Vaivana herkkä vatsa – onko ravitsemusterapeutista apua?

Toiminnallisista vatsavaivoista kärsivä potilas on tuttu tapaus yleislääkärin vastaanotolla. Lääkehoitoja ärtyvän suolen oireyhtymään on saatavilla vain vähän ja niiden teho on rajallinen. Ensivaiheen hoitona käytetäänkin yleensä ruokavalio- ja elämäntapahoitoa. Siksi on syytä pohtia, miten lisääntynyttä tutkimustietoutta ravitsemuksen merkityksestä vaivan hallinnassa voitaisiin hyödyntää täysimääräisesti.

FODMAP-rajoitus ärtyvän suolen oireyhtymässä

Ruokavalion osuutta ärtyvän suolen oireyhtymässä (IBS) on tutkittu lähinnä ns. FODMAP-hiilihydraattien (fermentable oligo-, di-, and monosaccharides and polyols) rajoituksen näkökulmasta. Vuonna 2016 julkaistiin meta-analyysi lyhytkestoisista satunnaistetuista ja pitkäkestoisista havainnoivista tutkimuksista. Sen mukaan FODMAP-rajoitus vähentää oireyhtymän oireita (1). Kaikissa systemoituun katsaukseen mukaan otetuissa satunnaistetuissa tutkimuksissa ravitsemusohjauksen antoi ravitsemusterapeutti. Tutkimusnäyttöä muunlaisesta ohjauksesta ei vielä ole.

FODMAP-hiilihydraatteja ovat fruktaanit (inuliini ja frukto-oligosakkaridi eli FOS), galaktaanit (raffinoosi ja galakto-oligosakkaridi eli GOS), laktuloosi, fruktoosi isoina annoksina glukoosiin nähden ("excess fuctose") ja sokerialkoholit eli polyolit, kuten esimerkiksi sorbitoli ja ksylitoli. Nämä ohutsuolessa imeytymättömät hiilihydraatit fermentoituvat nopeasti paksusuolen alkuosassa ja aiheuttavat kaasun muodostusta sekä veden retentiota. FODMAP-rajoitetussa ruokavaliossa ne korvataan sellaisilla hiilihydraateilla, jotka eivät aiheuta suolioireita. Halmoksen ym. tutkimuksessa vuodelta 2015 rajoitus vähensi pääoireiden summamuuttujaa noin 47 %, mutta oireita oli rajoituksesta huolimatta enemmän kuin tervevatsaisilla (2). Tämä on tärkeä viesti potilaille ja ammattilaisille käytännön työssä: oireita ei todennäköisesti voida poistaa kokonaan FODMAP-rajoituksella tai millään muullakaan ruokavaliolla, mutta vatsan turvotusta, ilmavaivoja ja vatsakipuja voidaan lievittää. Rajoitus ei tehoa kaikilla, mutta valtaosalla oireiden väheneminen on merkittävää.

Äskettäin julkaistun norjalaisen interventiotutkimuksen mukaan FODMAP-rajoitus vähentää paitsi oireita myös seerumin proinflammatoristen sytokiinien IL-6 ja IL-8 pitoisuuksia (3). Tämä havainto viittaa siihen, että rajoituksen teho voi johtua kaasun ja nesteen retention vähenemisen lisäksi myös suolen epiteelisolujen tai muun elimistön immuuniaktivaation vähentymisestä. Muutenkin viime aikoina on keskusteltu lisääntyneen immuuniaktivaation ja matala-asteisen tulehduksen merkityksestä ärtyvän suolen oireyhtymässä (4,5).

Toisaalta FODMAP-rajoituksella saattaa olla negatiivista vaikutusta suolistobakteereihin (6,7,8). Bifidobakteerien, laktobasillien, Faecalibacterium prausnitziin ja Akkermansia municiphilan määrän suolistossa on todettu vähenevän rajoituksen aikana. Ilmiön pitkän aikavälin merkitystä ei vielä tunneta. Myös gluteeniton ruokavalio muuttaa suoliston mikrobistoa samansuuntaisesti, sekä keliaakikoilla että muilla (9).

FODMAP-rajoitusta voidaan pitää vaikeammin toteutettavana kuin gluteenitonta ruokavaliota, jota myös käytetään hoitona toiminnallisissa vatsavaivoissa. FODMAP-rajoituksen aikana vähennetään vehnän, rukiin ja ohran lisäksi mm. useiden kasvisten, hedelmien, pähkinöiden, pastillien ja teollisesti valmistettujen elintarvikkeiden saantia.

