktiivihiiliside (Actisorb Plus) tai voidesukka (Varitube). Jos aktiivihiiliside tuntui tarttuvan haavaan, sen ja haavan väliin pantiin rasvaside ja jos haava eritti, päälle pantiin yksi tai useampi sidetaitos. Vastaavasti salvasukan päälle laitettiin tarvittaessa haavaeritettä imevä lisäsidos. Jalka sidottiin lopuksi vähäelastisella siteellä (Comprilan) anatomista sidontatekniikkaa käyttäen. Sidos pidettiin yötä päivää avaamattomana seuraavaan hoitokäyntiin asti. Seurannan alkaessa lähes päivittäisten hoitokäyntien tiheyttä pyrittiin harventamaan; tavoitteena oli kaksi hoitokäyntiä viikossa.

Ennalta oli päätetty käyttää yhden terveysaseman potilaille vähäelastisen siteen alla voidesukkaa. Kahden muun aseman, joiden yhteenlaskettu väestöpohja vastasi edellä mainitun aseman väestöpohjaa, potilaat hoidettiin aktiivihiilisiteen ja vähäelastisen sidonnan yhdistelmällä.

Kolmestakymmenestä hoidon aloittaneesta potilaasta kymmenen karsiutui tutkimusryhmästä hoidon alkuvaiheessa, heistä kahdeksan haavatautiin liittymättömistä syistä, kuten potilaan yhteistyöhaluttomuuden tai puutteellisen seurannan vuoksi. Lisäksi kaksi aktiivihiilisideryhmän potilasta keskeytti hoidon ihon paikallisen, kosketusallergiaan viittaavan ärsytyksen vuoksi.

Hoidon toteutti suunnitelmien mukaisesti kaksikymmentä potilasta, jotka muodostivat tutkimusaineiston (taulukko 1). Potilaiden keski-ikä oli 80 (mediaani 81) vuotta, ja haavat olivat kestäneet keskimäärin 44 (mediaani 12) kuukautta. Potilailla oli keskimäärin 3,3 (2,0) haavaa, joiden yhteenlaskettu pinta-ala oli keskimäärin 20,4 (4,0) cm2.

Jokaisella hoitokäynnillä kirjattiin haavan katteisuuden, erityksen, kivun ja uudiskasvun määrä sekä raajan turvotus asteikolla 0-3. Haavan pinta-alan mittaamiseksi haavan ääriviivat piirrettiin joka kymmenennellä hoitokerralla läpinäkyvälle kelmulle, josta piirros siirrettiin vakiopaksuiselle paperille ja haavan kokoa vastaava paperin alue punnittiin tarkkuusvaa'alla.

TULOKSET

Molemmissa hoitoryhmissä kotikäynnit vähenivät jo kahdessa viikossa miltei puoleen aikaisemmasta (kuvio 1). Aktiivihiiliside + kimmosidos -ryhmässä käynnit vähenivät 45:stä 24 käyntiin viikossa ja voidesukka + kimmosidos -ryhmässä 37:stä 24 käyntiin/viikko. Neljännellä viikolla kotikäyntejä tehtiin yhteensä enää 38, eli saavutettiin pitkäaikaissidonnan tavoite, kaksi hoitokäyntiä viikossa potilasta kohti. Samaan aikaan kirjattiin ensimmäiset haavan paranemiset. Paranemisten ansiosta hoitokäyntien määrä väheni tasaisesti kolmannen hoitokuukauden loppuun asti (kuvio 1).

Neljännen hoitoviikon lopussa haavat olivat parantuneet 4 potilaalta, ja kolmen kuukauden kuluessa haavatauti parani yhteensä 9 potilaalta. Runsaan puoli vuotta kestäneen hoitokokeilun lopussa parantuneita oli 12, joista 8 aktiivihiiliside + kimmosidos -ryhmässä ja neljä voidesukka + kimmosidos -ryhmästä. Voidesukkaryhmässä paranemiset ajoittuivat kolmeen ensimmäiseen hoitokuukauteen, kun taas aktiivihiilisideryhmässä haavojen paranemista tapahtui koko seurannan ajan (kuvio 2). Kolmelta voidesukkaryhmän potilaalta hoito jouduttiin keskeyttämään 5.-21. viikolla haavojen suurentumisen ja/tai infektoitumisen vuoksi.

