Potilaan itsemääräämisoikeus eli autonomia on keskeinen arvo terveydenhuollossa. Sen tulkinta aiheuttaa kuitenkin usein ongelmia. Seuraavassa keskustelussa pohditaan autonomian käsitteen historiaa ja ulottuvuuksia.

Pekka Louhiala: Potilaan itsemääräämisoikeudesta eli autonomiasta tuli viime vuosisadan loppupuolella ehkä keskeisin arvo lääketieteen etiikassa ainakin anglosaksisessa maailmassa ja Pohjoismaissa. Autonomia yleisempänä käsitteenä on toki vanhempi asia. Joskus on väitetty, että se keksittiin yhteiskuntafilosofiassa 1600- ja 1700-luvuilla. Voidaanko mielestäsi näin sanoa?

Veikko Launis: Näin voidaan osittain sanoa. Erityisesti sellaiset yhteiskuntafilosofit kuin saksalainen Immanuel Kant ja brittiläiset John Stuart Mill ja John Locke toivat yksilöllisen vapauden ja autonomian poliittisen filosofian ja etiikan keskiöön. Edelleen voidaan puhua kolmesta erilaisesta autonomian käsitteestä, jotka juontavat juurensa näiden filosofien näkemyksistä. Kuitenkin on muistettava, että autonomisista valtioista on puhuttu jo paljon ennen kuin alettiin puhua autonomisista yksilöistä ja että Aasian maissa vallitseva ajatus perheestä tai suvusta autonomisena, päätöksiä tekevänä, yksikkönä löytyy jo vanhoista itämaisista filosofioista.

PL: Historiallisen näkökulman lisäksi maantiede onkin tässä myös mielenkiintoista. Autonomian korostuminen näyttäisi kulkevan käsi kädessä muun yksilökeskeisen kulttuurin kanssa. Eräs espanjalainen bioeetikko sanoi joskus, että Välimeren maissa potilaan ensimmäinen kysymys ei ole "saanko minä päättää?" vaan "voinko luottaa lääkäriini?". Meille tutusta näkökulmasta tuntuu kauhistuttavalta, jos omaiset kieltävät esimerkiksi ikävän diagnoosin kertomisen suoraan potilaalle, mutta toisenlaisesta kulttuurista tulevalle yksilön oikeuksia korostava ajattelumme voi yhtä lailla tuntua kauhistuttavalta. Jos ajatellaan koko maailman ihmisiä ja kulttuureja, mahdammeko me yksilön autonomian korostajat itse asiassa olla vähemmistössä?

VL: Tässä päästään tärkeään asiaan, siihen miten potilas-lääkärisuhde tulisi ymmärtää. Eri puolilla Eurooppaa luottamuksen ja toisaalta autonomian merkitys tässä suhteessa vaihtelee kuvaamallasi tavalla, eli merkittävästi. Tätä on paljon tutkittukin. Käsittääkseni ei ole yhtä ainoaa oikeaa tapaa olla suhteessa potilaaseen, siis tapaa, joka olisi kokonaan riippumaton potilaan odotuksista, jotka aina heijastavat kulttuuria ja siinä vallalla olevia arvokäsityksiä. Voidaan kuitenkin ajatella, että kussakin tavassa ymmärtää potilaan itsemääräämisoikeus on mahdollisuus arvojen vääristymälle ja sen myötä epäterveille käytännöille. Mitä itse ajattelisit potilaan asemaa ja valinnanvapautta korostavasta, kaupallisen ajattelun värittämästä konsumerismista, joka äärimuodossaan käsittää potilaan kuluttajaksi, joka valitsee haluamansa hoitomuodot ja lääkkeet "terveyspalvelujen valintamyymälästä" - jolloin vahvasti kärjistäen voitaisiin ajatella, että lääkärin tehtävänä on esitellä tuotteita tiskin takaa jonkin lääkefirman logo puserossaan? Onko kyse kulttuurimme mahdollistamasta vakavasta uhkasta vai ohimenevästä ilmiöstä?