Terveyskirjaston ruokavalio-ohje on pintapuolinen (10). Sen avulla voi kuitenkin toteuttaa osittaisen FODMAP-rajoituksen. Sellaisen hyödystä ei ole tieteellistä näyttöä, koska satunnaistetuissa tutkimuksissa on käytetty laajempaa rajoitusten listaa. Käytännössä monille potilaille saattaa riittää suppeakin rajoittaminen, esimerkiksi palkokasvien, sipulin, ruisleivän ja ksylitolin välttäminen.

Täydellisempi lista rajoitettavista ja sallituista ruoka-aineista löytyy Ohjeita ärtyvän suolen oireyhtymän hoitoon -lehtisestä, jonka voi hankkia (myös ruotsiksi) Ravitsemusterapeuttien yhdistyksen verkkokaupasta (11). Kattavimmat ruoka-aineiden luotettavat listaukset on julkaistu mm. Monashin yliopiston tutkijoiden laatimassa "low-FODMAP" -sovelluksessa (12). Näin perusteellinen lista löytyy suomeksi tietääksemme vain kahdesta kirjasta (13,14) (taulukko 1).

Ravitsemusterapeutin vastaanotolla toiminnallisista vatsavaivoista kärsivälle potilaalle varataan aikaa yleensä yli 30 minuuttia. Tällöin on mahdollista asettaa hoidolliset tavoitteet realistisiin mittasuhteisiin, selittää ruokavalion perusteet ja sudenkuopat sekä käydä läpi arkeen sopivia ruuanlaitto- ja ruokavalintaneuvoja. Myös ruokavalion joustavuudesta sekä laventamisesta pahimman oirejakson jälkeen annetaan ohjausta. Potilaan on tärkeä saada erilaisten rajoitusten vastapainoksi opastusta myös ravitsemuksellisesti riittävään ja monipuoliseen ruokavalioon. Ravitsemusterapeuttia kannattaakin konsultoida herkästi, jos muutamien yleisimpien FODMAP-hiilihydraatteja sisältävien ruokien rajoittaminen ei tuo riittävää tulosta (10).

Gluteeniton ruokavalio "gluteeniherkkyydessä"

Gluteeniherkkyys ilman keliakiaa tarkoittaa, että henkilö saa oireita viljatuotteiden gluteenista, vaikka keliakia on suljettu pois. Keskustelu käy edelleen kuumana, onko kyseessä erillinen kliininen kokonaisuus, kuten kansainvälinen konsensuspaneeli on ehdottanut, vai onko kyse yksinkertaisesti ärtyvän suolen oireyhtymästä (15,16,17,18). Viljatuotteiden FODMAP-hiilihydraatithan ovat toiminnallisissa vatsavaivoissa keskeinen oireita laukaiseva tekijä, kun taas gluteenin rooli on kiistanalainen.

Käytännön lääkärin kannalta on ongelmallista, että gluteeniherkkyyden (ilman keliakiaa) toteamiseksi ei ole luotettavaa testiä eikä oireita voi erottaa ärtyvän suolen oireyhtymästä. Keliakia sen sijaan on tärkeää sulkea pois, koska keliaakikon on noudatettava gluteenitonta ruokavaliota pysyvästi ja lipsumatta, kun taas toiminnallisia vatsavaivoja potevat voivat vähentää viljojen käyttöä siinä määrin kuin oireet edellyttävät.

Gluteenitonta ruokavaliota ei ole suoraan verrattu FODMAP-rajoitukseen yhdessäkään satunnaistetussa tutkimuksessa sen paremmin ärtyvän suolen oireyhtymässä kuin "gluteeniherkkyydessä", jonka määritelmäkin siis on edelleen kyseenalainen. Mielenkiintoista kyllä, uudessa sokkoutetussa suorassa vertailevassa tutkimuksessa gluteeniherkät eivät reagoineet gluteeniin sen enempää kuin lumeeseen, mutta frukto-oligosakkaridi (FOS) aiheutti enemmän oireita (19).

Itseään gluteeniherkkinä pitävien oireilevien henkilöiden kannattanee kuitenkin kokeilla gluteenitonta ruokavaliota, sillä se vähensi puolen vuoden interventiotutkimuksessa sekä oireita että suoliston läpäisevyyttä ja lievää tulehdusta (20). Gluteenittoman ruokavalion toteuttaminen johtaa käytännössä osittaiseen FODMAP-rajoitukseen, koska ruis, ohra ja vehnä sisältävät paljon näitä hiilihydraatteja (18).

