Yersiniainfektiot Suomessa 1995-2005

Yersinia-sukuun kuuluu kolme ihmis- ja eläinpatogeenina tunnettua lajia: historiallinen ruttobakteeri Y. pestis, jota ei enää esiinny Suomessa, sekä Y. enterocolitica ja Y. pseudotuberculosis, jotka aiheuttavat ihmisille yersinioosina tunnettua suolistotulehdusta. Lisäksi tunnetaan joukko Y. enterocolitican kaltaisia bakteereja, jotka ovat ympäristössä yleisesti esiintyviä, eivätkä yleensä aiheuta ihmisille kliinistä tautia. Patogeeniset yersiniat ovat Suomessa tavallisimpia kuumeisten suolistoinfektioiden aiheuttajia. Yersiniainfektio ilmenee usein varsin rajuoireisena ja pitkäkestoisena vatsatautina. Infektio voi johtaa tarpeettomaan umpilisäkkeen poistoon ja siihen voi liittyä myös jälkitauteja, kuten reaktiivista artriittia (1). Myös muita reaktiivisia oireita, kyhmyruusua (2), iriittiä, uretriittia ja kardiittia on todettu esiintyvän yersiniainfektion yhteydessä.

Y. enterocolitica ja Y. pseudotuberculosis leviävät pääasiassa elintarvikkeiden välityksellä. Sekä Suomessa että muissa maissa Y. enterocolitica -tartuntoja on yhdistetty sikaan ja sianlihatuotteisiin (3,4,5). Yersinioiden esiintymistä muissa elintarvikkeissa on tutkittu vähän. Tuoreiden tutkimusten mukaan elintarvike- ja ympäristönäytteiden löydösten vähäisyys johtuu suurelta osin nykyisten menetelmien heikkoudesta (6). Y. enterocolitican aiheuttamat epidemiat ovat harvinaisia. Vuonna 2003 Kymenlaaksossa todetussa epidemiassa jäljitys johti työpaikkaruokalaan, mutta tartunnan lähde jäi epäselväksi (7). Sen sijaan Y. pseudotuberculosis aiheuttaa lähes vuosittain epidemian Suomessa. Epidemioissa välittäjäelintarvikkeeksi on usein epäilty kasviksia, ja joissain epidemioissa tartunnan aiheuttanut elintarvike on onnistuttu jäljittämäänkin, kuten vuonna 1998 jäävuorisalaattiin (8) sekä vuosina 2003 (9) ja 2004 (10) porkkanoihin.

Yleisimmin yersiniainfektiota tutkitaan ulosteviljelyllä mahataudin akuuttivaiheessa. Äkillistä mahatautia sairastavilta potilailta otetut ulostenäytteet viljellään Suomen kliinisen mikrobiologian laboratorioissa aina myös yersiniabakteerien varalta (salmonellan, shigellan ja kampylobakteerin lisäksi). Viljelymenetelmät eri laboratorioissa vaihtelevat, ja esimerkiksi kylmärikastusta yersinioiden eristämisessä käytetään vaihtelevasti. Seerumin vasta-ainetutkimusta käytetään lähinnä jälkitauteja selvitettäessä.

Aineisto ja menetelmät

Yersiniat kuuluvat tartuntatautiasetuksessa tarkoitettuihin muihin rekisteröitäviin mikrobilöydöksiin, joista laboratorion on tehtävä tartuntatauti-ilmoitus valtakunnalliseen tartuntatautirekisteriin. Laboratorion tekemä ilmoitus sisältää potilaan tunnistetietojen lisäksi tiedot hoitopaikasta, näytteenottopäivämäärästä, mikrobilöydöksestä, sen toteamistavasta, näytteen laadusta sekä ilmoittavan laboratorion nimen. Erilliset samaa henkilöä koskevat ilmoitukset yersinialöydöksistä 12 kuukauden ajalta yhdistetään tartuntatautirekisteriin yhdeksi tapaukseksi.

