Tymektomian merkitys myasthenia graviksen hoidossa

Myasthenia gravis on krooninen lihasheikkous-oirein ilmenevä autoimmuunitauti, jossa hermo-lihasliitoksen asetyylikoliinireseptoreita tuhoutuu. Taudin perimmäistä syytä ei tunneta. Oireet voivat esiintyä kaikissa poikkijuovaisissa lihaksissa. Kaksoiskuvat ja luomien roikkuminen ovat yleisimpiä oireita. Myasthenia gravis -taudin diagnostiikassa käytetään EMG-tutkimusta, tensilon-testiä, myastenia-testausta ja verestä määritettäviä asetyylikoliinireseptorivasta-aineita. Myasthenia graviksen lääkehoidossa käytetään ensisijaisesti pitkävaikutteisia antikoliini-esteraaseja. Lääkehoidon ohella rintaontelossa sijaitsevan kateenkorvan eli tyymuksen poisto (tymektomia) on keskeinen hoitomuoto. Tässä tutkimuksessa noin 80 %:lla potilaista sairauden oireet lievittyivät leikkauksen jälkeen. Kokemuksemme mukaan tymektomia on turvallinen hoitomuoto myasthenia gravis -potilaille. Se johtaa oireiden korjaantumiseen sekä lääkehoidon tarpeen pienentymiseen.

Anne Torpström, Harri Tulla, Leo Niskanen, Kari Reinikainen

Positroniemissiotomografian merkitys sepelvaltimotaudin diagnostiikassa

Sydämen positroniemissiotomografialla voidaan tunnistaa ja arvioida tarkasti sepelvaltimotaudin vaikeusaste ja sydänlihaksen elinkykyisyys hoitomuotoa valittaessa ja seurattaessa hoidon vaikutuksia. Hyvän sensitiivisyyden ja spesifisyyden ansiosta PET voi vähentää tarpeettomia toimenpiteitä ja toisaalta löytää ne potilaat, joille seuranta ja perinteinen hoito olisivat kaikkein tehokkaimpia. Sydän-PET täydentää invasiivista kardiologista diagnostiikkaa tekemällä sen sovellukset entistä tehokkaammiksi ja selektiivisemmiksi. Korkeista hankinta- ja asennus-kustannuksista huolimatta tutkimustiedot ja kustannus-hyötylaskelmat viittaavat siihen, että PET:n oikea käyttö voi itse asiassa pienentää sepelvaltimotaudin tutkimuksen ja hoidon kustannuksia.

Karl T. Sun, Pertti J. Rintahaka

Lihavuuden hoito erikoissairaanhoidossa

Vaikeaan ja sairaalloiseen lihavuuteen liittyy runsaasti sairauksia, joissa laihduttaminen olisi tehokas hoito. Näiden potilaiden laihdutushoito on kuitenkin tavallista vaikeampaa, minkä vuoksi myös erikois-sairaanhoidon on perusteltua osallistua siihen.

Pertti Mustajoki, Timo Sane, Tuula Pekkarinen

Sata vuotta syövän sädehoitoa

Ensimmäinen syövän sädehoito annettiin hyvin pian sen jälkeen, kun Wilhelm C. Röntgen 1895 julkaisi havaintonsa uusista säteistä. Aluksi hoidosta tuli paljon vaikeita komplikaatioita, sillä kaikki potilaat saivat säteilyä yhtenä suurena kerta-annoksena. Röntgensäteisiin perehtyneet lääkärit kuitenkin kehittivät menetelmän käyttöä, ja 1930-luvulle tultaessa sädehoidosta tuli parantava syövänhoitomenetelmä. Viime vuosikymmeninä sädehoidon nopeaa kehitystä ovat pohjustaneet säteilybiologian, syöpäbiologian, molekyylibiologian, säteilyfysiikan ja laitetekniikan edistysaskeleet. Sädehoitoa on siis annettu sadan vuoden ajan ja sillä saavutetut hoitotulokset ovat jatkuvasti parantuneet. Näköpiirissä ei ole mitään hoitomenetelmää, joka syrjäyttäisi sädehoidon.

