Voidaanko erittäin niukkaenerginen ruokavalio-ohjelma toteuttaa avohoidossa?

Lihavuus on yleinen kansanterveysongelma ja terveysriski teollistuneissa maissa. Se lisää ennenaikaista kuolleisuutta sekä vaaraa sairastua erityisesti sydän- ja verisuonitauteihin ja aikuisiän diabetekseen (1). Lihavilla on normaalipainoisiin verrattuna vähintään kaksinkertainen vaara verenpaineen kohoamiseen (2). Alle 45-vuotiaiden lihavien aikuisten suhteellinen riski sairastua verenpainetautiin, diabetekseen ja hyperkolesterolemiaan on huomattavasti korkeampi kuin yhtä lihavien 45-75-vuotiaiden (3). Lihavuuteen liittyvä kuolemanriski on sitä suurempi, mitä nuorempana lihavuus ilmenee ja mitä vaikeammasta lihavuudesta on kyse.

Lihavuuden ainoa hoito on onnistunut laihdutus. Laihdutus on onnistunut vasta silloin, kun on luotu pysyvät terveelliset elämäntavat, jotka vakiinnuttavat laihdutuksella saavutetun painon. Laihduttamisen perustan muodostavat aina ruokavaliomuutos ja liikunta. Vaikean ja sairaalloisen lihavuuden hoidossa on onnistuneesti käytetty erittäin matalaenergisiä ravintovalmisteita eli very low calorie (VLC) -ruokavalioita. VLC-ruokavaliot sisältävät energiaa 300-800 kcal/vrk (4) ja ne ovat osoittautuneet tehokkaiksi lihavuuden hoidossa (2,5,6).

Useimmat nykyisistä kaupallisista valmisteista ovat turvallisia, koska ne sisältävät riittävän määrän biologisesti korkealaatuista proteiinia ja niihin on myös lisätty päivittäisen tarpeen tyydyttävä määrä vitamiineja sekä kivennäis- ja hivenaineita. VLC-ruokavalion ensisijaisena käyttöaiheena pidetään vaikeaa ja sairaalloista lihavuutta, johon liittyy lääketieteellisiä komplikaatioita (7,8). VLC-ruokavalioiden käyttöön ei liity vaaroja, jos potilaat on huolellisesti valittu ja käyttö on rajattu henkilöihin, joilla on vähintään 30 %:n ylipaino (9).

Tämän tutkimuksen tarkoitus oli selvittää, miten hyvin perusterveydenhuollon ja erikoissairaalan poliklinikoissa toteutettu VLC-ruokavalio tehoaa vaikea-asteiseen lihavuuteen.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimuksen aineiston muodostivat kaksi tutkimusryhmää, joissa koehenkilöinä oli yhteensä viisitoista huomattavan lihavaa henkilöä (taulukko 1). Tutkittavien painoindeksi (BMI) vaihteli välillä 31-68 kg/m2. Koehenkilöillä ei saanut olla vakavia rytmihäiriöitä, epästabiilia angina pectorista eikä vaikeita yleissairauksia.

Ensimmäinen tutkimusryhmä muodostui seitsemästä huomattavan lihavasta henkilöstä (BMI 31-46 kg/m2), jotka olivat hoidossa Kuopion yliopistollisen sairaalan kliinisen ravitsemuksen yksikössä (sairaalaryhmä). Toisen tutkimusryhmän (terveyskeskusryhmä) muodostivat kahdeksan Suonenjoen terveysaseman hoidossa olevaa potilasta (BMI 31-68 kg/m2). Molemmissa tutkimusryhmissä laihtumistulosta kontrolloitiin puolen vuoden ja vuoden kuluttua laihdutuksen aloituksesta.

Varsinaista VLC-ruokavaliota noudatettiin kymmenen viikkoa. Kymmenen viikon aikana oli kuusi ryhmätapaamista, joista kukin kesti noin 1-2 tuntia. Kuviossa 1 on esitetty kymmenen viikkoa kestäneen VLC-ruokavalio-ohjelman kulku. Kuvaan on merkitty, milloin laboratoriomääritykset tehtiin, milloin verenpaine mitattiin ja milloin energiamäärät muuttuivat.

