Lääkehoidon vaaratapahtumien raportointijärjestelmissä kehittämisen varaa
Yleisimmin raportoidut vaaratapahtumat liittyivät lääkkeiden jakoon, annosteluun ja kirjaamiseen väitöstutkimuksen mukaan.
– Lääkitysturvallisuuden kannalta on keskeistä, että sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset hallitsevat lääkehoidon riskienhallinnan perusteet, toteaa Helsingin yliopistossa väittelevä proviisori Anna-Riia Holmström.
Yleisimmin raportoidut lääkehoidon vaaratapahtumat liittyivät lääkkeiden jakoon, annosteluun ja kirjaamiseen. Tavallisimmin raportoitu poikkeamiin myötävaikuttava tekijä oli puutteet potilaan lääkehoitoon liittyvän tiedon kulussa ja kommunikaatiossa.
Lääkehoidon vaaratapahtumien raportointijärjestelmiä ja niiden toimintaympäristöjä tuleekin kehittää useissa maissa väitöstutkimuksen mukaan.
Poikkeamista täytyy oppia
Holmströmin mukaan raportointijärjestelmien toimivuuden kannalta keskeisintä on, että raportointi, aineiston analysointi ja tiedon hyödyntäminen terveydenhuollon prosessien parantamiseksi perustuu järjestelmälähtöisyyteen ja poikkeamista oppimiseen.
– Konstruktiivinen ongelmalähtöinen oppiminen yhdistettynä osallistujien käytännön työhön ovat keskeisimmät menetelmälliset tekijät kehitettäessä koulutusta sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisille lääkitysturvallisuudesta ja lääkehoidon riskienhallinnasta, hän kertoo.
Tutkimuksen ensimmäisessä osassa selvitettiin lääkehoidon vaaratapahtumien raportointijärjestelmiä 16 maassa. Kansallinen tai paikallinen raportointijärjestelmä oli käytössä useimmissa tutkimukseen osallistuneista maista, joista valtaosa oli kehittyneitä maita. Raportointijärjestelmien käytön suurimpia esteitä olivat virheistä syyllistävä kulttuuri, ajanpuute ja raportoinnin koulutuksen ja koordinaation puute.
Väitöskirjan toisessa osassa tutkittiin Suomessa laajassa käytössä olevan Sosiaali- ja terveydenhuollon vaaratapahtumien raportointijärjestelmään (HaiPro) vuosina 2007–2009 raportoituja lääkehoidon vaaratapahtumia (n = 32 592) sekä aineiston laatua. Vaaratapahtumista 33 prosenttia liittyi lääkkeiden jakoon, 24 prosenttia lääkkeiden annosteluun ja 17 prosenttia kirjaamiseen.
Lääkitysturvallisuuden kannalta on keskeistä, että sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset hallitseva lääkehoidon riskienhallinnan perusteet. Väitöskirjan viimeinen osa perustui tutkimukseen, jossa kehitettiin tieteellisin menetelmin moniammatillinen lyhytkurssi tämän osaamisen varmistamiseksi.
Proviisori Anna-Riia Holmströmin väitöskirja Learning from medication errors in healthcare – How to make medication error reporting systems work? tarkastetaan 28.4.2017 Helsingin yliopistossa.
Kuva: Panthermedia
