Esittelemme tässä kirjoitussarjan ensimmäisessä osassa 5-K-muistisäännön, jonka toivomme toimivan yleisenä ohjenuorana vammautuneiden nivelten tutkimiseen ja siten selkiyttävän tämän taidon opettelemista.

Näkemyksemme mukaan järjestys ”kuuntele – katso – kosketa – kuvanna – kampea” sopii kaikkien nivelensä loukanneiden potilaiden tutkimiseen. Kokemuksen karttuessa on joskus perusteltua muuttaa järjestystä tai ainakin havainnoida asioita limittäin.

Käytämme vammautuneen polven tutkimista esimerkkinä tämän 5-K-muistisäännön soveltamisesta.

Kuuntele

Kuten yleensäkin lääketieteessä, potilaan kuunteleminen (anamneesi) on myös vammapotilaan diagnostiikan kulmakivi (1,2). Taulukossa 1 kuvaamme nivelvammapotilaan keskeiset anamnestiset asiat ja taulukossa 2 erityisesti polvipotilaalta kysyttävät asiat.

Muista antaa potilaan ensin kertoa omin sanoin, mitä ja milloin tapahtui. Vasta sen jälkeen tarkenna tarvittaessa lisäkysymyksillä. Polvivammassa on keskeistä selvittää, vääntyikö polvi vai kolahtiko se johonkin, turposiko polvi, tuliko mustelmaa ja onko polvi tuntunut epävakaalta vamman jälkeen.

Muista kirjata myös kumpi polvi on kyseessä, koska se joko unohtuu kokonaan tai menee sekaisin aivan liian usein. Lisäksi on tärkeää muistaa kysyä ja kirjata tapahtuman olosuhteet ainakin sillä tarkkuudella, että oliko kyseessä työtapaturma, liikennevahinko, matkatapaturma vai muu vapaa-ajan tapaturma (taulukko 1).

Katso

Katso-vaihe alkaa luonnollisestikin heti, kun kohtaat potilaan: joko kun potilas saapuu vastaanottohuoneeseen tai kun itse saavut potilaan luo. Pystyt useimmiten helposti havaitsemaan ainakin, pystyykö potilas varaamaan painoa (ollenkaan) tai ontuuko hän, pitääkö hän raajaa jonkinlaisessa poikkeavassa asennossa tai käyttääkö hän apuvälineitä liikkuessaan.

Pystyäksesi katsomaan vammautunutta niveltä ja sen jälkeen tutkimaan nivelen (potilaan) kunnolla, sinun tulee luonnollisesti nähdä koko kipeä nivel. Pyydä siis aina potilasta riisumaan vaatteet niin, että näet vammautuneen kehon osan.

Polvi tutkitaan aina ilman päällyshousuja. Tärkeää on pystyä havainnoimaan ruhjeet, mustelmat, turvotus, lihasmassa ja mahdolliset virheasennot.

Muista vertailu terveeseen raajaan, eli kontralateraalipuoleen; sieltä saat usein lähtötilanteen, miltä terve polvi kyseisellä potilaalla näyttää ja tuntuu. Tässä yhteydessä voit myös pyytää potilasta koukistamaan ja ojentamaan polvea: saat selville polven sen hetkisen liikelaajuuden ja sen, toimiiko ojentajamekanismi normaalisti.

Katso ennen kuin kosket (taulukko 3). Näin toimien et ainoastaan lisää potilaan luottamusta itseesi lääkärinä, vaan saat usein jo osviittaa siitä, missä vamma sijaitsee ja mitkä rakenteet ovat mahdollisesti vammautuneet.

Kosketa

Yleinen virhe vammapotilaan tutkimisessa on rynnätä palpoimaan ja vääntämään vammautunutta aluetta/niveltä ennen kuin olet muodostanut tarvittavan kokonaiskuvan siitä, mitä on tapahtunut.

Malta siis ensin kuunnella (tarvittaessa tarkentaen lisäkysymyksillä) ja katsoa potilasta: näin toimien saat paremman kokonaiskuvan tilanteesta. Kosketa potilasta vasta näin toimittuasi.