Lars R. Holsti

Säärihaavojen hoito-ohjelma Pirkanmaalla

Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä on laadittu uusi säärihaavojen tutkimus- ja hoito-ohjelma, johon liittyy alueellista koulutusta. Ohjelman tarkoituksena on saada alan uusin tieto terveys-keskuksiin, kotisairaanhoitoon, vanhainkoteihin sekä myös potilaille ja heidän omaisilleen eli kaikille niille, jotka osallistuvat säärihaavapotilaiden hoitoon. Hoito-ohjelma on syntynyt pitkän projektityöskentelyn tuloksena ja asiantuntijoina on kuultu useita ammattihenkilöitä sekä perus-terveydenhuollosta että erikoissairaanhoidon alalta. Hoito-ohjelma korostaa terveys-keskusten sekä kotisairaanhoidon osuutta hoitosuunnitelman laatimisessa ja painottaa tukisiteiden ja lääketieteellisten hoitosukkien käyttöä sekä varhaisessa vaiheessa tehtyä kirurgista hoitoa.

Kirsti Kuokkanen, Päivi Sillanaukee Marja-Leena Tuomi, Reetta Levänen, Kirsti Nikula

Elämän loppuvaiheen hoitoa koskevat suositukset Meilahden sairaalassa

Helsingin yliopistollisessa keskussairaalassa aloitti 1995 toimintansa vapaaehtoinen hoitoeettinen ryhmä, jonka tarkoituksena on käynnistää ja ylläpitää hoidon etiikkaan liittyvää keskustelua Meilahden sairaalassa ja myöhemmin mahdollisesti koko yliopistollisessa keskussairaalassa. Ryhmä on järjestänyt kerran lukukaudessa koko henkilökunnalle avoimen keskustelutilaisuuden. Toistaiseksi hoitohenkilökunta on osallistunut kokouksiin huomattavasti vilkkaammin kuin lääkärikunta. Hoitoeettisen ryhmän työn tuloksena on nyt valmistunut joukko elämän loppuvaiheen hoitoa koskevia suosituksia, jotka julkaistaan ohessa keskustelun virittämiseksi laajemminkin maamme lääkärikunnan keskuudessa.

Jorma Palo, Timo Lehtonen, Briitta Lindgren, Marja Tammisto, Ville Valtonen

Terveyskeskuksen radiologisten tutkimusten laatu - parannuksiin kannattaa panostaa

Terveyskeskuksissa tehdään toista miljoonaa radiologista tutkimusta vuosittain. Käytetäänkö radiologian palveluja järkevästi ja millainen on toiminnan laatu? Kuusamon terveyskeskuksessa tutkimuksista 89 % oli pyydetty mielekkäästi, mutta tutkimusten diagnostinen anti jäi odotettua heikommaksi. Lähetteen kirjoittaneilla lääkäreillä oli hyvät tiedot siitä, mihin eri radiologisia tutkimuksia voidaan käyttää, mutta ilmeisestikin tiedot tutkimusten diagnostisesta voimasta olivat heikommat, sillä jopa viidesosa radiologin tekemistä tai lausumista tutkimuksista ei vaikuttanut potilaiden hoitoon. Radiologit ja röntgenhoitajat eivät saaneet lähetteissä riittävästi tietoa siitä, mitä hoitavat lääkärit halusivat tietää. Hyvään röntgenlähetteeseen kannattaa panostaa, sillä siten voidaan parhaimmillaan vähentää tutkimusten määrää. Laatutavoitteiden saavuttamiseksi tarvitaan mittari tutkimuksen tarpeellisuuden, lähetteen, lausunnon ja kuvausteknisen laadun arvioimiseen.

