Ulkomaisten tutkimusten mukaan lääkärit kokevat 12–15 % potilaskohtaamisistaan vaikeiksi (1,2,3). Tiedossamme ei ole Suomessa tehtyjä tutkimuksia. Vaikeisiin tilanteisiin vaikuttavat ainakin lääkärin ammatillinen kokeneisuus ja asenne potilasta kohtaan sekä potilaan psykiatriset oireet (2,4). Aihe on luultavasti yhtä vanha kuin lääkärin ammatti, mutta voi olla, että vaikeat tilanteet ovat lisääntyneet tai ainakin monimutkaistuneet lääketieteen ja yhteiskunnan kehittyessä (5).

Valtaosa lääketieteellisten julkaisujen sisällöstä keskittyy tieteeseen ja kliinisin ongelmiin. Valtonen ja Sulkava toteavat kuitenkin kirjoituksessaan: ”Biolääketieteelliset faktat ovat lääkärin ammatissa välttämättömiä, mutta ne eivät tavoita merkityksiä, joita ihminen sairastumiselleen antaa, eivätkä reaktioita, joita työ ammattilaisessa aiheuttaa.” (6)

Vaikea tapaus, viidentoista vuoden ajan julkaistu Mediuutiset-lehden palsta, oli suomalaisen lääkärikollegion yhteinen paikka jakaa lääkärin työhön liittyviä reaktioita. Palstalla yksi lääkäri vuorollaan kertoo mieleensä jääneen tapahtuman uransa varrelta.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli tutustua tarkemmin Vaikean tapauksen artikkeleihin ja koota tietoa niiden sisällöstä. Tutkimuskysymykset olivat: Miten palstaa käytännössä toteutettiin? Mitkä elementit tekivät lääkärien kertomista tilanteista vaikeita? Millaisia ratkaisuja näihin tilanteisiin kirjoituksissa tarjottiin?

Aineisto ja menetelmät

Mediuutiset oli lääkäreille ja muille terveysalan ammattilaisille suunnattu julkaisu, joka uutisoi alan ajankohtaisista asioista. Tutkimuksen aineisto koostuu 469:stä Vaikea tapaus -palstan artikkelista vuosilta 2009–2024 sekä palstan keskeisten toimijoiden haastatteluista, joissa kysyttiin sen historiasta ja toteutuksesta. Artikkelit haettiin Mediuutisten internetsivuilta.

Tässä artikkelissa kuvataan ja ryhmitellään aineisto sekä esitetään esimerkkejä tapauksista. Tulevissa julkaisuissa analysoidaan aineistoa laadullisin menetelmin.

Tulokset

Historia

Vaikean tapauksen ideoi vuonna 2009 toimituspäällikkö Kati Haapakoski. Hän kertoi ajatuksen syntyneen kokemuksistaan potilaana olemisesta: lääkäreillä olisi varmasti tarinoita tilanteista, joissa diagnoosiin pääseminen on kuin salapoliisin työtä. Idea herätti Mediuutisten toimituksessa epäilyä siitä, suostuisivatko lääkärit haastateltaviksi tällaiseen juttusarjaan, mutta sitä päätettiin kokeilla.

Ensimmäinen Vaikea tapaus julkaistiin syyskuussa 2009 otsikolla “Joku sulle vielä näyttää”, ja siinä kerrottiin potilaista, jotka eivät ole tyytyväisiä epilepsiadiagnoosiinsa. Uuden kokeileminen kannatti, sillä lääkärit lähtivät haastateltaviksi ja ottivat palstan omakseen – Vaikeasta tapauksesta tuli nopeasti Mediuutisten luetuin osio.

Palstan toteutus

Vuosien varrella artikkeleita kirjoitti useampi toimittaja, joista tähän tutkimukseen haastateltiin viimeiset vuodet palstaa tehnyttä toimittaja Mari Heikkilää.

Lääkärit eivät koskaan itse kirjoittaneet palstalle, vaan toimittaja kirjoitti artikkelin puhelinhaastattelun pohjalta. Heikkilä kertoi haastateltavan löytyneen esimerkiksi aiemman haastateltavan ehdottamana, toimittajan tavatessa lääkäreitä muissa työtehtävissään tai lääkärin omasta aloitteesta.