VLC-ruokavalio-ohjelma perustui laihdutuksen aloittamiseen erittäin matalaenergisellä valmisteella. VLCD-valmisteena käytetiin Dietta Mini -valmistetta (Medifood). Yksi annospussi sisälsi 100 kcal, 9,7 grammaa proteiineja, 14,3 grammaa hiilihydraatteja ja 0,5 grammaa rasvaa sekä neljänneksen RDA:n (Recommended Dietary Allovances) mukaisesta päivittäisestä vitamiini- ja kivennäisainetarpeesta.

Ensimmäisen viikon koehenkilöt noudattivat 500 kcal:n ruokavaliota, joka koostui neljästä pussista VLCD-valmistetta, 2-3 litrasta energiattomia juomia ja 100 kcal:sta kasviksia. Seuraavat yhdeksän viikkoa koehenkilöt noudattivat 800 kcal:n ruokavaliota, joka koostui neljästä pussista VLCD-valmistetta ja 400 kcal:sta kasviksia, marjoja, hedelmiä, lihaa, kalaa ja kanaa. Kymmenen viikon VLC-ruokavalio-ohjelman jälkeen koehenkilöitä kehoitettiin noudattamaan heille yksilöllisesti suunniteltua 1 200-1 600 kcal:n laihdutusruokavaliota.

Kaksi viikkoa ennen tutkimuksen alkua koehenkilöille lähetettiin ruokapäiväkirja ja ruokapäiväkirjan täyttöohje. Tarkoituksena oli motivoida koehenkilöt kiinnittämään huomiota ruokailuunsa jo ennen varsinaista tutkimusta (ruokamääriin, ruokailuajankohtiin, ruokailupaikkaan, ruokailuseu-raan, mielialaan ja nälkäisyysasteeseen). Koehenkilöt pitivät ruokapäiväkirjaa kolme päivää ennen VLC-ruokavalio-ohjelman alkua. Ruokapäiväkirjan pito toistettiin kolmen viikon kuluttua, kun koehenkilöt noudattivat VLC-ruokavaliota.

Subjektiivisia tuntemuksia mittaava kyselylomake annettiin koehenkilöille ensimmäisellä tapaamiskerralla. Kyselyn tarkoituksena oli selvittää tiukan laihdutusjakson aikaisia oireita sekä ensimmäisen viikon aikana ilmenneitä tuntemuksia. Tutkimuksen lopuksi koehenkilöt vastasivat kyselyyn, joka käsitteli laihduttamiseen vaikuttaneita tekijöitä.

Ryhmätapaamisten tarkoituksena oli luoda ryhmähenkeä ja tukea laihtumista. Tapaamiset perustuivat keskusteluihin, joiden aiheita ryhmien vetäjät (kaksi ravitsemustieteen opiskelijaa) ohjailivat. Aiheina olivat mm. laihduttamisen terveydellinen merkitys, koehenkilöiden aikaisemmat laihdutuskokemukset, laihduttajan ruoanvalmistusmenetelmät, käytännön ruoanvalmistus, ruokailu kodin ulkopuolella, kevyen ruokavalion periaatteet, kevyttuotteita ja alkoholia koskeva tietous, liikunta ja syömähalun hallinta.

Sairaalaryhmän seurantakäynnit järjestettiin kolmen, kuuden, kahdeksan ja kahdentoista kuukauden kuluttua tutkimuksen alkamisesta. Terveyskeskusryhmän seurantakäynnit järjestettiin kolmen, neljän, kuuden, seitsemän ja kahdentoista kuukauden kuluttua.

Ennen varsinaista tutkimusjaksoa koehenkilöt kävivät lääkärintarkastuksessa ja heille tehtiin alkututkimus (taulukko 2).

