Kohti luotettavampia tuottavuuslukuja

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) laatii vuosittain tuottavuusraportin sairaaloiden hoitojaksoilmoitusten ja erikoisalakohtaisten kustannusten perusteella (1,2). Näistä tiedoista muodostetaan aineisto, jossa tuottavuutta verrataan sairaaloiden tai erikoisalojen kesken ja maan keskiarvoon. Tavoitteena on, että sairaalat ja erikoisalat voivat vertailla omaa toimintaansa ja tuottavuuttaan toisiin samanlaisiin toimijoihin. Tuottavuuslukuja tulkittaessa on tärkeää ymmärtää, mistä ne muodostuvat (taulukko 1).

Sairaaloiden vertailussa käytetty tuottavuusmittari kuvastaa pikemminkin resurssien tehokasta käyttöä kuin sitä, kuinka optimaalista toiminta on yhteiskunnallisesti ja potilaan näkökulmasta. Tuottavuuden vertailun lisäksi tarvitaan tuotantotapojen ja hoidon vaikuttavuuden ja laadun arviointia. Tuottavuuden käyttö yksittäisenä mittarina voi johtaa väärinkäsityksiin, koska monet hoitoprosessien tai -menetelmien parannukset saattavat paradoksaalisesti vähentää mitattavaa tuottavuutta. Sellaisia ovat mm. avohoito sairaalahoidon sijaan, komplikaatioiden ehkäisy ja päivystystyön vähentäminen.

Tilastollisessa arvioinnissa tiedon luotettavuus on tärkeää. Sairaanhoitopiirien tulisi huolehtia aineistojen laadusta. Ennen vuosittaista raportointia THL tarkistaa toimitetun aineiston ja lähettää sen sairaaloille takaisin tarkistettavaksi ja korjattavaksi. Sairaalat voivat korjata aineistoa vielä ennakkotietojen julkaisun jälkeen ennen lopullista julkaisua. Tiedot ovat julkisesti käytettävissä sairaaloiden vertailuun.

TYKS:n lasten ja nuorten klinikka selvitti vuoden 2012 tilastojen julkaisun jälkeen, miksi sen tuottavuusluvut ja sijoitus yliopistosairaaloiden lastentautien erikoisalan vertailussa olivat laskeneet. Vuoden 2012 aineistosta tutkittiin, miten lääkärien potilastietoihin tekemät kirjaukset muodostuivat THL:n tuottavuusvertailuksi (3). Selvisi, että vertailussa tuottavimmaksi noussut TAYS oli tarkistanut ja korjannut toimintaansa kuvaavia tietoja vuoden 2012 aineistoon. TYKS:sta toimitetuissa tiedoissa oli tiedon muodostukseen ja tietokantojen välisiin siirtoihin liittyviä puutteita. Osa ehdittiin korjata vuoden 2013 ja loput 2014 aineistoon. THL:n julkaistua vuoden 2014 tuottavuusluvut muutoksia verrattiin 2012 aineistoon ja analysoitiin tuottavuuslukujen muutosten syitä.

Aineisto ja menetelmät

Aineistona käytettiin THL:n julkaisemien sairaaloiden tuottavuusvertailu -tiedostojen erikoisalakohtaista Diagnostic Related Grouping (DRG) -ryhmiteltyjä hoitojaksoja vuosilta 2010–2014 (4). Aineistosta huomioitiin vain TYKS:n lastentautien erikoisalan (erikoisala 40) hoitojaksot; tarkastelujaksolla lastentauteihin sisältyi myös lastenkirurgian erikoisala. THL ryhmitteli aineistot 2014 vuoden NordDRG Full -ryhmittelijällä, jossa huomioidaan sekä avo- että vuodeosastohoitojaksot. Kaikille takautuville vuosille käytetään samaa, uusimman vuoden ryhmittelijää, jotta saadut ryhmät ja tulokset olisivat vertailukelpoisia ryhmittelijän versiopäivityksistä riippumatta. THL laski DRG-kustannuspainot Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin vuoden 2014 kustannustietoja käyttäen suhteuttamalla aineiston koko maan Casemix-indeksillä, joten eri vuosien tiedot ovat vertailukelpoisia. Vuosittaiset tuottavuusluvut julkaistaan THL:n raportissa (5).