Tässä tutkimuksessa käytetty aineisto koostuu kaikista tartuntatautirekisteriin vuosina 1995-2005 ilmoitetuista yersiniatapauksista (taulukko 1). Yersiniat on raportoitu tartuntatautirekisterissä lajinimen mukaan. Tässä tutkimuksessa olemme jakaneet yersiniat kolmeen luokkaan: Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis ja muut yersiniat, joihin kuuluvat ihmiselle yleensä tautia aiheuttamattomat Y. aldovae, Y. bercovieri, Y. frederiksenii, Y. intermedia, Y. kristensenii ja Y. mollaretii.

Mikrobin määritysmenetelmäksi on ilmoitettu viljely (sisältää uloste- ja veriviljelyn) tai seerumista määritetyt vasta-aineet. Tässä tutkimuksessa käsittelemme pääasiassa viljelypositiivisia yersinialöydöksiä ja vasta-aineilla todettujen tapausten käsittely jätetään vähemmälle huomiolle. Näin tapausmäärät ovat vertailukelpoisia salmonellojen ja kampylobakteerien tapausmääriin, joihin ei yhdistetä vasta-ainetuloksia tartuntatautirekisterissä.

Aineistoa on käsitelty viisivuotisikäryhmittäin (75 vuotta täyttäneet on yhdistetty yhdeksi ryhmäksi), ja lisäksi esiintyvyyttä on tarkasteltu nuorimmassa ikäryhmässä ikävuosittain. Pääosa tuloksista on raportoitu neljässä ikäluokassa: pikkulapset (0-4 v), kouluikäiset (5-19 v), aikuiset (20-74 v) ja vanhukset (75 v ja vanhemmat). Tämä jako perustuu viisivuotisikäryhmissä havaittuun viljelypositiivisten Y. enterocolitica -tapausten esiintyvyyteen.

Vuodenaikavaihtelun selvittämistä varten tarkasteltiin erikseen talvella (joulu-helmikuussa), keväällä (maalis-toukokuussa), kesällä (kesä-elokuussa) ja syksyllä (syys-marraskuussa) ilmoitettuja tapauksia.

Ilmaantuvuuden laskemiseen on väestötietona käytetty edeltävän vuoden viimeisen päivän väestömäärää. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirit on käsitelty yhdessä koko ajanjaksolla. Aineiston käsittely on tehty SPSS-tilasto-ohjelmalla.

Tulokset

Viljelylöydökset ja vasta-ainelöydökset

Eri yersinialajien välillä on melko huomattavia eroja käytettyjen tutkimusmenetelmien osuuksissa (taulukko 1). Seuranta-ajanjakson aikana Y. enterocolitica -tartunnoista 81 % todettiin vain viljelyllä (näistä veriviljelyjen osuus oli noin puoli prosenttia) ja 17 % vain vasta-ainemäärityksellä seerumista ja 2 % molemmilla menetelmillä.

Y. pseudotuberculosiksen aiheuttamista tapauksista 58 %:ssa bakteeri löytyi vain viljelyssä, 39 %:ssa vasta-aineiden määrityksessä ja 3 %:ssa tapauksista molemmilla menetelmillä.

Aikuisilla vasta-ainemääritysten osuus oli suurempi kuin muissa ikäryhmissä ja varsinkin Y. pseudotuberculosiksen aiheuttamissa tapauksissa yli puolessa määritys tehtiin vasta-ainetutkimuksella.

Y. pseudotuberculosiksen veriviljelylöydösten (29 tapausta) osuus oli yllättävän suuri, 5 % kaikista viljelypositiivista tapauksista. Veriviljelylöydökset kerääntyivät vanhimpiin ikäluokkiin: 15 viljelypositiivisesta vanhuksesta 11:ltä mikrobi löytyi verestä. Kaikki muiden yersinioiden ryhmään kuuluvat bakteerit löytyivät ulosteviljelyllä.

Kokonaisesiintyvyys

Y. enterocolitica -tapausten määrä on vähentynyt vuodesta 1995, jolloin tartuntatautirekisteriin ilmoitettiin 873 tapausta. Vuonna 2003 tapauksia oli 462 eli lähes puolet vähemmän. Viljelypositiivisten Y. enterocolitica -tapausten määrä pienentyi aluksi jyrkästi, asettui sitten välillä noin 500 vuosittaiseen tapaukseen ja väheni vielä siitäkin viime vuosina (kuvio 1). Vain vasta-ainemäärityksellä todettujen Y. enterocolitica -tapausten määrässä on havaittavissa notkahdus seuranta-ajan keskellä, sillä tapausmäärät olivat suurimmat vuosina 1995 ja 2004 (kuvio 1).

