Transihmisten terveydenhuollosta käydyissä kiistoissa kohtaavat etiikka, tiede ja politiikka. Potilaan kunnioittava kohtelu ei kuitenkaan ole mielipideasia.

Harva terveydenhuollon alue herättää yhtä vahvoja tunteita kuin transterveydenhuolto, ja viime vuosina keskustelu on vain kärjistynyt. Psykiatrian erikoislääkäri Teemu Kärnän mukaan liikkeellä on paljon väärinymmärryksiä – jo siksikin, että kenttä muuttuu jatkuvasti.

– Itsekin voisin väittää, että minulla on enemmän hyviä kysymyksiä kuin vastauksia, hän sanoo.

Sukupuolen moninaisuus on nykykäsityksen mukaan ollut aina osa ihmisyyttä. Lääkärin näkökulmasta keskustelu liittyy niihin transihmisiin, jotka toivovat kehoa muokkaavia hoitoja. Kärnä tekee päätyötään heidän parissaan Taysin sukupuoli-identiteetin tutkimuspoliklinikalla.

Transihmisillä viitataan niihin, joiden sukupuoli-identiteetti tai sukupuolen ilmaisu poikkeaa siitä sukupuolesta, joka heille on määritetty syntymässä kehon rakenteen perusteella. Transsukupuolisuudesta puhutaan lääketieteessä silloin, kun syntymässä mieheksi määritelty ihminen kokee sukupuolensa naisena tai päinvastoin. Muunsukupuolinen ihminen ei puolestaan koe olevansa yksiselitteisesti mies eikä nainen.

Huolena hoidon saatavuus

Monet transihmisiä edustavat järjestöt ovat arvostelleet hoidon heikkoa saatavuutta, kuten pitkiä odotusaikoja ja mielivaltaisiksi koettuja päätöksiä hoitoon pääsystä.

– Vaikka arviointi on Suomessa hieman keventynyt, niin periaatteessa meillä on yhä niin sanottu portinvartijamalli, sanoo erityisasiantuntija, psykoterapeutti Maarit Huuska Setan Sukupuolen moninaisuuden osaamiskeskuksesta.

Keskeinen vaatimus on, että koska ihminen itse tuntee tilanteensa parhaiten, hänen tulisi saada tehdä päätöksiä hoidostaan.

– Lääkärin tehtävä olisi pikemminkin selvittää, mitä riskejä hoidoissa ehkä olisi kunkin potilaan kohdalla, ja keskustella niistä avoimesti, Huuska kuvaa.

Kärnä huomauttaa, että hoidon tarpeen ja oikea-aikaisuuden arviointi on osa kaikkea lääkärintyötä.

– Jos tällaista termiä halutaan käyttää, niin silloin jokainen lääkäri on portinvartija.

Hän täsmentää, että lääkärin ja potilaan pitäisi päättää hoidoista yhteistyössä. Huuskan tietojen perusteella näin ei tosin usein ole.

– Ihmisille jää usein epäselväksi, minkä takia heille ei suositella jotain tiettyä hoitoa, tai he kokevat, etteivät ole tulleet kuulluiksi.

Lue lisää: Näin kohtaat transihmisen potilastyössä

Eroja suosituksissa

Transpoliklinikoille hakeudutaan lähetteellä. Hoitoon hakeutumisen määrä on 2000-luvulla moninkertaistunut ja poliklinikat ovat ruuhkautuneet.

– (Diagnoosia edeltävä) sukupuoli-identiteetin arviointijakso venyy niin pitkäksi, että puhutaan yli kahden vuoden arvioinneista. Tämä on varsin suuri epäkohta, Kärnä sanoo.

Suomalaiset Terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvoston (Palko) hoitosuositukset on laadittu vuonna 2020. Huuska toivoisi Suomen ottavan mallia kansainvälisen transterveyden asiantuntijajärjestön WPATH:n suosituksista. Niissä ei esimerkiksi edellytä jokaiselta perusteellista psykiatrista arviointia ennen hoitoja, ja arviointiin yhdistyy tarvittaessa terapeuttinen tuki.

Kärnän mielestä WPATH:n suosituksissa on ”paljon hyvää asiaa”, muttei välttämättä suoria vastauksia kansalliselle tasolle. Esimerkiksi Suomessa hoidoista vastaa pääosin julkinen terveydenhuolto. Tällöin puhutaan myös priorisoinnista: mitä verorahoilla voidaan tarjota?

– Kyllä me varmaan olemme hivenen varovaisemmassa päässä, mutta aika linjassa esimerkiksi muiden Pohjoismaiden julkisten toimijoiden tai Englannin NHS:n kanssa, Kärnä sanoo.

Terveydenhuoltoon vaikuttaa toki myös politiikka. Transihmisiä koskevat asenteet ovat koventuneet maailmanlaajuisesti ja konservatiiviset arvot nousseet.

