Pertti Saloheimo

Man kunde tro att osäkerheten i diagnostik och behandling minskar efterhand som den medicinska kunskapen växer och läkarvetenskapen utvecklas – men det kan också förhålla sig tvärtom. De nya medicinska teknikerna utvecklas snabbare än evidensen för deras fördelar, nackdelar och användbarhet, vilket leder till ökad osäkerhet (1).

Osäkerheten tycks således inte försvinna någonstans. Den kanadensiska läkaren Sir William Oslers (1849–1919) ord gäller än idag: ”Medicine is a science of uncertainty and an art of probability.”

Också i kompetensmålen för den nyutexaminerade läkaren erkänns osäkerhet som en oskiljaktig del av läkarens arbete: ”Läkaren förstår att sjukdomar är komplicerade till sin natur och att även vården av många patienter därför är komplicerad och osäker.”(2)

Att kunna hantera osäkerhet är också ett kompetensmål: ”En nyutexaminerad läkare kan (…) hantera kliniska utmaningar, osäkerhet och känslor i samband med lyckad eller misslyckad diagnostik och behandling…”

Hur läkaren hanterar osäkerhet är en viktig fråga. Överdimensionerade laboratorie- och apparatundersökningar för att minimera osäkerheten tär på hälsovårdens resurser. De kan också leda till falska positiva fynd, slumpmässiga fynd som bara orsakar förvirring samt till överbehandling och andra iatrogena olägenheter (3).

Att låsa diagnosen för tidigt i syfte att nå ”säkerhet” kan å andra sidan leda till att läkaren därefter inte noterar sådant som kunde ifrågasätta slutsatsen. Intuitiva tumregler kan träffa rätt men ibland också missa målet.

Till modern patientvård hör också delad beslutsprocess. För att patienterna genuint ska kunna delta i att göra upp sin egen vårdplan bör läkaren diskutera också de olika vårdalternativens osäkerhet med dem. Alla patienter vill inte göra det, eller också saknar de psykisk förmåga att hantera osäkerhet (1). Läkaren blir tvungen att använda sin yrkesskicklighet i bedömningen av hur det är klokast att gå tillväga i varje enskilt fall.

Men kan det också gå så att blotta diskussionen om osäkerheten försvagar den gynnsamma placeboeffekt som själva vårdprocessen kan ha? Att förstå osäkerheten kan å anda sidan lindra patientens besvikelse i det fall att allt inte utlöper väl.

Förmågan att tåla osäkerhet handlar också om läkarens arbetshälsa. För stränga säkerhetskrav i en värld av ofullständig kunskap kan orsaka stress och utmattning (4). Det gäller att lära sig att leva tillsammans med osäkerheten – inte trots den.

I läkarnas grundläggande studier, också inom problembaserat lärande, kan emellertid fakta och korrekta ti¬¬llvägagångssätt samt den logiska slutledningskedjan från symtom och fynd till rätt diagnos och behandling väga tyngst (1). I synnerhet inom primärvården är patienternas verklighet ofta mycket mer diffus. För att undvika att en nyutexaminerad läkare överbelastas är det viktigt att läkarstuderandena lär sig hantera osäkerhet redan i de grundläggande studierna.

En snabbenkät till fakulteterna visade att förmågan att tåla osäkerhet och agera utifrån ofullständig kunskap faktiskt intar en central roll både i de grundläggande studierna och i specialistutbildningen.

”Då du accepterar osäkerheten står du på solid grund. Och du inser att osäkerhet de facto är säkerhet, att säkerhet är farligt.” Det rådet gav arkiater Risto Pelkonen i sin 90-årsintervju (5).