Jaakko Kinnunen, Juhani Ahovuo, Eero Vierimaa, Tuulikki Vääräniemi, Juha Raunio

Todella vaikean hyperkolesterolemian hoito

Hyperkolesterolemian ruokavalio- ja lääkehoidolla voidaan hidastaa tai estää ateroskleroosin etenemistä. On kuitenkin potilaita, joiden hyperkolesterolemiaan ei saada riittävää vaikutusta pelkästään lääkkein, ja näissä harvoissa tapauksissa LDL-afereesillä voidaan laskea LDL-pitoisuutta edelleen. Afereesissä annetaan veren kiertää laitteessa, jossa on dekstraaniselluloosapylväs, johon tarttuu VLDL-, LDL- ja lipoproteiini (a) -partikkeleita. Kun kerralla käsitellään 5 litraa verta, mikä kestää 3-4 tuntia, saadaan seerumin rasvapitoisuus pienenemään huomattavasti.

Robert Paul

Anaalifissuuran uusi hoito

Anaalifissuura voi pahimmillaan aiheuttaa kovia tuskia ja hankaloittaa elämää vaikeasti. Fissuuran hoito peräaukon laajennuksella on sinänsä tehokas kaikessa invasiivisuudessaan, mutta joskus sen seurauksena voi tulla inkontinenssiongelmia. Anaalifissuuran konservatiiviseen hoitoon näyttää olevan tulossa merkittävää apua glyseryylitrinitraattivoiteesta. Lumekontrolloitua tutkimusta aiheesta on kaivattu ja tässä se on.

Robert Paul

Raskausajan verenpaine ja vastasyntyneen paino

Sikiön paino voi jäädä odotusarvojen alapuolelle, jos äidin ruokavalio on puutteellinen, jos hän polttaa tupakkaa tai jos hänellä on eklampsia. Eklampsiaan liittyvän korkean verenpaineen arvellaan vaikuttavan suoraan sikiön kasvuun, samoin kuin huomattavan hypertonian sinänsä, mutta lievän hypertonian merkitystä sikiön kehitykselle ei tunneta varmuudella.

Robert Paul

Silikoni ei olekaan immunologisesti inertti aine

Silikonipolymeerejä käytetään laajalti lääkkeissä, kosmeettisissa aineissa ja jopa ruoissa. Geelimuotoisen silikonin yleisin käyttötarkoitus on rintojen suurentaminen, mutta sitä on ruiskutettu jopa suoraan kudokseen esimerkiksi huulien muotoilutarkoituksessa. Paikalliset reaktiot ovat melko yleisiä silikoni-implantaattien yhteydessä, yleistyneiden autoimmunologisten ilmiöiden yhteys silikoniin on sen sijaan kiistanalaisempi. Useissa tutkimuksissa on saatu viitteitä lihassäryn, kuumeen, kroonisen väsymyksen, pälvikaljuuden ja ihottumien lisääntyneestä esiintymisestä naisilla, joille on asennettu silikonitäyte rintaan.

Matti Viljanen

Vasta-aineilla Crohnin taudin kimppuun

Tuumorinekroositekijä alfalla (TNF-alfa) näyttää olevan tärkeä rooli Crohnin taudin eli regionaalisen ileiitin patogeneesissa. TNF-alfa:n pitoisuudet ovat hyvin korkeita ileiittipotilaiden suolen seinässä ja ulosteissa. TNF-alfa:n haitallisia vaikutuksia voidaan vähentää monoklonaalisilla vasta-aineilla. Ne ovat kuitenkin tavallisimmin hiirestä peräisin ja aiheuttavat nopeasti haitallista immunisoitumista ihmiseen ruiskutettuina. Nykyaikaisen geenitekniikan avulla voidaan valmistaa ns. humanisoituja vasta-aineita, joiden rakenteesta 95 % on ihmisen immunoglobuliinin kaltaista ja vain antigeeniin sitoutuva alue on hiirestä peräisin.