Suomessa puhuttivat kesällä pienen mielenosoittajajoukon Pride-kulkueessa kantamat kyltit, joissa hyökättiin nimeltä mainiten joidenkin lääkäreiden kimppuun. Kärnä ei hyväksy kylttitempausta, mutta ymmärtää jossain määrin sen taustatekijöitä.

– Transihmiset kokevat olevansa tällä hetkellä yhteiskunnassa avoimen hyökkäyksen kohteena, hän kuvaa.

Nuorten hoidoista kiistaa

Erityisen kiisteltyjä ovat alaikäisten hoidot.

Niiden edelläkävijänä olleen Hollannin malliin kuuluu esimerkiksi hormonieritystä jarruttavia lääkehoitoja. Ajatuksena on lykätä murrosiän fyysistä kehitystä, jolloin nuori saa aikaa pohtia identiteettiään. Huuska kehuu myös esimerkiksi Saksan tuoretta nuorten hoito-ohjeistusta, joka vastaa pitkälti WPATH:n suosituksia.

Myös Suomessa murrosiän jarrutus on periaatteessa mahdollista, mutta käytännössä harvinaista. Tarvittavien arviointien jälkeen murrosikä voi olla jo pitkällä ja hoitaminen myöhäistä.

Transjärjestöjen mukaan transterveydenhuollon asiantuntijoita on Suomessa vähän, joten yksittäisten ihmisten näkemyksillä on paljon painoa. Osa etenkin nuorten kanssa työskentelevistä lääkäreistä on koettu asenteellisiksi.

– Tämä on herättänyt epäluottamusta suomalaisten transihmisten keskuudessa, Huuska sanoo.

Hollannin mallia on myös arvosteltu. Kriitikkojen mukaan näyttö etenkin hormonihoitojen tuloksista on ristiriitaista ja nuorten potilaiden profiili nykyään erilainen kuin mallin kehittämisen aikaan.

Aikuispuolella työskentelevä Kärnä kuvaa olevansa tässä keskustelussa sivustaseuraaja. Hän kuitenkin mainitsee, että nuorten hoidoista on vähemmän näyttöä ja heidän sukupuoli-identiteettinsä vakautta on vaikeampaa arvioida kuin aikuisten.

Esimerkiksi Saksan suositus on konsensustasoa, koska näyttöön perustuvia suosituksia ei ollut vielä mahdollista antaa. Huuskan tietojen mukaan moni on silti saanut hoidoista apua, kun taas merkittävistä haitoista ei ole näyttöä.

– On varmasti totta, että kaivataan lisääkin tutkimusta. Mutta mielestäni hoitosuunta on hyvä aika monelle nuorelle.

Lääkärin vastuu ei katoa

Se, mikä lääkärille näyttäytyy ammatillisena pulmana, voi potilaan näkökulmasta tuntua julmalta.

Hoitopäätöksiä tehdessä on punnittava hyötyjä ja haittoja. Toisaalta hoitamatta jättäminenkään ei ole riskitöntä. Kehon ja sukupuolikokemuksen ristiriidasta kumpuava ahdistus heikentää toimintakykyä, voi lisätä mielenterveysoireita ja on yhteydessä myös itsetuhoisuuteen.

Voisiko potilas tehdä itse valintansa ja vastata niistä – myös siitä mahdollisuudesta, että hän myöhemmin katuisi? Kärnä pohtii lääkärin vastuuta: se ei katoa, vaikka potilas hyväksyisi riskit. Vastuu on erityisen painava haavoittuvien, kuten vakavista psyykkisistä oireista kärsivien potilaiden kohdalla.

– Vahingoittamisen välttäminen on jotenkin niin oleellinen osa lääkäriyttä, että potilas ei voi meitä siitä vastuusta vapauttaa.

Lähivuosina Palko aikoo päivittää suosituksiaan, kun Suomessa tulee käyttöön ICD-11-diagnoosiluokitus.

Siinä muun muassa jaottelu trans- ja muunsukupuolisiin lakkaa ja diagnoosi poistuu mielenterveyshäiriöiden luokasta. Huuska toivoo, että uudistus nopeuttaisi hoitoon pääsyä ja vahvistaisi potilaan autonomiaa.

Sillä välin hän toivoisi lääkäreiltä dialogia sekä potilaiden kanssa että yhteiskunnallisella tasolla.

– Olisi hyvä, jos lääkärit pyrkisivät vähän monipuolistamaan tätä keskustelua.

Kärnä toivoo keskusteluun enemmän kunnioitusta ja vähemmän mustavalkoisuutta: sukupuolen moninaisuutta voi lähestyä hyvin monesta näkökulmasta.

– Useimmat tähän asiaan liittyvät kysymykset eivät ole ”joko tai” vaan enemmän ”sekä että”.

Lue lisää: Tieteen ja toivon rajalla

Lue lisää: Lääkäriliitto tapasi transyhteisöä

Lue lisää: Miten kohdata muunsukupuolinen terveydenhuollossa?