Lääkkeiden hintalautakunta rajoitti rasvalääkkeiden korvattavuutta. Toimella ohjataan lääkäreitä määräämään edullisia lääkkeitä. Päätös on herättänyt voimakkaita tunteita. Sen on sanottu vähentävän lääkärikunnan autonomiaa ja huonontavan potilaiden oikeuksia. Käyty keskustelu on tuonut esiin ristiriidat, joiden vallitessa lääkäri joutuu hoitopäätöksensä tekemään. Hoitosuositustulvasta huolimatta lääkärillä ei ole käytössään näistä ristiriidoista vapauttavaa ohjeistoa. Lääkärin arvot, etiikka ja ammattitaito ovat koetuksella.

Terveydenhuollon arvomaailma on jännitteinen. Yritämme yhdistää yksilön ja yhteisön ristiriitaisia etuja, ja joudumme tasapainoilemaan inhimillisten, tieteellisten ja taloudellisten arvojen välillä. Lähtökohtana ovat ihmisarvon kunnioittaminen, potilaan etujen ensisijaisuus ja oikeudenmukaisuus. Tieteellisiä arvoja heijastaa vaatimus hoitojen tutkimusnäytöstä. Voimavarat ovat kuitenkin aina rajalliset - myös terveydenhuoltojärjestelmässä. Tämä pakottaa ottamaan huomioon myös taloudelliset tekijät. Miten rajalliset voimavarat käytetään? Nämä erilaiset arvopohjat ovat monesti ristiriitaisia (1). Terveydenhuollon toimijat näyttävät joskus harhaisesti ajattelevan, että korkeatasoinen terveydenhuollon etiikka vaatii rajattomia voimavaroja. Viime vuosina esitetyt lääkärijärjestöjen eettiset koodistot eivät tätä harhaluuloa jaa. Niiden mukaan jokaisen lääkärin tulee osaltaan huolehtia rajallisten voimavarojen oikeudenmukaisesta jakamisesta (2). Tämä on osa lääkärin ammattitaitoa.

Ristiriitaiset arvot kylvävät ristiriitoja terveydenhuollon toimijoiden välille. Osa potilaiden, lääkärien, yhteiskunnan, lääketeollisuuden, järjestöjen jne. tavoitteista on yhteneviä, osa ristiriitaisia. Kaikki haluavat hyvää hoitoa ja paljon terveyttä. Maksaja haluaa tätä mahdollisimman halvalla. Teollisuus taas yrittää maksimoida voittonsa. Potilas haluaa hyvää hoitoa mahdollisimman halvalla tai hinnalla millä hyvänsä, maksajasta riippuen.

Arvojen ja tavoitteiden ristiriitaa höystää toimijoiden välillä esiintyvä ns. "tiedon epäsymmetrisyys", minkä johdosta käytännön lääkärit tekevät suurimman osan terveydenhuollon taloudellisesti merkittävistä päätöksistä. Potilas on lähes täysin lääkäriltä saamansa tiedon varassa. Maksaja, useimmiten yhteiskunta, ei ole sen paremmassa asemassa. Rivilääkärin toimintatapoja taas ohjaavat mielipidejohtajat ja heidän laatimansa suositukset, mutta mielipidejohtajatkaan eivät ole sidoksista vapaita.

Tällä ristiriitojen kentällä lääkärin tulisi tehdä rationaalisia hoitopäätöksiä. Päätöksen teon avuksi on laadittu kansallisia ja kansainvälisiä hoitosuosituksia. Onko niistä ristiriitojen ratkaisijaksi? Valitettavasti ei ole. Ne rajoittuvat arvioimaan hoitojen tieteellistä pohjaa, mutta hoitojen kustannusvaikuttavuuden arviointia niiltä ei vaadita. Usein ne ovatkin oppaita rajattomien voimavarojen haavemaailmaan. Euroopan kardiologijärjestön "suositusten tulkintaohjeessa" korostetaan, että tieteellisen näytön arvioinnissa on riittävästi tekemistä. Taloudelliset realiteetit jäävät viranomaisten mietittäväksi (3). Näin toimittaessa saatetaan päätyä järjettömiin ja kestämättömiin johtopäätöksiin: esimerkiksi nykyisten eurooppalaisten dyslipidemian hoitosuositusten noudattaminen ohjaisi 90 % yli 70-vuotiaista norjalaisista statiini- ja/tai verenpainelääkityksen piiriin (4). Pelkästään hoitosuositusten varaan päätöksentekoa ei voi siis rakentaa.

Käytännön lääkärin työssä kannattaa pitää mielessä kaksi taloustieteen termiä: vähenevä rajahyöty ja vaihtoehtokustannus. Uusi hoito saattaa olla vanhaa tehokkaampi, mutta pieni lisähyöty saattaa maksaa kohtuuttomasti. Viimeinen puristus maksaa eniten. Ja aina kun panostamme johonkin, jotain vielä tähdellisempää saattaa jäädä tekemättä.

Länsimaisissa kulttuureissa merkittävää yhteiskunnallista valtaa käyttäville, ristiriitojen keskellä kamppaileville ammattikunnille, kuten lääkäreille ja tuomareille, on annettu huomattava autonomia ja taattu kohtuullinen toimeentulo. Vastapalveluksi ammattikunnan odotetaan toimivan tämän luottamuksen arvoisesti. Ammattikunnan itsenäisyyttä rajoittavat toimet ovat merkkejä annetun luottamuksen horjumisesta. Statiinien määräämistä on nyt rajoitettu. Lääkärikunnalla on itsetutkiskelun aika. Seuraava resepti mittaa jälleen kirjoittajansa arvoja, etiikkaa ja ammattitaitoa.