Y. pseudotuberculosis -tapausten määrässä on ollut pientä kasvua, johon viime vuosien 1998, 2001, 2003 ja 2004 epidemiat ovat tuoneet melko suurtakin vaihtelua (kuvio 1). Enimmilläänkin, vuosina 2001 ja 2003, viljelypositiivisia Y. pseudotuberculosis -tapauksia on ollut alle neljännes kaikista viljelypositiivista yersinialöydöksistä. Vasta-ainemäärityksillä todettujen yersiniatapausten määrässä ei ole yhtä selvää lajien välistä eroa (kuvio 1). Muiden yersinioiden osuus on ollut muutaman prosentin luokkaa.

Viljelyllä todetut Y. enterocolitica -tapaukset

Viljelypositiivisten Y. enterocolitica -tapausten kokonaisilmaantuvuus on pienentynyt vuodesta 1995 vuoteen 2005, mutta muutos on ollut erilaista eri ikäluokissa (kuvio 2). Pikkulapsilla (0-4 v) ilmaantuvuus on pienentynyt alle viidesosaan vuoden 1995 tasosta (36,3/100 000 asukasta vs. 6,3/100 000 asukasta). Ilmaantuvuuden pieneneminen on ollut vähäistä 5-19-vuotiailla (8,7 vs. 5,7 /100 000) ja aikuisilla (13,8 vs. 9,1/100 000). Sen sijaan vanhusväestössä ilmaantuvuus on hiukan suurentunut (12,3 vs. 13,1/100 000).

Tarkempi analysointi osoitti, että pikkulasten viljelypositiiviset Y. enterocolitica - löydökset ovat suurelta osin peräisin 1-vuotiailta. Myös 1-vuotiaiden tapaukset ovat vähentyneet huomattavasti, mutta vuosittainen ilmaantuvuus pysyi suurena läpi seuranta-ajan (75,8/100 000 vs. 12,3/100 000 v. 2002).

Viljelypositiivisten Y. enterocolitica -tapausten esiintyvyydessä ei ollut eroa sukupuolten kesken lapsilla, nuorilla eikä vanhuksilla. Aikuisväestössä (20-74 v) ilmaantuvuus oli miehillä 10 % pienempi kuin naisilla (95 %:n luottamusväli 4-16 %).

Viljelypositiivisten Y. enterocolitica -tapausten ilmaantuvuus vaihtelee huomattavasti sairaanhoitopiireittäin (kuvio 3). Suurimmat keskimääräiset ilmaantuvuudet ovat Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin alueella (15,8/100 000/vuosi), Satakunnassa (12,6/100 000/vuosi) Kymenlaaksossa (12,1/100 000/vuosi) ja Kainuussa (14,1/100 000/vuosi). Pienintä ilmaantuvuus on Pirkanmaan (3,4/100 000/vuosi), Etelä-Savon (3,6/ 100 000/ vuosi) ja Länsi-Pohjan (3,8/100 000/vuosi) sairaanhoitopiirin alueella.

Viljelyllä todetut Y. pseudotuberculosis -tapaukset

Y. pseudotuberculosiksen esiintyvyydessä ei ole nähtävissä selvää ajallista trendiä, ja epidemioiden esiintyminen ja niihin liittynyt lisääntynyt näytteenotto vaikeuttavat tulosten tulkintaa. Muita yersinioita ilmoitetaan potilasnäytteistä harvoin.

Viljelypositiivisia Y. pseudotuberculosis -tapauksia on esiintynyt eniten kouluikäisillä (koko ajanjakson ilmaantuvuus (2,4/100 000/vuosi). Aikuisilla (0,6/100 000/vuosi) ja vanhuksilla (0,4/100 000/vuosi) ilmaantuvuus on selvästi pienempi. Muiden yersinioiden ilmaantuvuus on ollut suurin pikkulapsilla (1,1/100 000/vuosi).