Tutkimuksen tulokset käsiteltiin SPSS-PC-ohjelmalla. Molemmat tutkimusryhmät testattiin tilastollisesti omana ryhmänään. Ainoastaan subjektiivisia tuntemuksia ja laihduttamisen taustoja selvittäneiden kyselyiden tulokset yhdistettiin ja analysoitiin yhtenä aineistona. Muuttujien jakaumien normaalisuus tarkistettiin Kolmogorov-Smirnov-testillä. VLC-ruokavalion aikaiset painon ja painoindeksin muutokset testattiin toistettujen mittausten varianssianalyysillä (MANOVA). Parittaisella t-testillä testattiin painon ja painoindeksin muutoksia puolen vuoden ja vuoden kuluttua VLC-ruokavalio-ohjelman aloituksesta. Verenpaineen ja laboratoriomääritysten muutosten merkitsevyys testattiin parittaisella t-testillä.

TULOKSET

Painon ja painoindeksin muutokset ohjelman aikana

Sairaalaryhmäläisten paino laski kymmenen viikon VLC-ruokavalio-ohjelman aikana keskimäärin 11,5 kg (vaihteluväli -18,4 kg:sta -5,7 kg:aan). Terveyskeskusryhmän paino laski ohjelman aikana keskimäärin 9,5 kg (vaihteluväli -20,1 kg:sta -1,1 kg:aan). Molempien ryhmien painonmuutokset kymmenen viikon aikana on esitetty kuviossa 2.

Ryhmien keskimääräiset painoindeksien muutokset VLC-ohjelman aikana on esitetty taulukossa 3. Kymmenen viikon tutkimuksen aikana molempien ryhmien keskimääräinen painoindeksi laski 3,9 kg/m2.

Painon seuranta

Puolen vuoden kuluttua VLC-ruokavalio-ohjelman päättymisestä sairaalaryhmän keskimääräinen paino oli noussut 3,1 kg ruokavalio-ohjelman päättymisajankohdan painosta (vaihteluväli -3,1- +8,4 kg). Painon nousu ei ollut tilastollisesti merkitsevää. Vuoden kuluttua ohjelman päättymisestä paino oli noussut keskimäärin 5,5 kg (vaihteluväli -0,5- +8,2 kg). Painon nousu oli tilastollisesti jokseenkin merkitsevä (p < 0,05). Kun sairaalaryhmän lähtöpainoa (painoa ennen VLC-ruokavaliota) verrattiin painoon, jossa oltiin vuoden kuluttua ohjelman päättymisestä, painon muutos oli keskimäärin -6 kg (vaihteluväli -20,4 kg:sta -0,7 kg:aan). Sairaalaryhmän koehenkilöistä kaksi saavutti normaalipainon vuoden aikana laihdutuksen aloituksesta. Kahden henkilön paino palautui vuoden aikana lähes takaisin lähtöpainoon. Kolme koehenkilöistä oli säilyttänyt vuosiseurannassa vähintään 5,5 kg:n painonlaskun.

Puolen vuoden kuluttua ruokavalio-ohjelman päättymisestä terveyskeskusryhmän keskimääräinen paino oli edelleen laskenut 2 kg (vaihteluväli -36,6- +2,2 kg) verrattuna VLC-ruokavalio-ohjelman aikana saavutettuun keskimääräiseen painoon. Painonlasku ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Vuoden kuluttua VLC-ruokavalio-ohjelman päättymisestä keskimääräinen painon muutos oli +0,8 kg ruokavalio-ohjelmalla saavutettuun painoon verrattuna. Kun verrattiin lähtöpainoa ennen VLC-ruokavaliota painoon vuoden kuluttua, keskimääräinen painon muutos oli -10,3 kg (vaihteluväli -50- +4,2 kg). Hyvän tuloksen syynä oli yhden koehenkilön 50 kg:n painonlasku. Kun tämä koehenkilö jätetään pois tuloksista, ryhmän keskimääräinen painonlasku vuoden kuluttua oli 5,5 kg (vaihteluväli -11- +4,2 kg). Kahden koehenkilön paino nousi yli lähtöpainon vuoden kuluessa. Muiden koehenkilöiden painonlasku oli vuosiseurannassa säilynyt ainakin osittain (vaihteluväli -50 kg:sta -6 kg:aan).

