Terveydenhuolto Suom Lääkäril 2025;80:e43809, www.laakarilehti.fi/e43809

”Yhdenkään potilaan ei tule kuolla tällaisessa tutkimuksessa”

Otkes tutkii tapahtuman, jossa potilas kuoli magneettikuvauksen aikana.

Sari Kosonen

Onnettomuustutkintakeskus (Otkes) on käynnistynyt turvallisuustutkinnan Kuopiossa yksityisellä lääkäriasemalla sattuneesta tapahtumasta, jossa potilaalle annettiin laskimonsisäisesti nukutusainetta magneettikuvauksen aikana.

Kuvantamisen loputtua huomattiin, että potilaan vointi oli heikentynyt voimakkaasti. Potilas kuoli myöhemmin tehohoidosta huolimatta.

– Tehdyn selvitystyön perusteella kävi selväksi, että potilaan elintoimintoja ei monitoroitu asianmukaisilla laitteilla nukutuksen aikana. Pääsemme tämän valitettavan tapahtuman kautta tarkastelemaan, miten turvallisuuskäytännöt on otettu huomioon leikkaussalin ulkopuolella tehtävissä nukutuksissa. Koska turvallisuustutkinta on 360 astetta -tutkinta, tarkastelemme myös yksityisten lääkäriasemien omavalvontaa sekä viranomaisvalvontaa yleisemmin, kertoo tutkinnanjohtaja Hanna Tiirinki tiedotteessa .

Tiirinki korostaa, että turvallisuus on ensisijaisen tärkeää kaikissa terveydenhuollon toimissa.

– Tämä koskee myös magneettikuvausta, joka on aina suoritettava turvallisesti – tehtiin se nukutuksessa tai ei. Yhdenkään potilaan ei tule kuolla tällaisessa tutkimuksessa. Tutkinnan tarkoituksena on oppia tapahtuneesta ja varmistaa, että vastaavia tapahtumia voidaan välttää tulevaisuudessa.

Turvallisuustutkinnan tarkoituksena on yleisen turvallisuuden parantaminen ja uusien onnettomuuksien ja vaaratilanteiden ennaltaehkäisy. Turvallisuustutkinnassa ei puututa syyllisyys- ja vahingonkorvauskysymyksiin.

Turvallisuustutkinnan kesto on noin 9–12 kuukautta.

Lue lisää: Potilaan elottomuuden havaitseminen viivästyi

Kirjoittaja

Sari Kosonen

Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030