Tutkiessasi kädet (palpaatio) toimivat ikään kuin stetoskooppinasi. Saadaksesi suurimman mahdollisen hyödyn palpaatiosta, opettele tunnistamaan eri rakenteet ihon alta (taulukko 4 ja kuva 1) (1,2).

Aloita terveestä polvesta ja siirry vasta sitten kipeän polven palpaatioon. Aloita palpointi etäältä varsinaisesta vamma-alueesta ja palpoi alkuun kevyesti, varsinkin lähestyessäsi vamma-aluetta. Samalla kun palpoit, muista seurata potilaan reaktioita (eleet ja ilmeet).

Koska palpointi valitettavasti toisinaan tuntuu potilaasta epämiellyttävältä tai jopa kivuliaalta, muista kertoa potilaalle, miksi sen kuitenkin teet. Perustelemalla mahdollisesti kivuliaan toimen etukäteen vahvistat luottamusta – et ole tarkoituksellisesti satuttamassa potilasta vaan keräämässä diagnoosin kannalta tärkeää informaatiota.

Anatomian tuntemus on edellytys loogisten johtopäätösten tekemiselle palpaation perusteella. Yleinen sääntö traumapotilaan tutkimisessa on, että tutkit myös yhden nivelen vamma-alueen ylä- ja alapuolelta, koska vammamekanismi huomioon ottaen löydöksiä saattaa löytyä myös seuraavan nivelen alueelta.

Polven palpaatiossa luiset rakenteet, kuten polvilumpio, sääriluun yläosa, reisiluun alaosa ja pohjeluun yläpää, ovat tunnettavissa hyvin. Turvotuksesta tulisi pystyä arvioimaan, onko sitä ihonalaiskudoksessa vai johtuuko turvotus nivelen sisällä olevasta nesteestä (hydrops), jolloin nestekertymää pystyy painamaan ja liikuttamaan polvilumpion yläpuolella ja sivuilla. 

Selkeä hydrops polvessa tapaturman jälkeen on usein merkki veripolvesta eli polven sisäisten rakenteiden vaurion aiheuttamasta verenvuodosta polvinivelen sisään (3).

Polven anatomian tunnustelu kannattaa tehdä eri asennoissa. Esimerkiksi koukistamalla saa hyvin esille polven koukistaja- ja ojentajalihasten jännerakenteet (lumpiojänne ja nelipäisen reisilihaksen jänne) ja ”figure four” -asennolla polven ulomman sivusiderakenteen (LCL). Sisemmän ja ulomman nivelraon palpaatiossa todettavat aristukset viittaavat nivelkierukan tai nivelruston vaurioihin.

Kuvanna

Natiiviröntgenkuva on raajavammapotilailla ensisijainen ja usein riittävä kuvantamistutkimus (4). Sen avulla voit todentaa (selkeät) murtumat ja nivelten sijoiltaanmenot. Muista kuitenkin ennen kuvantamisvaihetta tutkia potilas huolellisesti, jotta pystyt ohjeistamaan henkilökuntaa niin kuvausalueen rajaamisessa kuin tutkimusten tulkinnassa: hyvä lähete auttaa radiologia vastaamaan kliinikon kysymykseen.

Pääsääntöisesti polven natiiviröntgenkuva otetaan seisten, mikäli potilas pystyy varaamaan raajalle.

Tietokonekerroskuvauksella (TT) ja magneettikuvauksella (MK) täydennetään röntgentutkimusta tarvittaessa (taulukko 5). Polvinivelen alueelle ulottuvassa murtumassa tai murtumaepäilyssä TT-kuvaus on usein tarpeen, usein jopa päivystyksellisesti.

Eturistisidevammaa tai muita merkittäviä pehmytkudosvammoja epäiltäessä (epäily syntyy kampea-kohdan perusteella) magneettikuvaus on usein tarpeen mutta harvoin päivystyksellisesti.

Kampea

Erilaiset nivelten ”kampeamis-” eli stabiliteettitestit antavat usein tärkeää lisätietoa vammasta ja sen vakavuudesta (1,2,6,7). Haluamme kuitenkin korostaa, että tämä vaihe vammautuneen potilaan tutkimisessa vaatii harkintaa.