THL:n aineistosta vertailtiin ensin vuosien 2012 ja 2014 hoitojaksojen, painotettujen hoitojaksojen, kustannusten, tuottavuuslukujen ja Casemix-indeksin muutoksia vuosien välillä. Tämän jälkeen tarkasteltiin DRG-jaoteltua aineistoa merkittävimpien (muutoksen vaikutus yli 0,5 %) hoitojaksoihin liittyvien muutoskohtien löytämiseksi.

FCG Konsultointi Oy suoritti 2016 Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirille koodikirjaamisen auditoinnin DRG-lisenssisopimuksen mukaisesti vuoden 2015 aineistosta. Tästä poimittiin satunnaisotoksena 600 hoitojaksoa, joiden kirjaamista ja tietokantamerkintöjä tarkasteltiin. Lastentautien erikoisalalta auditointiin päätyi satunnaisotannalla 41 hoitojaksoa, mikä oli 6,8 % koko auditointiaineistosta. THL:n tuottavuusraportoinnissa vuoden 2014 aineistossa lastentautien erikoisalan osuus TYKS:n kaikista hoitojaksoista oli 8,4 % (6). Varsinais-Suomen lasten määrä vuosina 2012 ja 2014 haettiin Sotkanetin tilastoista (7).

Tulokset

Laitoshoitojaksojen ja päivystyskäyntien määrät vähenivät TYKS:n lastentautien erikoisalalla vuosien 2012 ja 2014 välillä, mikä heijastui myös painotettuihin jaksoihin (taulukko 2). Painotetut päivystyskäynnit olivat vähentyneet hieman vähemmän kuin määrän muutos antaisi olettaa. Tämä viittaisi keskimäärin hieman suurempiin painokertoimiin vuonna 2014. Painotettujen hoitojaksojen lisääntymisen ja kustannusten laskun vaikutuksesta episodituottavuus ja hoitojaksotuottavuus kasvoivat. Tuottavuudessa tapahtuneisiin muutoksiin vaikuttavat sairastuvuuden alueellisen ilmaantuvuuden vaihtelu tarkasteluajankohtana, muutokset toiminnassa ja raportointiin liittyvät virhelähteet (kuvio 1).

Muutokset hoitojaksoissa

Suurin vuosivaihtelu ilmeni vastasyntyneiden laitoshoitojaksoissa. Vuonna 2014 niitä oli vain 1,6 % kaikista TYKS:n lastentautien hoitojaksoista, mutta niiden osuus painotetuista hoitojaksoista oli 27,6 %. Vastasyntyneiden laitoshoidon muutoksen vuoksi painotettujen hoitojaksojen määrä väheni 6 prosenttiyksikköä vuodesta 2012.

Eniten kasvua oli endokriinisten sairauksien lyhyissä hoidoissa ilman toimenpiteitä (hoitojaksot +9,4 %, tuotos +2,7 %) ja toiseksi eniten lyhyissä hoidoissa ilman diagnoosia (hoitojaksot +3,2 %, tuotos +0,6 %). Jälkimmäiseen ryhmään päätyivät avohoitojaksot, joissa ei ollut kirjattu päädiagnoosia. Näistä oli TYKS:ssa vuonna 2014 erillinen ohjeistus, jonka mukaan konsultaatioille ja kuntoutukselle ei kirjata päädiagnoosia. Koska tavallisten avohoitojaksojen painokertoimet olivat pääasiassa 0,3–0,5 välillä, niiden muutoksilla oli vähäinen vaikutus tuottavuuteen.

Kirjaukset

Vuoden 2012 aineistosta löytyi omia koodeja tietyille polikliinisille tai muualla kuin leikkaussalissa tehdyille toimenpiteille. Esimerkiksi muualla kuin leikkaussalissa annetulle yleisanestesialle oli käytetty sairaanhoitopiirin omia koodeja, ei THL:n mukaisia. Näiden oikeinkirjaus vuonna 2012 olisi lisännyt painotettuja hoitojaksoja 7,5 %.

