Vemmelsuolen kiertymän kirurginen hoito

Sigmavolvulus eli vemmelsuolen kiertymä on yleinen suolistotukoksien syy Afrikassa, Aasiassa ja Etelä-Amerikassa, mutta länsimaissa se on suhteellisen harvinainen. Sigmavolvuluksen diagnoosia pidetään varsin helppona, ja mahan natiivikuvauslöydös onkin diagnostinen 70-80 % tapauksista (1,2). Kiertymä saadaan puretuksi endoskopian avulla noin 70 %:lla potilaista (2,3), mutta tila uusii sen jälkeen jopa 90 %:lla heistä.

Kirurgisen hoidon strategia on vemmelsuolen kiertymän hoidossa epäselvempi kuin umpisuolen kiertymässä (4). Vemmelsuolen kiertymä on harvinainen, joten lääkäri ei voi saada laajaa kokemusta sen hoidosta.

Oulun yliopistollisen sairaalan kirurgian klinikassa endoskopiaa käytetään harvoin vemmelsuolen kiertymän hoidossa. Klinikassa 19 vuoden aikana hoidettujen potilaiden analyysilla on pyritty selvittämään kuinka sen pääosin kirurginen hoitokäytäntö kestää vertailun muualla esitettyihin tuloksiin.

POTILAAT

Vuosina 1976-94 Oulun yliopistollisen sairaalan kirurgian klinikassa hoidettiin vemmelsuolen kiertymän vuoksi 37 potilasta, joista oli naisia 17 (keski-ikä 68 v, vaihteluväli 45-89 v) ja miehiä 20 (keski-ikä 66 v, vaihteluväli 25-85 v). Potilaista rekisteröitiin retrospektiivisesti aikaisemmat sairaudet, sairaalaan lähettämiseen johtaneet kliiniset oireet ja löydökset, ennen leikkausta määritetty kliininen diagnoosi, röntgenlöydökset, hoitomenetelmät, komplikaatiot ja kuolinsyyt.

TULOKSET

Yleisimmät perussairaudet aineiston potilailla olivat erilaiset sydänsairaudet, neurologiset sairaudet, mielisairaudet ja pahanlaatuiset kasvaimet (taulukko 1). Merkittävää on hemiplegian, tetraplegian ja parkinsonismin suuri osuus. Vain kaksi potilasta oli aikaisemmin täysin terveitä. Puolet potilaista oli laitoshoidossa. Vajaa puolet poti ummetusta ja käytti ulostuslääkkeitä.

Yleisimmät sairaalaan tuloon johtaneet oireet olivat vatsakipu (31/37 potilasta), oksentelu (12 potilasta) sekä ummetus (8 potilasta). Kliinisessä tutkimuksessa yleisin löydös oli vatsan pömpötys 30 potilaalla. Kliinisen tutkimuksen perusteella vemmelsuolen kiertymää epäiltiin kahdeksalla potilaalla (taulukko 2).

Mahan natiiviröntgenkuvauslöydöksen perusteella vemmelsuolen kiertymä diagnosoitiin 15 potilaalta ja paksunsuolen kiertymää, joko umpisuolen tai vemmelsuolen, epäiltiin näiden lisäksi kolmella potilaalla. Paksunsuolen varjoainetutkimus tehtiin kahdelle potilaalle ja molemmissa vemmelsuolen kiertymän diagnoosi osoittautui oikeaksi.

Hoitotulokset

Viidelle potilaalle tehtiin endoskopia. Sen avulla kiertymä saatiin puretuksi vain yhdeltä, ja hänellekin jouduttiin myöhemmin tekemään leikkaus uuden kiertymän takia.

Kirurginen hoito vaihteli detorsiosta primaariin suoliresektioon (taulukko 3). Kiertymä vapautettiin kirurgisesti 23 potilaalta. Näihin toimenpiteisiin liittyi vähän komplikaatioita, mutta kaksi potilaista kuoli keuhkokomplikaatioihin: toinen aspiraatiopneumoniaan ja toinen keuhkoveritulppaan.

Suoliresektio tehtiin 14 potilaalle, joista 8:lle Hartmannin leikkaus ja 6:lle resektio ja primaarianastomoosi. Suolinekroosi todettiin yhtä lukuun ottamatta kaikilla niistä potilaista, joille tehtiin Hartmannin leikkaus. Kahdelle kuudesta potilaasta, joille tehtiin primaarianastomoosi, tehtiin suolistohuuhtelu. Resektiolla hoidetuista potilaista kuoli kolme (taulukko 3).

Kiertymä uusiutui seitsemällä potilaalla, joista neljä oli hoidettu pelkällä detorsiolla. Resektioryhmässä uusiutumisia ei esiintynyt. Kuudella potilaalla uusiutuminen hoidettiin resektiolla ja yhdellä mesokoloplastialla. Toisen toimenpiteen jälkeen ei ole todettu uusiutumisia.

POHDINTA

Useimmat laitospotilaat kärsivät ummetuksesta ja epäsäännöllisestä suoliston toiminnasta. Näiden tekijöiden on katsottu altistavan paksunsuolen kiertymälle. Afrikan suuri volvulusfrekvenssi liittyy ilmeisesti ravinnon suureen kuitupitoisuuteen, joka johtaa suolen pitenemiseen sekä kaasun ja ulosteen kertymiseen suolistoon (5). Perinnöllisillä tekijöillä saattaa niinikään olla osuutta, sillä vemmelsuolen kiertymään sairastuneiden lähisukulaisilla on esiintynyt samaa tautia (6). Neilin työryhmä on myös havainnut tautia esiintyvän nuorilla enenevässä määrin (6). Yleisiä perussairauksia vemmelsuolen kiertymäpotilailla ovat sydän-, keuhko-, mieli- ja neurologiset sairaudet (7). Omassa aineistossamme Parkinsonin tauti ja dementia sekä hemi- ja tetraplegia olivat verenkiertoelinsairauksien lisäksi yleisiä ja vain kaksi potilasta oli täysin terveitä.