Haastattelutilanteessa lääkäri kertoi ensin tapauksestaan vapaamuotoisesti, minkä jälkeen toimittaja esitti tarkentavia kysymyksiä. Tapauksia kerrottiin sekä tuoreina että vuosien takaa. Heikkilä kuvasi keskustelujen nostaneen usein tunteet pintaan vielä vuosia tapahtumien jälkeenkin.

Haastattelun jälkeen Heikkilä kirjoitti artikkelin pyrkien säilyttämään tekstissä lääkärin omaa tapaa kertoa tapauksesta. Hän muutti lääkärin kanssa sovittuja yksityiskohtia potilaan anonymiteetin suojaamiseksi.

Millaiset asiat tekivät tapauksista vaikeita?

Lehdessä Vaikea tapaus esiteltiin näin: “Palstalla lääkäri kertoo haastavan tilanteen työelämän varrelta, kuinka asia ratkesi ja mitä se opetti.”

Lääkärille uudet ja odottamattomat tilanteet ovat jääneet monessa tapauksessa mieleen vaikeina. Tämä korostuu erityisesti uran alkutaipaleella. Palstan alkuaikoina kertojat edustivat enimmäkseen pitkän uran tehneitä ammattilaisia, mutta myöhemmin nähtiin nuorempiakin lääkäreitä.

Kukin tapaus on erilainen ja luultavasti monesta syystä vaikeaksi koettu. Artikkeleista hahmottuu kolme kokonaisuutta, johon ongelma liittyy tai josta se on peräisin: potilas, lääkäri tai lääketieteellinen tieto itsessään. Yksittäisen tapauksen kohdalla jaottelu ei ole mielekäs, mutta koko aineiston tasolla se auttaa kuvailemaan, millaisia asioita lääkärit ovat mieltäneet työssään hankaliksi.

Potilas

Valtaosa (96 %) tapauksista perustuu lääkärin tietyn potilaan kanssa kokemaan vastoinkäymiseen. Joskus osapuolena ovat olleet myös potilaan omaiset. Usein potilaan ja lääkärin välisessä vuorovaikutuksessa on ollut haasteita. Lääkärit ovat kokeneet potilaan käytöksen vaikeaksi, kun hän on reagoinut ennalta arvaamattomasti, yllättävän voimakkaasti tai ei lainkaan. Potilaan tunteista viha, suru, pelko ja hätä korostuvat vaikeina kohdata. Lisäksi potilaan omaehtoisuus ja vaatimukset lääkäriä kohtaan on koettu hankalaksi.

Monelle lääkärille on ollut vaikea paikka, kun potilas ei ole tahtonut ottaa vastaan hoitoa, joka ammattilaisen näkökulmasta olisi perusteltua. Erilaiset vakaumukset, arvot ja tavat hahmottaa todellisuutta voivat joskus tulla yllätyksenä, johon on mahdotonta varautua etukäteen. Useat tapauksista liittyvätkin toisesta kulttuuritaustasta tuleviin potilaisiin. Yhteisymmärryksen saavuttaminen hoidosta on koettu haastavaksi, jos välillä on kielimuuri tai tutusta poikkeavia tapoja suhtautua sairauteen. Potilaan luottamuksen puute viranomaisiin, lääkäreihin ja länsimaiseen lääketieteeseen ylipäätään ovat myös tuottaneet lääkäreille päänvaivaa.

”Nykyisten lääkkeiden ansiosta HIV-positiivisen ennuste on sama kuin kenellä tahansa. Ongelma vain oli, ettei potilas huolinut lääkkeitä. Hän oli lapsuudessaan saanut vahvan uskon, että kaikki HIV-infektion saaneet kuolevat – hoidetaan tautia tai ei” (7).

Usein lääkäri on jäänyt pohtimaan potilaan kohtaloa. Huono-osaisuus ja sosiaaliset ongelmat, joihin ei oman ammatin rajoissa voi vaikuttaa, ovat jääneet mieleen. Rankoiksi on koettu myös tilanteet, joissa lääkäri on voinut henkilökohtaisesti samaistua potilaaseen tai tämä kuuluu hänen omaan lähipiiriinsä.

Lääkäri

Joskus haasteet kumpuavat myös lääkäristä itsestään. Kymmenesosa (10 %) haastatelluista kertoo tapauksessaan tehneensä jonkin virheen – joko kokemattomuuttaan tai vahingossa.