FCG Konsultointi Oy:n auditoinnissa lastentautien erikoisalalla tarkastelluista hoitojaksoista 98 %:ssa päädiagnoosi oli kirjattu oikein ja oikealla koodilla. Ennen auditointia sivudiagnoosien määrä hoitojaksoa kohti oli 1,5 ja auditoinnin jälkeen 1,3, kun tietokantapoiminta korjattiin jättämään pitkäaikaisdiagnoosi pois sivudiagnooseista sen ollessa päädiagnoosi. Muutoksella ei ollut vaikutusta tuottavuusvertailuun.

Vain 5 %:ssa hoitojaksoista oli puutteellinen tai virheellinen toimenpide. DRG-ryhmä muuttui auditoinnin jälkeen 5 %:ssa hoitojaksoista. Toimenpiteiden puutteet tai virheet eivät aiheuttaneet merkittäviä virheitä DRG-ryhmittelyssä.

Tietokantasiirrot

THL:n hoitoilmoitusohjeistuksessa etukäteen varatut, hoitosuunnitelman mukaiset vastaanottokäynnin korvaavat hoitopuhelut kuuluvat ilmoitettaviin ajanvarauskäynteihin (8). Avohoitojaksojen määrä kasvoi noin 10 000 käynnillä vuonna 2014, kun hoitokäynnin korvaavat puhelut ilmoitettiin ohjeen mukaisesti. Toisaalta tämä laski Casemix-indeksiä.

Vuonna 2012 toimitetuissa tiedoissa havaittiin jälkitarkistelussa kuntalaskutuksessa 0-hintaisten eli isompiin laskutuspaketteihin kuuluneiden hoitojaksojen ja toimenpiteiden puuttumista. Syynä oli kustannus-per-potilas-laskutustietokannan käyttö TYKS:n hoitoilmoitustietojen poiminnassa. Virhe korjattiin vuoden 2014 aineistoon keräämällä hoitojaksotiedot tietoaltaasta. Lisäksi havaittiin, että muut kuin leikkaussalissa tehdyt toimenpiteet oli kirjattu potilashallinnonjärjestelmään, josta ne eivät olleet siirtyneet 2012 hoitojaksoilmoituksiin, koska poiminta oli suoritettu vain leikkaussalijärjestelmästä. Myös tämä korjattiin 2014.

Kustannukset

Tarkennusten jälkeen tuottavuuslukuihin vaikuttavat kustannukset pienenivät 4,5 miljoonaa euroa vuodesta 2012 vuoteen 2014 (kuvio 2). Muutos liittyi vuoden 2013 organisaatiouudistuksen yhteydessä tehtyyn kustannusten tarkempaan kohdistamiseen

THL:n ohjeistuksen mukaan lastenkirurgia kuuluu kirurgian erikoisalaan (20), mutta TYKS:ssa se kuului lastentauteihin tarkasteluaikana. Lastenkirurgia toi lisää lastentautien vuodeosastopainotteisia hoitojaksoja ja näihin liittyviä kustannuksia.

Pohdinta

Hoitoilmoitustietojen ja kustannusten keräämistä ja laatua on yritetty parantaa vuosikymmenten ajan sairaaloiden tuottavuusvertailun ja DRG-ryhmittelyn käytön menetelmällisen laadun parantamiseksi. THL on kuvannut tiedonkeruun ja raportoinnin laadun ongelmia ja tietojen puutteita tuottavuusraporteissaan (1,2). Rauhala ja Linna raportoivat jo vuonna 2007 (11) yhtenäisyyttä ja laatua heikentäviä tekijöitä kirjaamiskäytännöistä ja tilastoista, ja samat ongelmat nousivat nytkin esille.