Lipidimuutokset

Tutkimuksen alussa sairaalaryhmän keskimääräinen seerumin kokonaiskolesteroli oli 5,5 mmol/l (+- 0,8 mmol/l), HDL-kolesteroli 1,2 mmol/l (+- 0,2 mmol/l) ja seerumin triglyseridit 1,3 mmol/l (+- 0,8 mmol/l). Tutkimuksen aikana kokonaiskolesteroli laski keskimäärin 0,6 mmol/l (ns), HDL-kolesteroli pysyi ennallaan ja triglyseridit laskivat 0,2 mmol/l (ns).

Terveyskeskusryhmän keskimääräinen seerumin kokonaiskolesteroli oli tutkimuksen alussa 5,9 mmol/l (+- 0,5 mmol/l), HDL-kolesteroli 1,1 mmol/l (+- 0,3 mmol/l) ja seerumin triglyseridit 2,3 mmol/l (+- 0,5 mmol/l). Kymmenen viikon aikana sekä kokonaiskolesteroli (muutos -0,1 mmol/l, ns) että HDL-kolesteroli pysyivät ennallaan, mutta triglyseridit laskivat 0,6 mmol/l (ns).

Verenpainemuutokset

Terveyskeskusryhmässä sekä systolinen (-5 mmHg, ns) että diastolinen verenpaine (-8 mmHg, p < 0,001) laskivat laihdutuksen aikana. Sairaalaryhmässä verenpainetta ei mitattu systemaattisesti, joten tuloksia ei myöskään raportoida.

Kivennäisaine- ja hematologiset määritykset

Hematologisissa muuttujissa tai seerumin mineraalipitoisuuksissa ei todettu merkitseviä muutoksia tutkimuksen aikana.

Kyselyn tulokset

Kyselyn mukaan laihduttamista vaikeuttaneista tekijöistä yleisimpiä olivat erilaiset syömistä koskevat mieliteot, haluttomuus liikkua ja laihduttamisen aikana tehdyt matkat. Tukea laihduttamiseen saatiin pääasiassa perheenjäseniltä ja laihdutusryhmältä. Terveydentilan suurin osa arvioi laihduttamisen jälkeen vähintään keskitasoiseksi tai melko hyväksi. Onnistuneesti laihduttaneet kokivat positiivisia muutoksia terveydentilassaan ja liikkumisessaan.

VLC-ruokavalio-ohjelma täytti hyvin osallistujien odotukset. Kurssin sisältö oli osallisuneiden mielestä asiallista, kannustavaa ja monipuolista. Ryhmän koko (7-8 henkilöä) koettiin sopivaksi. Puolet laihduttajista oli sitä mieltä, että ohjelma oli liian lyhyt. Suurin osa koehenkilöistä piti laihdutusmenetelmää joko melko hyvänä tai erittäin hyvänä. VLC-ruokavalion aiheuttamat sivuvaikutukset olivat yksilöllisiä ja rajoittuivat ensimmäiseen viikkoon. Sivuvaikutuksia olivat mahan mouruaminen, pahanhajuinen hengitys, näkökyvyn vaihtelut ja ärtyneisyys.

SEURANTAAN KIINNITETTÄVÄ ERITYISTÄ HUOMIOTA

VLC-ruokavalio on osoittautunut tehokkaaksi ja turvalliseksi laihduttamisen apukeinoksi. VLC-tutkimuksissa ongelmaksi on osoittautunut vaikeus pysyä saavutetussa painossa.

Tulosten vertailu aikaisempiin tutkimuksiin on vaikeaa, koska tutkimuksen kesto, ruokavalion energian määrä ja laatu sekä neuvontamenetelmät ovat olleet erilaisia. Tässä tutkimuksessa suunniteltua ruokavalio-ohjelmaa (1. viikko 500 kcal, 2.-9. viikko 800 kcal, seuranta-aika 1 200-1 600 kcal) toteuttaneiden koehenkilöiden painonlasku oli samaa suuruusluokkaa kuin muissakin tutkimuksissa, joissa VLC-ruokavalio on sisältänyt saman määrän energiaa (2,6,10). Näin oli siitäkin huolimatta, että osa tutkittavista ei kyennyt ohjelmaa toteuttamaan.