Matti Viljanen

Vankomysiiniresistentit enterokokit HYKS:ssä vuosina 1992 - 1996

Vielä 1980-luvun alkupuoliskolla kliinisesti tärkeimmät enterokokit (Enterococcus faecalis, E. faecium) olivat säännönmukaisesti herkkiä vankomysiinille. 1980-luvun lopulta lähtien alkoi Englantiin, Keski-Eurooppaan ja USA:han ilmaantua vankomysiinille resistenttejä kantoja (VRE) (1). USA:ssa vuosina 1989-93 VRE:n osuus kaikista enterokokkien aiheuttamista sairaalainfektioista kasvoi 0,3 %:sta 7,9 %:iin (2). VRE näyttää keskittyvän USA:ssa suuriin yliopistosairaaloihin ja erityisesti niiden teho-osastoille (3). Riski näyttää olevan erityisen suuri thorax- ja vatsaelinkirurgisilla, onkologisilla ja transplantaatiopotilailla sekä niillä, joiden sairaalahoito on pitkittynyt tai jotka ovat saaneet pitkään useita mikrobilääkkeitä (3,4). Vankomysiinin ja kefalosporiinien käytön on havaittu olevan VRE:n leviämiselle altistava tekijä (3,5). Ruotsissa on löydetty tähän mennessä viisi "kotimaista" VRE:tä (6).

Esa Rintala, Maarit Kokki, Aulikki Sivonen, Suvi-Sirkku Kaukoranta-Tolvanen, Juhana Suppola, Martti Vaara

Kupan uusi tuleminen

Kuppatauti on pitkän hiljaisen vaiheen jälkeen lisääntymässä Suomessa. Tapausten määrä on noin nelinkertainen 1992 lukuihin verrattuna. Suurin osa tartunnoista tuodaan Venäjälle ja Baltian maihin suuntautuvien liikematkojen tuliaisina. Noin kolmannes ulkomailla kuppataudin saaneista miehistä on saanut tartunnan prostituoidulta. Taudin harvinaisuuden ja oireiden moninaisuuden vuoksi ei tartunnan saanut eikä häntä hoitava lääkäri aina heti osaa epäillä kuppaa. Tartuntaketjun alkupää on useimmissa tapauksissa Venäjällä, jossa esim. Pietarin alueella taudin ilmaantuvuus on noin satakertainen Suomeen verrattuna.

Eija Hiltunen-Back, Annikki Vaalasti, Olli Haikala, Timo Reunala

Omaisten psyykkinen tilanne ja ammattiavun tarve läheisen itsemurhan jälkeen

Suomessa tehdään noin 1 400 itsemurhaa vuodessa (1). Nämä tapahtumat koskettavat aina itsemurhan tehneen omaisia ja muuta lähipiiriä (2). Se voi aiheuttaa masennusta, itsesyytöksiä, sekavuutta, häpeäntunteita, psykosomaattisia oireita, ambivalenssia tai muunlaista mielen haavoittumista, jotka voivat seurata jopa lopun elämää (3-12). Lähiympäristöltä saatu inhimillinen sosiaalinen tuki koetaan näissä tilanteissa usein vähäiseksi (8,13,14,15). Pahimmillaan tapahtuma voi johtaa yhden tai useamman omaisen itsemurhaan (16). Tapauksissa, joissa vainajalta jää lapsia, jälkeen jäävän vanhemman kyky käsitellä kokemusta psykologisesti vaikuttaa suuresti heidän myöhempään psyykkiseen hyvinvointiinsa (17,18). Perheenjäsenten itsetuhokäyttäytyminen voi myös ennustaa lasten tapaa ratkaista myöhemmät ongelmat itsetuhoisesti (16,18,19).

Pirjo Saarinen, Heimo Viinamäki, Johannes Lehtonen, Jouko Lönnqvist

Aikuisten sydämensiirrot

Sydämensiirto on vakiinnuttanut paikkansa vaikeiden sydäntautien viimeisenä hoitomuotona myös Suomessa. Maassamme on tehty yli 200 siirtoa aikuisille, ja tulokset vastaavat kansainvälisiä kokemuksia. Siirtosydämistä on silti jatkuvasti pulaa. Kentällä toimivien lääkäreiden aktiivisuus on edelleenkin tärkeää, jotta sydämen luovutuksen mahdollisuus käytetään hyväksi, oikeat potilaat pääsevät siirtoleikkaukseen ja jotta heidän seurantansa onnistuu jatkossakin hyvin.