Osa virheistä johtuu sairaalan tai sairaanhoitopiirin omista kirjaamisen ja tiedon tuottamisen toimintatavoista. Potilastietojärjestelmien erot saattavat aiheuttaa erilaisia ratkaisuja THL:n keräämien tietojen poimintaan. Myös sairaaloiden erilaiset organisaatiomallit, joissa erikoisalat sijaitsevat eri tulosyksiköissä, aiheuttavat haasteita kustannusten osittamiselle ja erityisesti erikoisalatuottavuuden vertailulle, esimerkkinä lastenkirurgian kuuluminen joko lastentautien tai kirurgian vertailuaineistoon eri sairaaloissa. Benchmarkingin kannalta saattaisi olla hyödyllistä erikoisalakohtaisen jaottelun ohella tehdä tulosyksikkökohtaista vertailua. Tällöin tuloksia voisi käyttää johtamisen tukena tulosyksiköiden toiminnan arvioimisessa.

Sairaaloiden toiminta- ja tilinpäätöstietojen pitäisi vastata hoitoilmoitusrekisteriin lähetettäviä tietoja. THL pyytää vuosittain täydentämään ja korjaamaan toimitettuja hoitoilmoituksia paremman vertailtavuuden takaamiseksi. Sairaalat itsekin tekevät työtä parantaakseen ohjeistuksiaan ja kirjaamiskäytäntöjään sekä tietokantapoimintoja analysoimalla aineistojensa laadukkuutta ja tarkkuutta. Järjestelmien ja käytäntöjen erilaisuus aiheuttaa sen, että laadultaan tasokkaisiin aineistoihinkin jää eroja sairaaloiden kesken samankaltaistetuissa hoitojaksoissa.

Nykyinen DRG-ryhmittely aiheuttaa tuottavuuden arviointiin systemaattisen virheen mahdollisuuden. Komplisoitunut hoitojakso, johon siis liittyy komplikaatioita tai komorbiditeettia, saa yleensä suuremman painokertoimen kuin komplisoitumaton. Näin ollen komplisoituneet hoitojaksot olisivat tuottavuuden kannalta parempia. Samaa painokerrointen eroa löytyy myös päiväkirurgian ja vuodeosastohoitoa vaativan kirurgian vertailussa, vaikka kyseessä olisivat samanlaiset toimenpiteet. DRG-ryhmittelyssä vuodeosastohoito, johon kuluu enemmän resursseja, on aina vaativampaa kuin vastaava hoito avohoitona. Tämä johtuu DRG:n pohjautumisesta resurssien käyttöön ja tuotantokustannuksiin eikä tuotettuun hyvinvointiin. Tehokas ja järkevä toiminta ei siis välttämättä näy suurempana tuottavuutena, vaikka olisikin kokonaistaloudellisesti edullisempaa ja yhtä vaikuttavaa potilaalle.

Lastentautien erikoisalaan liittyvä sairaaloiden vertailuasemaankin vaikuttava ennakoimaton tekijä on pikkukeskosten määrä. Mitä useampia ja pienempiä keskosia hoidetaan vuoden aikana, sitä suurempi on hoitojaksojen painokertymä, vaikka vaikutus resurssien käyttöön saattaa olla pieni. Esimerkiksi 1 000–1 499 gramman painoisten vastasyntyneiden ryhmän painokerroin oli 91,99, kun taas muutamaa grammaa pienemmän syntymäpainon ryhmässä painokerroin on 233,72 eli 2,5-kertainen, vaikka hoito olisi muuten sama. Pienten keskosten määrä tarkastelualueella voi siis vaikuttaa huomattavasti tuottavuuteen. Häkkinen ym. käsittelivät sairastavuuden ilmaantuvuuden satunnaisuutta suomalaisissa kunnissa vuonna 1994 ja totesivat, että osa DRG-laskennassa ilmenevästä vaihtelusta liittyy ilmaantuvuuteen ja sen aiheuttamaan alueelliseen variaatioon (12).