VLC-ruokavalio-ohjelman aikana saavutettu painonlasku oli molemmissa ryhmissä samaa suuruusluokkaa. Yhteensä yksitoista koehenkilöä viidestätoista noudatti annettuja ohjeita. Ohjeita noudattaneiden koehenkilöiden paino laski keskimäärin 1,5 kg viikossa. Hyvä laihdutustulos varsinaisen VLC-ohjelman aikana on yhteistä kaikille VLC-ruokavaliolla toteutetuille tutkimuksille (2,6, 10,11,12,13).

Painon puolivuotisseurannassa terveyskeskusryhmän keskimääräinen paino laski edelleen, kun taas sairaalaryhmän paino nousi. Painonnousun syynä oli todennäköisesti ryhmän hajoaminen ja ensimmäisen seurantakäynnin siirtyminen liian kauas edellisestä tapaamisesta. Sairaalaryhmän ensimmäinen seurantakäynti oli yksilötapaaminen ravitsemusterapeutilla vasta 4-5 viikon kuluttua VLC-ruokavalio-ohjelman päättymisestä. Tämä yksilötapaaminen oli ainoa seurantakäynti ennen puolivuotisseurantaa, ja sairaalaryhmää ei saatu ruokavalio-ohjelman päättymisen jälkeen kertaakaan kokonaisena koolle. Erityisesti niiden koehenkilöiden, joiden paino oli alkanut nousta jo ennen ensimmäistä seurantakäyntiä, oli vaikea enää osallistua ryhmätapaamisiin.

Terveyskeskusryhmän ensimmäinen seurantakäynti oli kahden viikon kuluttua VLC-ruokavalio-ohjelman päättymisestä, ja ennen puolivuotisseurantaa ryhmä kokoontui kaksi kertaa. Terveyskeskusryhmä pysyi koossa vielä puoli vuotta VLC-ruokavalion päättymisen jälkeen, ja ryhmän keskimääräinen paino oli puolivuotisseurannassa edelleen laskenut.

Vuosiseurannassa sairaalaryhmän keskimääräinen paino oli noussut edelleen, kun sitä verrattiin VLC-ruokavalio-ohjelman aikana saavutettuun keskimääräiseen painoon. Terveyskeskusryhmän keskimääräinen paino oli vuosiseurannassa myös hieman noussut. Painonnousu oli samaa suuruusluokkaa kuin muissakin VLC-ruokavaliolla toteutettujen tutkimusten vuosiseurannoissa (6,10,14). Terveyskeskusryhmän keskimääräinen paino säilyi seurannassa huomattavasti paremmin kuin sairaalaryhmässä. Hyvään tulokseen vaikutti yhden koehenkilön erittäin suuri painonlasku vuoden aikana (-50 kg).

Terveyskeskusryhmän sekä systolinen että diastolinen verenpaine laskivat VLC-ruokavalio-ohjelman aikana. Monissa VLC-ruokavaliolla toteutetuissa tutkimuksissa on raportoitu merkittävää alenemista sekä systolisessa että diastolisessa verenpaineessa (2,11,12,15). Sairaalaryhmässä kokonaiskolesteroli laski keskimäärin 0,6 mmol/l, mutta muutos ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Aikaisemmissa VLC-ruokavaliolla toteutetuissa tutkimuksissa tulokset ovat olleet hyvin vaihtelevia: eräissä tutkimuksissa on raportoitu jopa 20-28 %:n lasku kokonaiskolesteroliarvoissa (16,17,12). HDL-kolesteroli pysyi tässä tutkimuksessa muuttumattomana molemmissa tutkimusryhmissä. Seerumin triglyseridipitoisuus pieneni molemmissa ryhmissä, mutta sairaalaryhmässä lasku (15 %) ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Terveyskeskusryhmässä triglyseridipitoisuus pieneni 26 %. Muissakin VLC-ruokavaliotutkimuksissa on todettu samansuuntaisia triglyseridimuutoksia (2,17,12).