Juhani Partanen, Lasse Heikkilä, Marja-Liisa Hellstedt, Markku S. Nieminen

Antidootit myrkytysten hoidossa

Myrkytyksen aiheuttaneen aineen vastalääke tukee potilaan oireenmukaista hoitoa ja on usein välttämätön pysyvän elinvaurion ehkäisemiseksi, jopa hengen pelastamiseksi. Kontrolloituja kliinisiä tutkimuksia antidoottien tehosta on kuitenkin vähän, ja monien vakiintuneidenkin aineiden optimaalinen annostus on epäselvä. Uusia vastalääkkeitä ovat raskasmetalleja kelatoivat yhdisteet DMPS ja DMSA, jotka ovat käyttökelpoisia muun muassa akuuttien lyijy- ja elohopeamyrkytysten hoidossa. Syanidimyrkytyksiin sekä kyynpureman aiheuttamiin oireisiin on saatu hyödyllisiä uusia aineita. Vakiintunutta antidoottia koskeva merkittävä havainto on, että asetyylikysteiini vähensi parasetamolimyrkytyksen aiheuttamaa kuolemanvaaraa myös potilailta, joille oli myöhäisen hoitoon tulon vuoksi jo kehittynyt maksavaurio.

Kari T. Kivistö, Marja Kinos, Pertti J. Neuvonen

Alkoholin aiheuttamien vieroitusoireiden hoito - mikä on ilokaasun asema?

Äkillinen juomisen lopettaminen runsaan pitkäaikaisen alkoholinkäytön jälkeen voi johtaa hankaliin vieroitusoireisiin, joita yleensä hoidetaan rauhoittavilla lääkkeillä. Ongelmaksi saattaa muodostua, että kyseiset lääkkeet voivat väärin käytettynä aiheuttaa riippuvuutta alkoholin tapaan. Viime aikoina on väitetty, että ilokaasun antaminen nopeuttaa alkoholivieroitusoireista toipumista ja vähentää rauhoittavien lääkkeiden tarvetta. Väitteet perustuvat yksittäisiin, huonosti kontrolloituihin tutkimuksiin. Tieteellistä perustetta ilokaasun käytölle alkoholivieroituksessa ei mielestämme toistaiseksi ole.

Taina Methuen, Kari Poikolainen, Risto P. Roine

Eettisiä näkökohtia terveydenhuollon hallinnossa MATTI ISOHANNI

Eettisesti korkeatasoinen hallinto on kaikkien hallinnon osapuolten etua ja hyvää edistävää toimintaa, jossa organisaation perustehtävä toteutuu ja esimiehet ja alaiset voivat mahdollisimman hyvin. Terveydenhuollon tiimityössä korostuu eri osapuolten keskinäinen yhteensopivuus ja valmius yhteistyöhön. Potilaan etu, työntekijän lähipiirin odotukset ja toiminnan rahoittajan tavoitteet tulee ottaa huomioon. Kliinisen tiimin johtaminen edellyttää paitsi hyvää johtamistaitoa, myös itse asian osaamista. Kumpaakin pitää opetella, kliinisen alan asiantuntija ei voi ilman muuta olettaa hallitsevansa kaikkea myös johtamistaidon alueella.

Mikä on Vankimielisairaala?

Sanalla "vankimielisairaala" lienee monen mielessä varsin kolkko kaiku. Useimmat eivät tiedä, että Suomen ainoa vankimielisairaala sijaitsee Turussa, Kakolanmäen satamanpuoleisessa eli etelärinteessä, lähellä Turun keskusvankilaa ja Turun lääninvankilaa. Viime syksynä 85 vuotta täyttäneellä Vankimielisairaalalla on vankeinhoidon ja psykiatrian kentässä oma erikoisasemansa, jota tässä kirjoituksessa valotetaan.

Hannu Lauerma