Ennen vammautuneen nivelen kampeamista sinun tulee sulkea pois muistisäännön aiempien K-vaiheiden avulla sellaiset vammat, jotka voivat pahentua kampeamisesta. Tällaisia voivat olla esimerkiksi nivelten sijoiltaanmenot ja jotkut murtumat.

Kampeaminen on tosin toisinaan tarpeen myös murtuma- ja sijoiltaanmenopotilailla, mutta näissä tapauksissa sinun tulee olla tietoinen edellä mainituista asioista (röntgenkuva otettuna). Tällöin kampeamisen tarkoituksena on stabiliteetin testaamisen lisäksi tai sijaan nivelen asennon korjaaminen tai sijoiltaan menneen nivelen palauttaminen takaisin paikoilleen (repositio).

Olemme nivelten tutkimista opettaessa usein saaneet vastata kysymykseen: voiko ”kampeamalla” pahentaa jo aiheutunutta vammaa? Tähän on luonnollisesti pakko vastata, että voi. Haluamme kuitenkin korostaa, että vamman paheneminen vaatisi lähes kohtuutonta voimankäyttöä.

Yleissääntönä haluammekin korostaa, että oikein suoritettuna ja järkevää voimaa käyttäen kampeaminen on keskeinen osa vammautuneen nivelen tutkimista ja siten jokaisen vammapotilaita hoitavan lääkärin opeteltava taito. Kuten moni muukin lääkärintaito, kampeaminen on tekniikka- ja taitolaji – ei voimalaji! 

Nivelten normaalissa väljyydessä eli laksiteetissa on huomattavaa yksilöllistä vaihtelua. Tämän vuoksi stabiliteettitestaus tulee aina suorittaa siten, että testaat ensin terveen puolen ja vasta sen jälkeen vammautuneen puolen. Tarkoituksenasi on havainnoida esimerkiksi nivelsiteen vammautumisesta johtuvaa nivelen poikkeavaa ”löysyyttä” (instabiliteettia) ja siitä johtuvaa puolieroa terveeseen puoleen verrattuna.

Tutkiessasi ensin terveen nivelen, saat tuntuman potilaalle ominaisesta stabiliteetista ja toisaalta – jos nivel ei ole aikaisemmin vammautunut – sinun pitäisi pystyä tuntemaan selkeä loppupiste (ns. end point), jossa nivelen normaali liike(laajuus) loppuu.

Vaurioitunut nivel taas antaa periksi nivelkapseli- ja nivelsidevamman vuoksi, ja siten selkeää loppupistettä ei välttämättä ole havaittavissa. Moni kokenut kliinikko kuvaakin vammautuneen polvinivelen kampeamislöydöstä sanoin: ”loppupiste taikinamainen”.

Polven tutkimisessa keskeistä on liikelaajuuden ja stabiliteetin arvioiminen. Mikäli et epäile murtumaa ja olet sulkenut sen pois röntgenkuvalla, on turvallista testata polvinivelen liikelaajuutta sekä aktiivisesti (pyytämällä potilasta itse liikuttamaan polvea koukusta suoraksi) että passiivisesti (viemällä polvi niin suoraksi ja koukkuun kuin se vapaasti menee).

Liikelaajuus kirjataan astelukuina siten, että polven ollessa suorana asteluku on 0 ja kasvaa koukistettaessa. Tyypillisiä liikesektoria rajoittavia tekijöitä ovat hydrops (verenvuoto tai nestekertymä nivelessä), eturistisidevamma ja kierukan kassinkahvarepeämä. Jos röntgenkuva on normaali, voit arvioida stabiliteettia erilaisilla vääntötesteillä (taulukko 6).

Sivuttaisen stabiliteetin arvioimiseksi sinun tulee kammeta polvea sekä valgukseen (sisäsivuside) että varukseen (ulkosivuside); positiivinen löydös on joko kipu sivusiteissä (lievä vamma) tai periksianto (polvi taipuu kampeamissuuntaan) (6).