Y. pseudotuberculosiksen alueellinen vaihtelu johtuu viime vuosien epidemioiden paikantumisesta. Suurin keskimääräinen viljelypositiivisten Y. pseudotuberculosis -tapausten ilmaantuvuus on Kymenlaakson sairaanhoitopiirin alueella (4,2/100 000/vuosi), ja tämän selittää epidemia Kotkan koululaisten keskuudessa vuonna 2003 (jolloin ilmaantuvuus sairaanhoitopiirin alueella oli 36,9/100 000). Myös muut Y. pseudotuberculosis -epidemiat näkyvät alueellisissa ilmaantuvuusluvuissa: vuoden 1998 epidemia Etelä-Suomessa, vuoden 2001 epidemia Kainuussa ja Mikkelin seudulla ja vuoden 2004 epidemia Pohjanmaalla. Kuitenkin näillä alueilla ilmaantuvuudet ovat jääneet pienemmiksi kuin Kymenlaaksossa.

Vaihtelu vuodenajoittain

Y. enterocolitican esiintymisessä vuodenaikavaihtelu on melko vähäistä, viljelypositiivisia tapauksia raportoidaan hiukan enemmän keväällä (30 % koko seurantajakson 1995-2005 tapauksista) ja kesällä (28 %) kuin syksyllä (22 %) ja talvella (21 %). Esiintyvyydessä eri vuodenaikoina on vain vähän eroja ikäryhmittäin: lapsilla ja nuorilla tapauksia on eniten kesällä ja talven tapausmäärät ovat pieniä, kun taas aikuisilla ja vanhuksilla tapauksia on eniten keväällä. Viljelypositiivisten Y. pseudotuberculosisten vuodenaikavaihtelu on ollut selvempää, sillä 45 % tapauksista on todettu kesällä, 33 % keväällä, 20 % syksyllä ja vain 2 % talvella.

Pohdinta

Tartuntatautirekisteri antaa hyvän yleiskuvan eri mikrobilöydösten esiintyvyydestä Suomessa. Yersiniat ovat salmonellojen ja kampylobakteerin jälkeen yleisimpiä kuumeisen suolistoinfektion aiheuttavia bakteereita Suomessa. Salmonellatartuntojen määrä on pienentynyt melko tasaisesti vuodesta 1995 (3 455 tapausta) vuoteen 2004 (2 250 tapausta), joskin vuonna 2005 määrässä kasvoi hiukan edellisvuotisesta. Kampylobakteeritapaukset ovat päinvastoin lisääntyneet (2 197 tapausta vuonna 1995 vs. 4 002 tapausta vuonna 2005). Y. enterocolitican -tapausten väheneminen on ollut nähtävissä tartuntatautirekisterin perustamisvuosista viime vuosiin. 1990-luvun loppupuoliskon suuret tapausmäärät ja niiden romahdusmainen lasku johtuvat lähestulkoon yksinomaan lasten tartuntojen kehityksestä.

Erityistä huomiota aineistossa kiinnittää pienten lasten, etenkin 1-vuotiaiden, huomattava osuus Y. enterocolitica -tapausmäärissä. Vuoden ikäinen lapsi liikkuu, tutkii ja laittaa kaiken eteen tulevan suuhunsa altistuen näin erilaisille kotiympäristössä esiintyville mikrobeille. Kuitenkin myös pikkulasten Y. enterocolitica -tapausten määrä on vähentynyt huomattavasti. Herää kysymys, voisiko vähenemisen taustalla olla muutos lasten ulostenäytteiden ottokäytännössä. Koska vastaavaa vähenemistä ei kuitenkaan ole havaittu muiden suolistobakteerien löydöksissä, lienee Y. enterocolitica -tapausten ilmaantuvuudessa havaittu lasku ainakin osittain todellista.

Viime vuosina valmisruokien käyttö on lisääntynyt ja tämä on vähentänyt ruoanvalmistuksen määrää kotona. Kypsentämättömän lihan käsittely kotioloissa on tämän myötä vähentynyt ja näin ollen ristikontaminaation vaara on pienentynyt. Erityisesti sianlihasta on useissa tutkimuksissa eristetty Y. enterocolitica -kantoja, jotka ovat genotyypiltään samanlaisia kuin ihmisistä eristetyt. Vastaavanlaisia kantoja on eristetty myös kotieläimistä, kuten koirista ja kissoista, ja myös vedestä (11). Keittiöhygienian tärkeyttä on korostettu viime aikoina entistä enemmän. Esimerkiksi äitiysneuvoloiden jakamalla listeriavalistuksella voisi olettaa olevan vaikutusta myös muiden mikrobitartuntojen todennäköisyyteen perheissä.