”Jos minä en kuuntele potilasta, ei ole hyötyä siitä, että käytettävissäni ovat kaikki mahdolliset apuvälineet, erikoislääkärikonsultaatiot, hyvät kollegat sekä laboratorio- ja kuvantamistutkimukset” (8).

Lääkärin vuorovaikutustaidot ja kyky soveltaa oppimaansa nousevat useassa aineiston tapauksista avainasemaan. Valmista toimintamallia ei aina ole. Eräs haastateltu keksi rauhoittaa lapsipotilasta laulamalla, toinen taas sai palliatiivisessa hoidossa olevan potilaan puhumaan juttelemalla mukavia Lapista. Vaikeassa tapauksessa korostuukin lääkärin rooli tulkkina lääketieteen ja potilaan välillä.

Vahinko tai huolimattomuus ovat johtaneet kiperiin tilanteisiin 6,6 %:ssa tapauksista. Näiden pohdinnassa löydetään usein taustalta selittävä tekijä, jota välttämällä voidaan tulevaisuudessa onnistua paremmin. Toisaalta useassa tapauksessa painotetaan, että vahinko on syytä korjata pyytämällä anteeksi.

“Kun potilas oli toipunut riittävästi anestesiasta, kerroin nöyrästi, mitä oli tapahtunut. Pyysin anteeksi ja annoin potilasasiamiehen numeron. -- Potilas oli ymmärtäväinen. Hän kuunteli kertomukseni, antoi anteeksi eikä ymmärtääkseni koskaan ottanut yhteyttä potilasasiamieheen” (9).

Tiedolliset haasteet

Iso osa (43 %) artikkeleista kertoo siitä, kuinka diagnoosiin pääseminen on ollut tavallista vaikeampaa. Lääketieteellisen tiedon määrä on valtava, ja erityisesti harvinaisemmat sairaudet ovat olleet palstalla kliinikoille haasteellisia tunnistaa. Myös tavallisen sairauden epätavallinen ilmiasu tai potilaan ulkoinen olemus ovat saattaneet harhauttaa. Omana potilasryhmänään nousevat esiin psyykkisesti sairaat, joiden somaattinen sairaus on jäänyt psyykkisten oireiden vuoksi huomaamatta.

Lääkärit ovat ymmärrettävästi tunteneet itsensä voimattomiksi tapauksissa, joissa hoito ei syystä tai toisesta ole toiminut. Joissakin tapauksissa selvittelyjen jälkeen käy ilmi, että hoito on toteutettu väärin tai jäänyt täysin toteutumatta. Aina oikeinkaan toteutettu hoito ei ole parantanut potilasta. Toisaalta lääkärit muistavat myös tilanteita, joissa hoito onkin toiminut mieleenpainuvan dramaattisesti. Potilaiden kokemat komplikaatiot ovat oma lukunsa. Kun on tarkoitus auttaa, voi olla vaikea hyväksyä aiheutettua haittaa.

“Leikkaus oli juuri niin vaikea, kuin osasimme kuvitella. -- Potilas sai kaikki mahdolliset komplikaatiot. -- Potilas oli erittäin huonossa kunnossa ja masentunut. Hän ei pystynyt syömään eikä puhumaan. Monta kertaa ehdin jo tuskailla, miksi olimme ryhtyneet koko hommaan” (10).

Tilanteet ovat ajoittain niin monimutkaisia, että hoitosuosituksista ei löydy vastausta siihen, mitä tulisi tehdä. Vakava sairastuminen, kivuliaisuus, kärsimys ja kuolema korostuvat palstalla vaikeina tilanteina, joissa lääkärit joutuvat toimimaan paineen alla parhaan mahdollisen saatavilla olevan tiedon valossa.

Päätelmät

Vaikea tapaus tarjoaa kiehtovan ikkunan lääketieteen ammattilaisten mielenmaisemaan. Palsta muuttui vuosien varrella avoimemmaksi alustaksi käsitellä ja jakaa vaikeita tilanteita ja niistä selviämistä. Alun perin lääkärien salapoliisityötä kuvaamaan ideoitu konsepti syveni väyläksi reflektoida työssä koettuja vaikeitakin tunteita. Nykylukijalle palsta on aikamatka suomenkielisen lääkärikunnan vuosiin 2009–2024.