Parantuneet potilaat eivät eronneet keski-iältään eivätkä haavojen keskimäärän suhteen niistä, joiden haavatauti ei parantunut (taulukko 2), mutta potilailla, joille tavoiteltua hoitovastetta ei saatu, haavat olivat keskimäärin suurempia ja kestäneet pidempään. Sääriturvotus ei hoitojakson aikana vähentynyt oleellisesti potilasryhmässä, jossa haava ei parantunut.

TARKASTELUA

Tutkimuksemme oli kartoittava. Sitä voidaan arvostella pienen potilasmäärän ja vertailuryhmän puuttumisen vuoksi. Tavoitteenamme oli muodostaa alustava omakohtainen käsitys siitä, voidaanko terveyskeskuksen hoitorutiineja muokkamalla saavuttaa selviä etuja säärihaavapotilaiden hoidossa. Tutkimuksen terveysasemien aikaisemman käytännön mukaan säärihaavojen paikallishoidot annettiin lähes päivittäin. Tästä aiheutui paljon kotikäyntejä ja hoitoaineiden runsasta kulutusta. Lisäksi turvotuksenestohoito toteutui vaillinaisesti, koska yöksi poistettu sidos saattoi jäädä potilaalta aamulla sitomatta, tai se sidottiin huonosti. Kokemuksemme mukaan runsaselastinen sidos jää monelta säärihaavapotilaalta yksinkertaisesti käyttämättä.

Siirtyminen pitkäaikaiseen sidontaan onnistui tutkimuksessamme 20 potilaalle huomattavan hyvin. Sekä potilaat että hoitohenkilökunta omaksuivat uuden hoitoideologian nopeasti, ja neljän viikon kuluessa hoitokäynnit olivat vähentyneet alle puoleen alkuperäisestä eli tavoitteena olleeseen kahteen viikoittaiseen käyntiin potilasta kohti. Jo tämä olisi henkilökunnan työpanoksen säästymisen vuoksi merkinnyt kokeilumme onnistumista. Kun lisäksi haavojen paraneminen edistyi, pitkäaikaissidonta oli varsin hyödyllinen ratkaisu.

Asianmukaisesti toteutuneen, yhtäjaksoisen turvotuksenestosidonnan vaikutus säärihaavan paranemiseen näkyi tutkimuksessamme siten, että turvotus väheni hoidon aikana parantuneissa jaloissa selvästi, kun se parantumatta jääneissä pysyi ennallaan (taulukko 2).

Valitsemiemme kahden haavanhoitovalmisteen arveltiin edistävän haavan umpeenkasvua ja olevan ihoa vähän ärsyttäviä, mikä on pitkäaikaissidonnassa tärkeää. Käyttämämme aktiivihiiliside aiheutti kuitenkin kahdelle potilaalle allergistyyppisen ihoreaktion, ilmeisesti valmisteen sisältämän hopeanitraatin vuoksi. Voidesukka taas aiheutti joillekin potilaille haavan ympäristön ihon hautumista, ja sen pitkäaikaiskäyttöön liittyvästä hautumisesta saattoi johtua, ettei tällä valmisteella hoidettuja haavoja umpeutunut enää 12. hoitoviikon jälkeen. Haavan lyhyt kesto ja pieni koko ennustivat kummassakin hoitoryhmässä hyvää paranemista.

Kuten niin monessa inhimillisessä toiminnassa, säärihaavojenkaan hoidossa sopiva toimintasuunnitelma ei takaa käytännön menestystä, jollei suunnitelmaa toteuttamassa ole motivoitunutta henkilökuntaa, joka pyrkii määrätietoisesti ja pitkäjänteisesti asetettuun tavoitteeseen. "Saman" hoidon tulokset voivat tämän vuoksi vaihdella suurestikin eri yksiköissä. Lääkärit sekä hoitajat tietävät kokemuksesta, että potilaat usein vastustavat vakiintuneen hoitorutiinin muuttamista ja että uuden hoitosuunnitelman toteuttamisessa tarvitaan määrätietoisuutta. Kokemuksemme mukaan valtaosa potilaista suhtautuu kuitenkin, mahdollisen alkuvastustuksen jälkeen, suopeasti vähäelastisella sidoksella toteutettavaan, henkilökuntapanosta säästävään pitkäaikaissidontaan.

KIRJALLISUUTTA