Gluteenitonta ruokavaliota on syytä täydentää tehokkaiksi ja hyvin siedetyiksi havaituilla kuituvalmisteilla psylliumilla (21) tai pellavansiemenillä (22), koska kuidun saanti voi muuten jäädä vähäiseksi. Jos gluteeniton ruokavalio ei hillitse oireita riittävästi, kannattaa kokeilla FODMAP-rajoitusta tiukasti noin 4–6 viikon ajan.

Maidoton ruokavalio

Maidon aiheuttamat vaivat tunnetaan kohtalaisen hyvin laktoosi-intoleranssin osalta. Maidon proteiineja koskevat tutkimukset sen sijaan ovat hyvin pieniä ja niitä on vielä vähemmän kuin gluteenitonta ruokavaliota koskevia tutkimuksia. On kuitenkin saatu viitteitä, että maidon muutkin komponentit kuin laktoosi voivat lisätä toiminnallisia vatsavaivoja (23,24) ja että maitoproteiinikin voi aiheuttaa tulehdusvasteen suolen epiteelillä. Jos päädytään kokeilemaan maidotonta ruokavaliota, riittävästä kalsiumin, D-vitamiinin, B12-vitamiinin ja jodin saannista tulee huolehtia.

Maidotonta ruokavaliota on mielestämme syytä kokeilla vasta viimeisenä vaihtoehtona, kun muita edellä mainittuja vaihtoehtoja on kokeiltu. Potilas on tällöin suositeltavaa myös ohjata ravitsemusterapeutin vastaanotolle, jotta ruokavalion monipuolisuus ja ravitsemuksellinen riittävyys tulee huomioiduksi.

Henkilöt, jotka sietävät maitoa hyvin ulkomailla mutta huonosti Suomessa, ovat suomalaisen tutkimuksen mukaan muita alttiimpia saamaan vatsaoireita myös rukiista ja ksylitolista (25). Tämä viittaa siihen, että näillä henkilöillä on herkkä vatsa, mahdollisesti ärtyvän suolen oireyhtymä.

Lopuksi

Ruokavaliohoito auttaa suurta osaa ärtyvän suolen oireyhtymää potevista. Näyttö tehosta perustuu tutkimuksiin, joissa ruokavalio-ohjeistuksen on antanut ravitsemusterapeutti. Terapeutin konsultaatio ei kuitenkaan nykyisillä resursseilla aina ole mahdollista toiminnallisten vatsavaivojen yleisyyden vuoksi.

Suurella osalla ärtyvän suolen oireyhtymää potevista oireet ovat lieviä. Tällöin riittänee hyvin lääkärin tai sairaanhoitajan antama ohjeistus FODMAP-hiilihydraattien tai gluteenipitoisten viljojen vähentämisestä, vaikka tutkimusnäyttö tämän kaltaisesta neuvonnasta vielä puuttuukin. Tarvittaessa samalla voidaan suositella kokeiltavaksi probioottia vatsan turvotukseen tai spasmolyyttisiä piparminttuöljykapseleita, joista on näyttöä oireyhtymään liittyvän vatsakivun hoidossa (26).

Vaikeaoireista ärtyvän suolen oireyhtymää sairastavalla omatoimiset ruoka-aineiden karsimiset ja kokeilut saattavat johtaa ravitsemuksellisesti hyvin köyhään ruokavalioon. Perusteellinen ruokavalio-ohjaus ja monipuolisuuden turvaaminen tiukoista FODMAP-rajoituksista huolimatta on vaativa ja aikaa vievä tehtävä. Siksi suosittelemme vaikeissa oireissa aiheeseen perehtyneen ravitsemusterapeutin konsultointia – resurssien sallimissa rajoissa.

Ravitsemusterapeutti tuntee myös ruokakauppojen tuotevalikoimat paremmin kuin muut terveydenhuollon ammattihenkilöt, joten hän kykenee yleensä antamaan hyvin käytännönläheisiä neuvoja. Juuri niitä ärtyvän suolen oireyhtymää sairastavat kokemuksemme mukaan tarvitsevat.

Olipa ohjeiden antaja kuka tahansa, ruokavalion monipuolisuudesta ja ravitsemuksellisesta riittävyydestä on tärkeää pyrkiä huolehtimaan, koska hyvin suunnittelulla ruokavaliolla on laajasti terveyttä edistävä vaikutus (27,28). Jos FODMAP-rajoitus tai gluteeniton tai maidoton ruokavalio eivät tehoa, jatkuvat ruoka-ainekokeilut tulee lopettaa. Myös FODMAP-rajoituksia on syytä pyrkiä purkamaan tiukan 4–6 viikon alkujakson jälkeen ainakin osittain, mm. suoliston mikrobimuutosten vuoksi (25).