Vanhuksen eteisvärinä

Kroonisen eteisvärinän esiintyvyys lisääntyy iän myötä: alle 60-vuotiailla se on 0,5 % mutta yli 75-vuotiailla jo lähes 12 % (1). Eteisvärinäpotilaan keskimääräinen ikä on 75 vuotta. Taustalla olevista sairauksista tai oireyhtymistä kolme tavallisinta ovat verenpainetauti, sepelvaltimotauti ja sydämen vajaatoiminta (1,2). Gajewskin aineistossa (3) oli kaikkiaan 59 %:lla potilaista jokin sydänsairaus; verenpainetauti 16 %:lla, iskeeminen sydänsairaus 12 %:lla ja mitraaliläppävika 8 %:lla, 41 %:lla eteisvärinän syy jäi epäselväksi. Mitä vanhempi eteisvärinäpotilas on, sitä todennäköisemmin voidaan myös osoittaa taustalla oleva sydänperäinen syy.

Eteisvärinään liittyy tromboembolisten ja hemodynaamisten ongelmien riski. Potilaan subjektiivisista oireista suurin osa selittyy hemodynaamisilla muutoksilla. Eteisvärinäpotilaan minuuttitilavuus on pienempi verrattuna sinusrytmissä oleviin, vaikka kammiovaste olisikin lääkityksin taloudellinen (4). Rasituksen sieto ja fyysinen suorituskyky ovat heikentyneet (5). Sydänlihaksen hapenkulutus saattaa lisääntyä, jolloin iskeemisen sydänsairauden oireisto pahenee (4,6).

VANHUKSEN ETEISVÄRINÄN ERITYISPIIRTEITÄ

Koska iäkkäillä eteisvärinäpotilailla on yleensä taustalla jokin sydän- tai verenkiertoelimistön sairaus, he kärsivät subjektiivisesti nuorempia enemmän eteisvärinärytmistä. Vanhukset joutuvat myös useammin sairaalahoitoon, koska rytmihäiriö voi aiheuttaa heille mm. epästabiilin angina pectoris -oireiston tai sydämen vajaatoiminnan huomattavan pahenemisen.

Iän myötä sydämen diastolinen toiminta heikkenee, jolloin eteissupistuksen ja eteis-kammiosynkronian merkitys iskutilavuudelle korostuu. Akuutissa eteisvärinässä iskutilavuus pienenee sitä enemmän, mitä huonompi diastolinen toiminta on. Vanhuksen sydämen vajaatoiminnan mekanismi on usein vasemman kammion diastolinen toimintahäiriö. Helsingin vanhustutkimuksessa sydämen vajaatoiminta todettiin 8 %:lla kaikkiaan 50:stä satunnaisesti valitusta 75-86-vuotiaasta helsinkiläisestä (7). Vasemman kammion systolinen toiminta oli normaali yli 70 %:lla vajaatoimintapotilaista. Osalla vajaatoiminta johtui läppäviasta - erityisesti mitraalivuoto oli tavallinen löydös - mutta silti yli puolella vajaatoiminnan ensisijaiseksi syyksi katsottiin vasemman kammion diastolinen toimintahäiriö.

Vanhusten aivoverenkiertohäiriöt ovat kaikissa teollisuusmaissa yhä lisääntyvä ongelma (8). Arterioskleroottinen verisuonisairaus ja verenpainetauti ovat kaksi tärkeintä aivoinfarktin vaaratekijää. Eteisvärinä voi toisaalta olla luultua tavallisempi välitön mekanismi sekä lievissä että vakavammissa aivoverenkiertohäiriöissä. Krooniseen eteisvärinään liittyvä aivohalvausriski on 4-6 % vuodessa ja vielä suurempi heti eteisvärinän ilmaantumisen jälkeen (9). Emboliariski lisääntyy iän myötä; 60-vuotiailla riski on 2-4 % ja se nousee 12 %:iin yli 75-vuotiailla naisilla ja 16 %:iin yli 75-vuotiailla miehillä (10). Framinghamin tutkimus (11) osoitti myös sen, että sydänperäisen embolian aiheuttama aivohalvaus yleistyy iän myötä; 7 %:sta 50-59-vuotiailla 36 %:iin 80-89-vuotiailla. Vuoden 1989 jälkeen on julkaistu useita kontrolloituja tutkimuksia eteisvärinäpotilaan halvausriskistä, ja kaikissa näissä korostetaan profylaktisen antikoagulanttihoidon halvausriskiä vähentävää vaikutusta (37-87 % eri tutkimuksissa) (9,12,13,14).

Eteisvärinän akuuttihoidossa pyritään ensisijaisesti kammiovasteen normaalistamiseen. Kroonisessa eteisvärinässä pyritään joko sinusrytmin palauttamiseen sähköisellä rytminsiirrolla tai hidastetaan kammiovaste taloudelliseksi lääkehoidolla. Yksittäistapauksissa hoitopäätökseen vaikuttaa sinusrytmin palauttamisen arvioitu hyöty ja todennäköisyys sinusrytmin säilymisestä sekä tarvittavaan lääkehoitoon liittyvät riskit (15).