Toinen mielenkiintoinen havainto on vanhusten Y. enterocolitica -tapausten lisääntyminen. Muutos ei ole ollut niin dramaattinen kuin lapsilla, mutta kuitenkin merkittävä. Tapausmäärät ja ilmaantuvuus vaihtelevat kuitenkin vuosittain ja seurannan viimeinen vuosi, vuosi 2005, poikkeaa joiltain osin aiemmista. Nuorilla aikuisilla (15-34-vuotiaiden) Y. enterocolitica -tapausten ilmaantuvuus oli suurempi kuin muutamana edeltävänä vuotena ja esimerkiksi 20-24-vuotiailla ilmaantuvuus oli yhtä suuri kuin vanhuksilla. Kyseessä on kuitenkin yksittäisen vuoden havainto eikä trendin jatkumisesta voi sen perusteella tehdä päätelmiä. Huolimatta vuosittaisesta vaihtelusta koko seuranta-ajan trendi on ollut kaikissa viisivuotisikäryhmissä laskeva, lukuun ottamatta 75 vuotta täyttäneiden nousevaa trendiä.

Viljelypositiivisen Y. enterocolitica -tapausten ilmaantuvuudessa oli merkittävä ero sukupuolten kesken vain aikuisväestössä. Naisten Y. enterocolitican suuremman ilmaantuvuuden taustalla saattaa olla aktiivisempi hakeutuminen tutkimuksiin. Myös naisten runsaampi kasvisten käyttö olla osasyynä eroon.

Kotimaisten ja ulkomailta saatujen yersinioiden osuuksia ei ole systemaattisesti ilmoitettu tartuntatautirekisteriin; sen sijaan salmonellatartunnoista keskimäärin 80 % on saatu ulkomailta ja kampylobakteeritartunnoista noin 70 %. Y. enterocolitican esiintyvyys on viime vuosien laskusta huolimatta edelleen samaa suuruusluokkaa kotimaisten salmonellatartuntojen kanssa. Y. enterocoliticaa voidaankin pitää jopa salmonellaa tärkeämpänä zoonoosin aiheuttajana. Toisaalta Y. enterocolitica on ryhmä eri serotyyppeihin kuuluvia bakteerikantoja, ja vain pientä osaa serotyypeistä on pidetty tautia aiheuttavina. Muutama vuosi sitten tehdyssä esiselvityksessä todettiinkin, että suuri osa Kansanterveyslaitokseen tyypitykseen lähetetyistä ulostelöydöksistä kuului ns. ei-patogeenisiin serotyyppeihin (12). Vastikään valmistuneessa Suomen zoonoosistrategia 2004-2008 -muistiossa yersiniabakteerien aiheuttamien tartuntojen kansanterveydellisen merkityksen tutkiminen ja eri tartunnanlähteiden osuuden selvittäminen kuuluvatkin tärkeimpiin toimenpide-ehdotuksiin (13).

Yersinialöydösten alueellinen vaihtelu on yllättävän suurta. Sairaanhoitopiireittäin Y. enterocolitican suurin keskimääräinen vuosittainen ilmaantuvuus on lähes viisi kertaa niin suuri kuin pienin. Mitään selvää jakoa itä-länsi- tai etelä-pohjoisakseleilla on vaikea nähdä; esimerkiksi Satakunnan sairaanhoitopiirissä ilmaantuvuus on suuri, mutta viereisessä Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä se on pieni. Erilaisten laboratoriomenetelmien osuutta alueellisessa vaihtelussa ei tällä tutkimuksella pystytty selvittämään. Y. pseudotuberculosiksen tapausmäärät ovat pieniä, jolloin paikalliset epidemiat vaikuttavat varsin voimakkaasti alueellisiin esiintyvyyksiin. Vuonna 1998 jäävuorisalaatista liikkeelle lähteneessä epidemiassa sairastuneita oli 47, vuonna 2001 sairastui 125 aikuista ja lasta, vuonna 2003 Y. pseudotuberculosis -infektion sai noin 120 porkkaraastetta syönyttä koululaista ja päiväkotilasta, joista puolet sai jälkitautina kyhmyruusun, ja vuonna 2004 raportoitiin myös 125 porkkanaraasteesta johtunutta infektiotapausta (8,9,10). Viime vuosina porkkanoista levinneet epidemiat on onnistuttu jäljittämään saastuneita vihanneksia myyneille maatiloille saakka.