Yksi kehittämisen kohde tuottavuusvertailun hyödyntämiseksi on erikoisalojen tarkempi tunnistaminen. Tarve tarkempaan tuottavuusvertailuun on erityisesti sisätautien ja kirurgian pääerikoisaloilla, joihin kuuluvilla erikoisaloilla saattaa olla erillisiä tulosyksikköjä. Toisaalta silloin, kun monta erikoisalaa muodostaa tulosyksikön, erityisesti tilojen ja huoltotoiminnan kustannusten kohdentaminen erikoisaloittain aiheuttaa hankaluutta. Lastenklinikan kustannukset pitäisi pystyä jakamaan lastentauteihin, lastenkirurgiaan, lastenneurologiaan ja lastenpsykiatriaan, jotka ovat kaikki omia erikoisalojaan. Lisäksi osa lapsista saa hoitoa muilta erikoisaloilta toisesta tulosyksiköstä, kuten korvatautien yksiköstä.

TYKS:n lastentautien erikoisala on tarkastellut kirjaamista ja poimintoja vuosien aikana. Erityisesti vuoden 2012 tuottavuusvertailuaseman heikkeneminen herätti huomiota. Tärkein sisäinen muutoksen aiheuttaja ei löytynyt kirjaamisesta, vaan IT-järjestelmän tietokantapoiminnoista ja tietokantojen yhdistelystä. Selvityksissä löydetyt korjaustarpeet toteutettiin vuoden 2014 aineistoon mennessä. Sairaanhoitopiirissä myös luovuttiin hoitoilmoitustietojen poimimisesta kustannus-per-potilas-tietokannan kautta ja siirryttiin poimimaan tiedot suoraan tietoaltaasta, jolloin myös hinnoittelemattomat suoritteet ja toimenpiteet saatiin mukaan. Selvimmät vuoden 2014 aineistosta tunnistetut muutokset olivat avohoitojaksojen määrän huomattava kasvu sen jälkeen, kun hoitoilmoitusaineistoon poimittiin THL:n ohjeen mukaisesti myös käyntiä korvaavat hoitopuhelut, sekä erikoisalalle kohdistettujen kustannusten tarkentuminen. Nämä korjaukset ovat parantaneet tiedon poimintaa ja ilmoitettujen kustannusten täsmällisyyttä. Vuoden 2015 tiedoista tehdyn auditoinnin perusteella kirjaamisen laadussa oli enää vähän parannettavaa. Siinä löytyi muutamia virheitä tai eroja hoitokertomuksen ja kirjattujen koodien välillä. Inhimillisten virheiden mahdollisuus säilyy virhelähteenä, vaikka potilastietojärjestelmiin on viime vuosina tehty oikeaa kirjaamista helpottavia ratkaisuja.

Tarkastelimme sairaaloiden tuottavuusaineiston laadukkuutta ja kattavuutta yhden sairaalan yhden erikoisalan sisällä. Havaittujen puutteiden perusteella on tehty muutoksia, joilla THL:lle toimitettavan hoitojaksoaineiston laatu on parantunut ja kustannukset kohdistettu vaatimusten mukaisesti. Kun kaikki vertailtavat sairaalat toimittavat samankaltaisesti tuotetun ja THL:n kriteerit tarkasti täyttävän aineiston, saavutetaan tuottavuusvertailulle asetetut tavoitteet. Laadukas lähdetieto mahdollistaa hoitoprosessien sekä kustannusten, hoitopäivien ja potilasryhmien erojen tarkemman ja vertailukelpoisemman alueellisen tarkastelun. Tuottavuuslukujen käyttökelpoisuus sairaanhoidon ohjauksessa paranisi, jos epävarmuus tietojen laadusta ja tarkkuudesta ei varjostaisi niiden käyttöä.

Tässä käsitellyt virhelähteet liittyvät myös muihin kansallisiin tilastoihin ja niistä tehtäviin rekisteritutkimuksiin, koska benchmarking- ja HILMO-aineisto kerätään samassa prosessissa. Tilastoja tulkitsevien tulisi tiedostaa nykyisen tuottavuusvertailun, hoidon kehittämistoimenpiteiden ja vaikuttavuuden suhteet.

Kiitämme Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin taloussuunnittelija Joni Haapasta tutkimukseen liittyvän taloustiedon toimittamisesta ja TAYS:n kollegoita ja kehittämishenkilöstöä yhteistyöstä.