Kroonisen haavan hoidossa lähtökohtana on haavan etiologian ja myötävaikuttavien tekijöiden selvittäminen. Näiden pohjalta tehdään haavanhoitosuunnitelma.

Tavoitteena voi olla haavan paraneminen konservatiivisin keinoin, oireenmukainen (palliatiivinen) hoito tai haavan valmistelu kirurgiseen sulkuun. Valittavaan hoitolinjaan vaikuttavat haavan tyyppi, koko, syvyys, sijainti, paikalliset ja yleiset haavan paranemiseen vaikuttavat tekijät sekä sosiaaliset ja potilaskohtaiset tekijät.

Potilasta informoidaan hoidon tavoitteen lisäksi realistisesta paranemisaikataulusta, mahdollisista komplikaatioista ja muista vastoinkäymisistä ja varasuunnitelmista (1). Potilaan informointi on välttämätöntä lain mukaan (2). Laki edellyttää, että potilasta on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan ja potilaan tulee ymmärtää, mistä tutkimuksissa ja hoidossa on kysymys.

Muistisairaan potilaan kohdalla omaisten ottaminen mukaan hoitoon on korostuneen tärkeää edellyttäen, että potilas tähän suostuu. Ensisijaisesti pyritään kunnioittamaan potilaan omaa tahtoa ja löytämään turvalliset keinot sen toteuttamiseksi. Hengenvaarallisissa akuuteissa tilanteissa lääkäri voi toimia ilman potilaan suostumusta.

Kroonisissa haavaongelmissa tutkimusten ja hoitojen hyötyjä tulee arvioida suhteessa potilaan kokonaisterveydentilaan, toimintakykyyn ja ennusteeseen (3). Potilaan hoitotahdossa voi olla ilmaistuna hoidon rajauksia, jotka vaikuttavat ratkaisuihin.

Konservatiiviseen haavanhoitoon sopivat pienehköt haavat, joiden arvioidaan paranevan kiinni muutamien viikkojen ja enintään parin kuukauden kuluessa. Tavoitteena on haavapohjan puhdistuminen kuolleesta kudoksesta ja katteesta sekä haavan pieneneminen (1). Jos haava ei pienene suunnitellussa aikataulussa, tehdään uusi hoitosuunnitelma haavan diagnoosista lähtien.

Kroonisen haavan kirurgista hoitoa harkitaan, jos haava on kookas (läpimitaltaan yli 5–10 cm) tai se on ollut pitkään auki, eikä konservatiivisella hoidolla ole saatu kunnollista vastetta (1,4). Paljastuneet luu, jänne, hermo-verisuonirakenteet tai keinomateriaali vaativat usein kirurgista hoitoa (1,5).

Leikkaukseen valmistelevassa haavan hoidossa tavoitteena on puhdas ja granuloiva eli uutta sidekudosta muodostava haavapohja (taulukko 2). Päivystyksellistä revisiokirurgiaa tarvitaan silloin, kun potilaalla on etenevä pehmytkudosinfektio tai epäily haavainfektiosta lähtöisin olevasta sepsiksestä.

Jos arvioidaan, ettei haava voi parantua konservatiivisella haavanhoidolla eikä kirurginen sulku ole mahdollinen, ratkaisuna on haavan pysyvä konservatiivinen eli oireenmukainen hoito (esimerkiksi ihoetäpesäkkeet ja leikkaukseen soveltumattomat laajat painehaavat). Näin voidaan vähentää haavan aiheuttamia haittoja (verenvuoto, eritys, kipu, kutina ja haju) sekä turvata päivittäisen elämän laatua.

Ihoetäpesäkkeiden paikallishoidossa tärkeitä ovat hellävarainen puhdistus ja tarttumattomat riittävän imevät sidokset. Antiseptisillä sidoksilla voidaan vähentää syöpähaavoihin liittyvää hajua sekä ehkäistä ja hoitaa mahdollisia infektioita. Sidosten vaihtovälin pitää olla mahdollisimman pitkä, ja kivun hoidosta on huolehdittava ennen sidosten vaihtoa ja sen aikana (6).

Perustana systemaattinen luokittelu

Ymmärrys kroonisten haavojen paranemisen biologiasta on johtanut nykyaikaiseen systemaattiseen haavanhoitoon, jota on pitkään edustanut Time-käsite (7,8). Tämä on laajentunut Timers-toimintamalliksi (taulukko 1), jolla pyritään kattamaan haavan paranemisen kannalta oleelliset osa-alueet (9).

Ensimmäinen haavan väriin perustuva luokitus on yhdysvaltalainen RYB, jolle suomenkielisenä versiona on VPKM-väriluokitus (taulukko 2) (10). Laajennetussa VPKM-luokituksessa ovat vielä mukana hypergranulaatiokudos, näkyvissä oleva luu tai jänne sekä iskeeminen ja infektoitunut haava. Paikallishoidossa hoito tai tuote valitaan haavassa olevan haitallisimman kudoksen mukaan (1).