Ryhmähoitona toteutetuilla VLC-ruokavalio-ohjelmilla on saavutettu hyviä tuloksia, ja ryhmähoito on parantanut hoitomyöntyvyyttä (12,18). Hakalan ja työtovereiden tutkimuksen (19) mukaan normaalilla laihdutusruokavaliolla toteutettu laihdutusohjelma kannattaa aloittaa ryhmähoitona, mutta seuranta tulisi järjestää yksilöohjauksena. Ryhmän merkitys osoittautui tässä tutkimuksessa seuranta-aikanakin tärkeäksi. Erityisesti ryhmän tukea tarvittiin silloin, kun painonhallinnassa kohdattiin vaikeuksia. Tämän tutkimuksen mukaan hoitoryhmä on hyvä pitää koossa seuranta-aikanakin - edellyttäen, että ryhmähenki on hyvä.

VLC-ruokavalion toteuttaminen oli turvallista eikä tuottanut vaikeuksia motivoituneille koehenkilöille. Tutkimuksen lopussa tehdyn kyselyn mukaan koehenkilöit olivat hyvin tyytyväisiä toteutettuun VLC-ohjelmaan. Siirtyminen normaaliin laihdutusruokavalioon aiheutti kuitenkin osalle ongelmia, vaikka ohjelman aikana annettu ravitsemusneuvonta käsitteli juuri normaalia laihdutusruokavaliota ja sen toteuttamista aikaisempien ruokatottumusten pohjalta. Tämän mukaan on perusteltua päätellä, että tiheän ja neuvontaa sisältävän laihdutusohjelman on jatkuttava vielä varsinaisen VLC-ruokavalion noudattamisen jälkeenkin. Tehokkaampi kokonaisuus voisi sisältää aluksi tiukan, motivoivan VLC-ruokavalio-osuuden, jonka aikana paino laskisi nopeammin, ja sen jälkeen normaalin 1 200-1 600 kcal päivässä sisältävän osuuden, jonka aikana tavoitepaino vakiinnutettaisiin. Lisäksi tulisi löytää optimaalinen pituus varsinaiselle laihdutusohjelmalle ja arvioida riittävä seuranta-ajan pituus. Waddenin ja työtovereiden tutkimus (6) kesti 24 viikkoa: 8 viikkoa noudatettiin VLC-ruokavaliota ja 16 viikkoa normaalia laihdutusruokavaliota yhdistettynä käyttäytymisterapiaan. Tulokset olivat hyvät sekä tutkimuksen päätyttyä että seurantamittauksessa vuoden kuluttua tutkimuksen päättymisestä.

VLC-ruokavaliolla toteutettu laihdutusohjelma on mahdollista toteuttaa avoterveydenhuollossa. Ohjelman toteuttaminen ryhmähoitona on myös taloudellisesti kannattavampaa kuin yksilöohjaus. VLC-ruokavalion toteuttaminen vaatii ohjelman vetäjältä enemmän kuin tavanomainen laihdutusruokavalion vetäminen, koska potilaiden terveydentilaa, ravitsemustilaa ja ruokavalion toteutumista on seurattava huolellisesti. Potilaiden on oltava merkittävästi tai vaikeasti lihavia ja motivoituneita. Osallistujien tarpeet ja toiveet on otettava huo- mioon, ja laihdutusohjelma on muokattava aina yksilölliseksi kokonaisuudeksi kullekin ryhmälle. Ohjelman päämääränä on paitsi laihtuminen, myös saavutetun laihdutustuloksen pysyvyys. Siksi seuranta-ajan on oltava riittävän pitkä. Tärkeää on myös, että seurannasta huolehtiva henkilö on mukana ohjelmassa alusta saakka.

KIRJALLISUUTTA