Asennoituminen iäkkään eteisvärinäpotilaan hoitoon on ollut pidättyväinen. Sähköistä rytminsiirtoa on pidetty vasta-aiheisena; yläikäraja useimmissa suosituksissa on ollut 70 vuotta. Tätä on perusteltu sillä, että vanhuksilla rytminsiirto todennäköisimmin ei onnistu ja sinusrytmin säilyminen on epävarmaa.

OMAT KOKEMUKSET

Kivelän sairaalassa on useiden vuosien ajan tehty kardioversioita myös yli 70-vuotiaille eteisvärinäpotilaille, jos he muuten täyttävät elektiivisen rytminsiirron kriteerit. Koska emme löytäneet kirjallisuudesta tuloksia iäkkäiden eteisvärinäpotilaiden rytminsiirroista, selvitimme takautuvasti sairauskertomuksista omat tuloksemme vuosilta 1989-93. Potilaiden ikä- ja sukupuolijakauma ilmenee taulukosta 1 ja taustalla olevat sydänsairaudet taulukosta 2.

Kaikki potilaat olivat saaneet antikoagulanttihoitoa ennen rytminsiirtoa, ja hoitoa jatkettiin ainakin kuukauden ajan rytminsiirron jälkeen. Näin mahdollinen uusi kardioversio voitiin suorittaa viivytyksittä.

Rytminsiirron tulokset, samoin kuin seurantatiedot ilmenevät taulukosta 3. Sinusrytmin palauttaminen onnistui yli 70-vuotiaille ainakin yhtä hyvin kuin alle 70-vuotiaille potilaille. Seuranta 6 ja 12 kuukauden kohdalla osoitti, että vanhemmat potilaat selviytyivät yhtä hyvin kuin nuoremmat. Anestesia- tai muita komplikaatioita ei ollut. Lääkehoidossa näiden kahden ryhmän välillä ei ollut merkitseviä eroja. Yleisin hoito oli sotalolin ja digoksiinin yhdistelmä.

Sinusrytmin palauttaminen paransi selvemmin rasituksensietokykyä ja myös elämänlaatua vanhemmilla potilailla. 41 % vanhemmista potilaista (yli 70-vuotiaat) ja 13 % nuoremmista (alle 70-vuotiaat) siirtyi alempaan NYHA-luokkaan onnistuneen rytminsiirron jälkeen.

POHDINTA

Nuorilla ihmisillä eteisvärinä on yleensä melko hyvin siedetty rytmihäiriö ja potilaat saavat harvoin dramaattisia oireita. Vanhuksilla, joilla useammin kuin nuoremmilla on yksi tai useampia taustalla olevia sydänsairauksia, voi eteisvärinä sitä vastoin johtaa vakaviin ongelmatilanteisiin, esimerkkeinä keuhkoödeematasoinen vajaatoiminta tai tromboemboliset komplikaatiot. Tämäntyyppiset tilanteet vaativat sairaalahoitoa. Parempi vaihtoehto saattaisi olla hoitaa taustalla oleva eteisvärinä mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, jolloin säästettäisiin sairaanhoidon resursseja. Tämä ratkaisu voisi olla edullisempi myös siksi, että potilaan elämänlaatu paranee rytmihäiriön hoidon myötä.

Kokemuksiemme perusteella korkeakaan ikä ei sinällään ole este eteisvärinän aktiiviselle hoidolle. Yli 70-vuotiaat potilaat, jotka valitaan yleisten kardioversiokriteerien mukaisesti, näyttävät selviytyvän toimenpiteestä ja säilyvän sinusrytmissä yhtä hyvin kuin nuoremmatkin eteisvärinäpotilaat. Fyysinen suorituskyky sinusrytmin palauttamisen jälkeen näyttää myös paranevan selvästi iäkkäillä potilailla.

Ellei sinusrytmin palauttaminen onnistu, on emboliariskin pienentäminen tärkeimpiä hoitotavoitteita. Hyvä muistisääntö on, että kroonisessa eteisvärinässä tulee aina harkita antikoagulanttihoitoa. Hoitopäätöstä tehtäessä tulee ottaa huomioon emboliavaaran suuruus ja mahdolliset hoidon vasta-aiheet; erityisen tärkeätä tämä on vanhuksilla, joilla vuotoriski on lisääntynyt. Asetyylisalisyylihapon teho embolisaation ehkäisyssä on vielä epäselvä. Erityisesti vanhuksille voitaneen harkita ASA-vaihtoehtoa, jos antikoagulanttihoito on vasta-aiheinen.

Vanhusten osuus väestöstä kasvaa voimakkaasti. Hoitolinjat monissa sairausryhmissä ovat tästä syystä muuttuneet viimeisen vuosikymmenen kuluessa. Tyypillinen esimerkki on sydän- ja verisuonikirurgia, joka tarjoaa tänä päivänä aktiivista hoitoa yhä iäkkäämmille potilaille. Omat kokemuksemme vanhusten eteisvärinän aktiivisesta hoidosta ovat rohkaisevia, mutta kontrolloimattomia ja siten vain suuntaa-antavia. Aktiivisen hoidon hyödyt ja haitat voidaan selvittää luotettavasti vain prospektiivisella kontrolloidulla tutkimuksella.

KIRJALLISUUTTA