Tapauksista löytyy sekä onnistumisia että epäonnistumisia. Ottaen huomioon ammatin luonteen luoman paineen onnistua on mielenkiintoista, että palstalla on uskallettu kertoa niin paljon epäonnistumisista ja niiden herättämistä vaikeista tunteista kuten häpeästä ja surusta. Lääkärin ammatissa vallitsevan vaitiolovelvollisuuden vuoksi kaikesta ei kuitenkaan voida puhua, ja toisaalta kaikkea ei varmasti ole haluttukaan kertoa julkisesti. Puuttumaan jäävät kaikista vaikeimmat – kuten vaikkapa viha, inho tai eroottiset tunteet. Myöskään oikeudellisiin selvittelyihin päätyneistä tapauksista ei palstalla puhuta. Palsta ei siis merkityksellisyydestään huolimatta kerro lääkärikunnan kaikkein vaikeimmista tapauksista.

Erikoisalasta riippumatta lääkärit ovat tekemisissä henkeen ja terveyteen liittyvien asioiden kanssa. Nämä aiheet ovat jokapäiväisiä, mutta Vaikeasta tapauksesta opitaan, että tilanteet ovat ajoittain kokeneillekin ammattilaisille kuormittavia. Palstalla palataan luvan kanssa siihen, mitä tapahtui, mitä lääkäri ajatteli ja miltä hänestä tuntui. Vastaavaa aineistoa lääkärien vaikeimmista kokemuksista työssään ei tietääksemme ole olemassa.

Yhdysvaltalaisen lääketieteellisen julkaisun, JAMA:n, A Piece of My Mind -palsta, jolla julkaistaan lääkärien kirjoittamia esseitä lääkäriydestä nykypäivänä, muistuttaa jossain määrin Vaikeaa tapausta. Myös A Piece of My Mind reflektoi lääkärin kokemuksia, mutta on aihepiiriltään ja muodoltaan Vaikeaa tapausta vaihtelevampi.

Lääkärit kokevat työn epävarmuuksien edessä riittämättömyyttä (11). Kaikki ei ole lääkäristä kiinni – joskus potilas on niin sairas, että paraskaan lääkäri ei voisi häntä parantaa. Jälkikäteen jää kuitenkin herkästi miettimään, miten olisi pitänyt toimia. Pahimmillaan riittämättömyyden ja hallinnan puutteen tunteet johtavat uupumukseen. Esimerkiksi myötätuntouupumus on alettu tunnistaa osana lääkärienkin uupumista (12,13).

Vaikeassa tapauksessa mainittuja työkaluja työssä jaksamista parantamaan ovat esimerkiksi vertaistuki ja debriefing. Erityisesti palstan viimeisinä vuosina puheenvuoroissa kiitettiin työtovereita avusta vaikeissa tilanteissa. Erilaiset tavat käsitellä traumaattisesti vaikeita tapahtumia ovat tulleet viime vuosikymmenien aikana osaksi lääketieteen alan käytänteitä. Vaikean tapauksen tarinoiden perusteella vaikuttaa siltä, että suunta on oikea, mutta jälkipyykin käsittelyssä on yhä tehtävää.

Vaikeissa tapauksissa nähdään tilanteen aikaansaama muutos lääkäripäähenkilössä ja opetus, johon tapauksen anti tiivistyy. Vajaan viidensadan artikkelin kokonaisuudesta onkin mahdollista koota melko lyhyt lista palstan toistetuimmista neuvoista kollegoille.

Mediuutisten lakkauttamisen myötä Vaikea tapaus on jäänyt historiaan. Sen henkeä jatkaa nyt Lääkärilehden Tätä en unohda -palsta. Painetun sanan ohella vertaistukea lääkäreille tarjoavat nykyisin uudenlaiset kanavat kuten sosiaalisen median suljetut ryhmät ja älypuhelinsovellukset. Ei ole myöskään syytä unohtaa kollegan kanssa kasvokkain käydyn keskustelun tärkeyttä.

Kiitämme seuraavia haastateltavia: päätoimittaja Anne Lahnajärvi ja toimituspäällikkö Erpo Pakkala Mediuutisista, Mediuutisten aiempi päätoimittaja Kati Haapakoski sekä toimittaja Mari Heikkilä.