Puhdistaminen – hoidon ensimmäinen vaihe

Haavan puhdistaminen on haavanhoidon perusta (11,12). Puhdistaminen tehdään jokaisella sidoksen vaihtokerralla. Se aloitetaan juotavaksi kelpaavalla vesijohtovedellä, keittosuolaliuoksella, haavahuuhteella tai haavan puhdistuspyyhkeillä. Haavasta poistetaan nekroottinen kudos ja fibriinikate (taulukot 1 ja 2) ja haavaa ympäröivältä iholta vanhat rasvauksen jäänteet.

Puhdistusmenetelmän valintaan (kuvio 1) vaikuttavat käytettävissä olevat välineet, osaaminen, hoitopaikka ja haavakipu (5). Puhdistamisessa voidaan yhdistää useita eri menetelmiä (kuvio 1).

Puhdistukseen liittyvää kipua voidaan ehkäistä ja lievittää puudutevoiteella, -liuoksella tai -geelillä, infiltraatiopuudutuksella tai systeemisillä kipulääkkeillä. Valtimohaavan kuivaa nekroosia (13) tai epätyypillisten haavojen, kuten vaskuliitin, pyoderma gangrenosumin eli haavautuvan ihotulehduksen tai Martorellin haavan, nekroosia ei saa poistaa ennen haavan etiologian mukaisen hoidon toteutumista (5).

Hoitotuotteen ja sidoksen vaihtotiheyden valinta

Suomessa on saatavilla yli 700 haavanhoitotuotetta. Tuotevalintaa helpottamaan on saatavilla haavanhoidon ammattilaisten laatimia ohjaavia paikallisia suosituksia, jotka pohjautuvat avoimen haavan väriluokitukseen (VPKM) (taulukko 2) ja haavanhoitotuotteiden kilpailutukseen.

Hoitotuotteen valintaan vaikuttavat potilaskohtaisten tekijöiden lisäksi haavan etiologia, koko, sijainti, haavan ympäristön kunto ja tuotteen hinta.

Haavanhoitosidokset luokitellaan passiivisiin ja aktiivisiin. Passiivisissa sidoksissa ei ole aktiivisia haavaa hoitavia aineita. Ne imevät eritettä sekä pehmustavat ja suojaavat haavaa. Aktiiviset sidokset vaikuttavat eri tavoin haavapohjaan paranemista edistävästi, esimerkiksi geeliytymällä eritteestä tai sisältämällä jotain vaikuttavaa ainetta (1,5).

Tuotteiden geneerinen luokittelu kertoo niiden valmistusmateriaalit tai valmistusaineet, mikä auttaa tunnistamaan samantyyppiset tuotteet. Haavanhoitotuotteen käyttöä edeltävästi tulee tietää sen ominaisuudet ja toimintaperiaatteet sekä perehtyä käyttöohjeisiin ja mahdollisiin vasta-aiheisiin (5).

Haavasidoksen vaihtoväli perustuu potilaan vointiin ja sidoksen toimivuuteen (14). Liian tiheät vaihtokerrat hidastavat haavan paranemista 1) aiheuttamalla mekaanista vauriota, 2) aiheuttamalla lämpöhukkaa haavasta, 3) altistamalla haavan ulkopuolisille bakteereille ja 4) tuottamalla potilaalle kipua ja stressiä (15).

Sidoksen vaihtotarpeen arviointi perustuu haavatyyppiin, eritykseen, infektioriskiin ja potilaan kokemukseen sidoksen sopivuudesta (16). Harvat vaihtokerrat voivat olla mahdollisia valitsemalla sidos perustuen eritteen hallintakykyyn, bakteerikuorman hallintaan ja sidoksen sopivuuteen potilaan arjessa (17).

Alipaineimuhoito

Alipaineimuhoitoa on maailmalla käytetty haavanhoidossa jo 1990-luvun puolivälistä lähtien. Edellytyksenä on, että haavasta poistetaan kuollut kudos tarvittaessa leikkaussaliolosuhteissa, koska hoitoon ryhdyttäessä haavassa ei saa olla nekroosia tai merkittävää infektiota.

Alipaineimuhoito vaikuttaa haavan paranemista edistävästi suoraan mekaanisella imuvaikutuksella ja välillisesti alipaineen aiheuttamilla solumuutoksilla. Edullisista paikallisvaikutuksista huolimatta alipaineimuhoito ei korvaa kirurgista revisiota, verenkiertoa parantavia toimenpiteitä tai infektoituneen haavan kokonaisvaltaista hoitoa.

Tämänhetkisen näytön perusteella alipaineimuhoito on ainakin yhtä tehokas kuin muu moderni haavanhoito. Parhaimmillaan alipaineimuhoito voi osaltaan auttaa luomaan edellytykset haavan paranemiselle (18,19,20,21).