Vatsan pömpötys oli aineistomme potilailla yleisin kliininen löydös. Se on yleistä eri syistä johtuvissa vatsasairauksissa, joten se johtaa harvoin oikeaan diagnoosiin.

Mahan natiivikuvauksen perusteella vemmelsuolen kiertymä pystytään diagnosoimaan 40-90 %:lta potilaista (8), omassa aineistossamme 41 %:lta. Tyypillinen löydös on suhteettomasti laajentunut suolenmutka, joka muistuttaa muodoltaan kahvinpapua (kuva 1). Jos valvula Bauchini antaa periksi, mukaan tulee ohutsuolen laajeneminen, joka vaikeuttaa natiivikuvan tulkintaa.

Paksunsuolen varjoainekuvaus auttaa volvuluksen diagnostiikassa, ja joskus se saattaa olla terapeuttinen. Akuutissa suolisto-obstruktiossa suositellaan vesiliukoisen varjoaineen käyttöä. Omassa aineistossamme kolonografia tehtiin kahdelle potilaalle, ja kliininen diagnoosi oli oikea molemmissa tapauksissa. Kolonografian haittana ovat hoidon viivästyminen ja suoliperforaation riski (1).

Endoskopia tehtiin aineistossamme vain viidelle potilaalle, joista kiertymä onnistuttiin sen avulla laukaisemaan vain yhdeltä ja hänelläkin se uusi. Kirjallisuuden mukaan endoskopiaa käytetään yleisesti vemmelsuolen kiertymäpotilaiden tutkimuksessa ja hoidossa (7,8,9). Siinä voidaan käyttää joko jäykkää rektoskooppia, taipuisaa sigmoidoskooppia tai kolonoskooppia. Detorsion on kuvattu onnistuvan sen avulla lähes 80 %:lla potilaista, mutta valitettavasti tulos ei ole pysyvä, vaan tila uusiutuu 90 %:lla heistä (10). Näin ollen leikkaukseen joudutaan usein joka tapauksessa. Jos endoskopiassa todetaan merkkejä suoli-iskemiasta, kuten verenvuotoa, tai limakalvohaavaumia tai tutkimus ei jostain syystä onnistu, leikkaus on välttämätön (8).

Pelkän kirurgisesti tehdyn detorsion jälkeen uusiutumiset ovat kokemuksemme mukaan yleisiä, mikä on yhdenmukaista kirjallisuudessa esitettyjen tulosten kanssa (11). Vemmelsuoli voidaan kiinnittää parietaliseen vatsakalvoon kuten umpisuolen kiertymässäkin. Aineistomme näin hoidetuista 9 potilaasta volvulus uusiutui 2:lla (22 %). Suurempiakin uusiutumislukuja, 40 %:iin saakka, on todettu pitemmässä seurannassa (12).

Paras kiinnitysmenetelmä näyttäisi olevan ns. Foley-katetrifiksaatio eli putkisigmoidostomia (13). Kahdessa tutkimuksessa, joiden yhteinen potilasmäärä oli 20, todettiin sen jälkeen yksi uusiutuminen kahden vuoden seurannassa. Toimenpide näyttää unohtuneen 1980- ja 1990-luvuilla. Sitä tulisi käyttää nykyistä useammin suuren leikkausriskin potilaille. Se on mahdollista tehdä heille paikallispuudutuksessa (14). Omista potilaistamme putkisigmoidostomia suoritettiin neljälle, eikä resiivejä ole ilmaantunut.

Sigmaresektion jälkeen vemmelsuolen kiertymä ei ole uusiutunut aineistossamme, mutta kirjallisuuden mukaan sekin on mahdollista (15). Bagaran työryhmineen (16) selvitti prospektiivisella tutkimuksella suolistonekroosin vaikutusta primaarianastomoosin paranemiseen. Tulosten mukaan primaarianastomoosia tulisi suolinekroositapauksissa välttää. Sigmaresektio ja primaarianastomoosi voidaan kuitenkin nykyisin tehdä turvallisesti (17,18,19), ja primaarianastomoosin käytöstä päivystystapauksissa on useita raportteja (18,20,21,22).

Omat kokemuksemme sigmaresektiosta ja primaarianastomoosista rajoittuvat kuuteen potilaaseen, joista kahdelle tehtiin leikkauksenaikainen suolistohuuhtelu. Yksi suolisaumavuoto kehittyi potilaalle, jolle huuhtelua ei tehty. Myöhemmin suolistohuuhtelun merkitys paksunsuolen kirurgiassa on esitetty kyseenalaiseksi (23).

Kuolleisuus oli aineistossamme 13,5 %, mikä kestää vertailun aineistoihin, joissa vemmelsuolen kiertymän hoitona on käytetty endoskooppista detorsiota (11,24,25). Ilmeistä on, että se auttaa tilapäisesti, mutta johtaa usein vaivan uusiutumiseen, hoito-ongelmiin ja ehkä lisää kuolleisuutta hoidon viivästymisen vuoksi. Kirurgisen hoidon etuna on, että suoliston tila voidaan suoraan nähdä. Tulostemme perusteella suositamme aktiivista kirurgista hoitoa aina, kun potilaan yleistila antaa siihen mahdollisuuden.

KIRJALLISUUTTA