PL: Konsumerismin ilmaantuminen lääketieteen käytäntöön tuntuu vieraalta ja vastenmieliseltäkin. Toisaalta on ihan selvää, että potilas on muutakin kuin "puhtaasti potilas". Hän on myös palveluja saava asiakas ja niistä tavalla tai toisella maksava kuluttaja. Jos ihminen on sairas ja menee lääkäriin, hän on toki ensisijaisesti potilas. Terve, esimerkiksi rokotuksia hankkiva ihminen on potentiaalinen potilas, mutta hänen roolissaan on enemmän asiakkuuden ja kuluttajuuden piirteitä. Kaikkein vääristynein tilanne on silloin, jos potilas maksajan rooliinsa vedoten kuvittelee voivansa sanella sen, minkälaisia tutkimuksia ja hoitoja hän tarvitsee. Luulen, että valtaosa ihmisistä - sairastavista lääkäreistäkin - asettuu mieluiten sellaiseen rooliin, jossa joku muu ottaa ainakin osan päätösvastuusta kantaakseen. Vieraista kulttuureista tulevat potilaat ovat oma haasteensa. Lääkäriltä ei voi edellyttää kaikkien mahdollisten kulttuurien tuntemista, mutta "maassa maan tavalla" -ajattelu tuntuu myös liian mustavalkoiselta politiikalta.

VL: Konsumerismin suurimpana virheenä pidän sitä, että mallissa ajatellaan potilaan ja lääkärin voivan olla joka suhteessa "tiedollisesti tasapainossa". Perinteisen epätasapainomallin, jossa potilaan katsotaan olevan tiedollisesti ja muutenkin alisteisessa asemassa suhteessa lääkäriin, kyseenalaistamisessa ei ole sinällään mitään väärää. On hyvä, että vakiintuneita ajatustottumuksia joskus ravistellaan. Erityisesti kroonisista sairauksista kärsivillä potilailla voi toki olla paljonkin tietoa omasta sairaudestaan. On kuitenkin virheellistä olettaa, että potilas voisi ymmärtää lääketieteellisen tiedon merkityksen ja soveltuvuuden ilman koulutuksen ja perehtymisen kautta hankittua tietämystä eli (tiedon luonnetta ja rajoja koskevaa) niin sanottua metatietoa. Tällaista tietoa voi olla vain lääkärillä.

PL: Olemme tähän asti puhuneet yksilön autonomiasta varsin yleisellä tasolla. On kuitenkin ilmeistä, että se tulkitaan eri yhteyksissä eri tavoin. Itse olet puhunut autonomian sisällöllisestä ja muodollisesta tulkinnasta. Voitko selittää lyhyesti, mitä nämä tarkoittavat?

VL: Erottelut eivät ole itseisarvoisia, mutta selventävät toisinaan asiaa. Mainitsemasi erottelu koskee sitä, minkä seikan nojalla arvioimme tietyt tahdonilmaukset ja toimintapäätökset autonomisiksi ja siten itsemääräämisoikeuden suojaamiksi. Autonomian sisällöllinen tulkinta tarjoaa kriteerin sille, minkälaisia toimintapäätöksiä voidaan pitää autonomisina ja minkälaisia epäautonomisina. Tulkinnasta seuraa, että itsemääräämisoikeus ei suojaa kaikkia, vaan ainoastaan joitakin toimintapäätöksiä: niitä, jotka ovat sisältönsä puolesta autonomisia. Esimerkiksi toteamus, että sekaantuminen huumausaineisiin on aina epäautonomisen tahdon ilmaus, koska oman elämän tuhoaminen ja itsensä orjuuttaminen (altistaminen riippuvuudelle) ei voi olla kenenkään todellisten halujen tai arvostusten mukaista, ilmentää sisällöllistä tulkintaa. Autonomian muodollisessa tulkinnassa toimintapäätösten sisällöllä ei katsota olevan merkitystä. Mikä tahansa ratkaisu voi olla autonominen, kunhan se on tehty oikealla tavalla. Päätöksentekoprosessin luonne ja päätöksentekijän kompetenssi ratkaisevat, onko toimintapäätös riittävän autonominen ja sen vuoksi itsemääräämisoikeuden suojaama.