Paikallishoidon merkitys infektion hoidossa

Haavainfektiota epäiltäessä arvioidaan potilaan yleistilaa ja haavaa sekä sitä ympäröivän pehmytkudoksen tilaa. Infektion luokittelu ohjaa hoidon kiireellisyyttä ja hoitopaikkaa, kirurgisen hoidon tarvetta ja aikataulua sekä systeemisen mikrobilääkityksen tarvetta ja lääkityksen valitsemista.

Lievää haavainfektiota voidaan hoitaa paikallishoidolla ilman antibioottia tilannetta seuraten (22). Keskivaikeissa ja vaikeissa infektioissa on muistettava antibioottihoidon ja potilaan elintoimintojen turvaamisen lisäksi haavan paikallishoito.

Infektoituneen haavan hoidossa puhdistusta tehostetaan ja sidevaihtoja tihennetään, jotta haava saataisiin puhdistettua kuolleesta kudoksesta. Haavanhoito toteutetaan päivittäin, ja vakavasti infektoitunut haava hoidetaan jopa 2–3 kertaa päivässä.

Paikallishoitotuotteina käytetään antiseptisiä aineita (taulukot 1 ja 2), joista toksisimpia tuotteita (vetyperoksidi, klooriheksidiini, perinteinen natriumhypokloriitti) ei enää suositeta avoimen haavan hoitoon (12). Esimerkiksi vetyperoksidilla on estävää vaikutusta haavan paranemisen myöhäisvaiheisiin, eikä sitä enää suositella käytettäväksi epitelisaation käynnistyttyä (23,24).

Uuden polven antiseptit (taulukko 2) eivät ole sytotoksisia tai niiden sytotoksisuus on vähäinen (12). Antiseptien käytön tulisi rajoittua vain haavainfektion hoitoon lyhyinä kuureina (kahdesta viikosta enintään neljään viikkoon) (12). Liikakäyttö voi johtaa bakteerien resistenssiongelmiin aivan kuten antibioottien liikakäyttö (25).

Näyttö haavan paikallishoidossa

Haavanhoito perustuu haavaan kohdistuvan paineen keventämiseen, paikallishoitoon, verenkierron parantamiseen ja tarvittaessa revisio- ja korjaavaan kirurgiaan (26). 

Paikallishoitotuotteista tiedetään vahvaan näyttöön nojaten, ettei mikään nykyaikainen haavasidos tai paikallishoitoaine ei ole toista tehokkaampi, jos tuote on valittu oikein haavatyypin mukaan (5).

Painehaavan paikallishoidosta EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) on laatinut näyttöön perustuvan suosituksen. Siinä haavasidoksien valinnasta esitetään useita suosituksia, jotka mukailevat avoimen haavan väriluokituksen (VPKM) hoitosuosituksia näytönasteiden vaihdellessa B:stä C:hen (27).

Systeeminen antibiootti ei näytä nopeutettavan laskimohaavan paranemista, mutta se lisännee lääkeresistenttien bakteerien ilmaantumista (28). Biofilmin merkitys haavan kroonistumisessa ja infektioriskissä on epäselvä. Ei ole osoitusta siitä, että biofilmiin vaikuttaminen olisi suorassa syy-seuraussuhteessa kroonisen haavan paranemiseen (5).

Etälääketieteen mahdollisuudet

Etälääketiedettä on käytetty haavan paranemisen seurannan valokuvakonsultaatiossa jo pitkään. Haavanhoidon toteutukseen ja kroonisten haavojen ehkäisyn valvontaan etäyhteydellä liittyy paljon epävarmuustekijöitä, kuten haavoista otettujen valokuvien laatu. Osaan näistä haasteista voidaan vastata tekoälyn mukaan ottamisella ja tiiviillä yhteistyöllä teknologian kehittäjien ja terveydenhuollon ammattilaisten välillä.

Haavanhoitoa varten on jo kehitetty mobiilisovelluksia ammattilaisille haavatilanteen arvioinnin ja paikallishoidon toteutuksen helpottamiseksi (29,30). Sovelluksilla on esitetty saatavan korkealaatuisia valokuvia, luotettavia mittaustuloksia haavoista ja ajansäästöä, koska kuvat saadaan suoraan potilastietojärjestelmään (29,30). Tekoälyä hyödyntävillä mobiilisovelluksilla on mahdollista myös kehittää haavanhoidon käytäntöjä ja tehostaa potilaiden saamaa hoitoa (31,32).

Tällä hetkellä tekoälystä on esitetty olevan hyötyä ajansäästönä, päätöksenteon tukena, haavanhoidon laadun säilymisenä läpi hoitoketjun, mahdollisuutena entistä parempaan omahoitoon sekä opetusmahdollisuuksien lisääntymisenä (32,33). Kehityksen esteinä voivat olla muun muassa henkilökunnan tai potilaiden riittämättömät valmiudet käyttää uutta teknologiaa, mikä voi asettaa potilaat epätasa-arvoiseen asemaan.

Tekoäly tarjoaa monia mahdollisuuksia etähoitoon, mutta pelkästään sen varaan ei haavanhoidon suunnittelua ja toteutusta voi vielä rakentaa.