Eturistisiteen tukevuuden arviointi taas tapahtuu vetolaatikkotestillä ja Lachmanin testillä, joiden suoritus on kuvattu kuvissa 2 a ja b (7,8,9). Vetolaatikkotestillä taaksepäin voidaan arvioida takarististeen tukevuutta.

Polvilumpion stabiliteetin testaaminen tapahtuu kampeamalla polvilumpiota ulospäin eli lateraalisuuntaan polven ollessa suorana, koska polvilumpion sijoiltaanmeno tapahtuu aina ulospäin.

Positiivinen löydös on joko selkeä löysyys verrattuna terveeseen puoleen tai se, että potilas usein kokee jo pienen lumpion ”kampeamisen” lateraalisuuntaan niin epämiellyttäväksi tai kivuliaaksi, että hän pyytää sinua keskeyttämään. Tätä reaktiota kutsutaan nimellä ”apprehension” eli havahtuminen (10) (kuva 3).

Myös kipu polvilumpion mediaalipuolella eli sisemmän polvea tukevan lumpion ja reisiluun välisen nivelsiteen (MPFL) kohdalla viittaa polvilumpion sijoiltaanmenoon.

Polven nivelkierukoiden vaurio ilmenee usein kipuna nivelraossa. Kierukoiden testaus voidaan suorittaa McMurrayn testillä (kuva 4).

Alkuperäisessä McMurrayn testissä polvi viedään määrätietoisesti mutta rauhallisesti täydestä fleksiosta ekstensioon (ja takaisin) ja samanaikaisesti säärtä kierretään vuoroin sisäkiertoon ja ulkokiertoon. Näin kohdistetaan painetta molempiin nivelkierukoihin ja oireisen kierukan puolella tuntuu kipua tai napsahdus.

Kirjallisuudessa esiintyy tosin erilaisiakin tapoja testin tekemiseen. Mukaan voi esimerkiksi liittää varussuunnan ja valgussuunnan kampeamisen tehostamaan tutkimusta.

McMurrayn testi ei ole kovin tarkka eikä herkkä mutta saattaa vahvistaa epäilystäsi kierukkavammasta (8,9,11,12). Muista sen yhteydessä nivelraon palpaatio, joka usein aiheuttaa kipua, mikäli kierukassa on degeneratiivinen tai traumaattinen vaurio.

Lopuksi

Vammautunutta niveltä tutkiessasi sinun tulee olla systemaattinen ja rauhallinen, käyttää varmoja otteita ja informoida potilasta siitä, mitä tulet tekemään ja miksi. Näin toimien minimoit tutkimisesta potilaalle aiheutuvan epämukavuuden.

Muista kuitenkin, että huolellisella kliinisellä tutkimuksella on tarkoitus saada diagnostiikan ja hoidon kannalta korvaamatonta informaatiota. Joskus tutkimisesta väistämättä aiheutuu potilaalle kipua.

Muistisääntömme järjestys perustuukin juuri siihen, että pyrit ensin rakentamaan luottamuksen ilmapiirin kuuntelemalla ja katsomalla ja vasta sitten kosketat potilasta.

Oikeaan vaiheeseen ajoitettu kuvantaminen vähentää myös osaltaan tarvetta tehdä turhia kipua aiheuttavia testejä. Kuvantamismenetelmän valinta on osa hyvää kliinisen lääkärin taitoa. Näin toimiessasi koskeminen ja kampeaminen on useimmiten huomattavasti helpompaa ja kivuttomampaa ja potilas hyväksyy epämiellyttävänkin osan tutkimisesta.

Muista myös, että mikään yksittäinen testi ei välttämättä kerro koko totuutta (4). Vammautuneen nivelen diagnostiikka perustuu kokonaisuuteen. Keskeinen informaatio saadaan anamneesista, jota täydennetään huolellisella kliinisellä tutkimuksella ja usein myös kuvantamistutkimuksilla.

Lue lisää: Viiden K:n muistisääntö vammautuneen nivelen kliinisen tutkimisen tueksi