Määritysmenetelmissä havaittavat erot ovat mielenkiintoisia. Y. enterocolitica -tartunta löytyy selvästi yleisimmin ulosteviljelyssä. Tautiin liittyvät oireet ovat usein rajuja ja pitkäkestoisia, jolloin mikrobin määritys tehdään jo akuuttivaiheessa. Jälkioireiden osuus on ilmeisesti pienempi kuin Y. pseudotuberculosiksen aiheuttamassa taudissa, mikä osaltaan johtunee tautien esiintyvyyden erilaisesta ikärakenteesta. Y. pseudotuberculosis -tapauksissa on merkillepantavaa vasta-ainemääritysten huomattava osuus, etenkin työikäisessä väestössä, sillä tämä viittaa erityisesti reaktiivisen artriitin yleisempään esiintymiseen. Toinen huomiota kiinnittävä seikka on Y. pseudotuberculosis -tapauksissa veriviljelylöydösten suuri määrä etenkin vanhusväestössä, vähäiset kokonaismäärät huomioon ottaen. Näyttääkin siltä, että Y. pseudotuberculosis on invasiivisempi taudinaiheuttaja kuin Y. enterocolitica.

Y. pseudotuberculosis -löydös kliinisestä näytteestä on aina yksiselitteinen, koska lajin kaikki kannat aiheuttavat suolistotulehduksen. Sen sijaan Y. enterocolitica -löydös on vaikeammin tulkittavissa, sillä toiset kannat aiheuttavat taudin (yleisimmin serotyyppi O:3/ biotyyppi 4), toiset eivät ja joidenkin taudinaiheuttamiskyvystä ei ole varmuutta (erityisesti yleinen biotyyppi 1A, joka jakautuu useisiin serotyyppeihin). Käynnissä on parhaillaan tutkimushanke, jossa selvitetään Y. enterocolitica -löydösten ja ns. ympäristö-yersinioiden kliinistä merkitystä (14). Tutkimuksen liittyvän kyselyn avulla selvitetään Y.enterocolitica -tartunnan kliinistä oirekuvaa ja eri serotyyppien osuutta. Myös tartunnan lähteitä, ulkomaisten tartuntojen osuutta ja hoidon tarvetta pyritään selvittämään. Tutkimuksen valmistuttua voimme toivottavasti antaa Suomen kliinisille laboratorioille entistä selkeämmät ohjeet kliinisesti merkittävien yersiniakantojen eristämiseksi, tunnistamiseksi ja raportoimiseksi. Vuosien aikana laboratorioiden käytäntö Y. enterocolitica -löydösten ilmoittamisessa tartuntatautirekisteriin on vaihdellut jonkin verran, tulevaisuudessa ilmoittamiskäytäntö toivottavasti saadaan yhtenäiseksi.

Tästä asiasta tiedettiin

Yersiniat ovat tavallisimpia kuumeisia suolistoinfektioita aiheuttavia bakteereja Suomessa.

Yersiniainfektioon liittyy jälkitauteina reaktiivista artriittia ja muita reaktiivisia oireita.

Yersiniat leviävät pääasiassa elintarvikkeiden välityksellä.

Yersinia enterocolitican aiheuttamat epidemiat ovat harvinaisia, mutta Yersinia pseudotuberculosis on aiheuttanut paikallisen tai alueellisen epidemian lähes vuosittain.

Tämä tutkimus opetti

Yersinia enterocolitican ilmaantuvuus on pienentynyt kymmenen viime vuoden aikana merkittävästi, etenkin pienillä lapsilla.

Yersinia enterocolitican ilmaantuvuuden alueelliset erot ovat suuria.

Yersinia enterocolitican määritys tehdään useimmiten viljelyllä, Yersinia pseudotuberculosis -infektiota selvitetään usein myös vasta-aineiden avulla.