Suomen kansallisessa riskiarviossa terveydenhuollon uhkaskenaarioihin kuuluvat sotilaalliseen voimankäyttöön, terrorismiin ja laajamittaiseen maahantuloon liittyvät uhat (1).

Lisävaatimuksia terveydenhuollolle tuovat turvallisuusympäristön muutos, meneillään olevista sodista saadut opit ja Suomen Nato-jäsenyys.

Tässä kirjoituksessa kuvataan sotilaalliseen voimankäyttöön ja varautumiseen liittyviä haasteita kirurgian näkökulmasta.

Vammanhallintakirurgian konsepti

Nykymuotoinen sodankäynti aiheuttaa erityisiä haasteita traumakirurgialle. Kyse ei ole vain rintamalla taistelevien sotilaiden vammautumisesta. Satojen kilometrien päähän rintamalinjoista ulottuvat ohjus-, drone- ja muut ilmaiskut kohdentuvat myös siviiliväestöön ja tuhoavat yhteiskunnan kriittistä infrastruktuuria, kuten sairaaloita.

Vammanhallintakirurgian (damage control surgery) keskeiset periaatteet sotavammoissa ovat hengityksen turvaaminen, massiivisen verenvuodon pysäyttäminen, bakteerikontaminaation rajoittaminen ja kohonneen kudospaineen laukaiseminen (2).

Kirurgiaa tehdään eteen viedyissä mobiilikirurgisissa yksiköissä (forwad surgical team, FST). Oleellista on pyrkiä pysäyttämään suuren sirpale- tai luotivamman aiheuttama verenvuoto kirurgisin ja endovaskulaarisin menetelmin. Tilanteen vakaannuttua potilas valmistellaan evakuointiin ja kuljetetaan definitiivistä hoitoa varten sairaalaan (3).

Mobiilikirurgian tiimin muodostavat anestesiologit sekä vartalon ja raajavammojen hoitoon koulutuksen saaneet kirurgit. Tiimiin kuuluu myös anestesia- ja instrumenttihoitajia sekä toimintaa tukevia muita ammattilaisia.

Henkilöstön käyttö poikkeusoloissa ja koulutus

Puolustusvoimien oma erikoislääkärijohtoinen sotilassairaalatoiminta päättyi vuonna 2005. Julkinen terveydenhuolto tuottaa nykyisin Puolustusvoimien tarvitseman terveydenhuollon ammattihenkilökunnan poikkeusolojen lääkintäjoukkoihin. Puolustusvoimat varaa henkilöstön siviiliterveydenhuollosta.

Sosiaali- ja terveysministeriö julkaisi huhtikuussa 2024 ohjeen terveydenhuollon ammattilaisten poikkeusoloihin liittyvistä henkilövarauksista (VAP). Ohje ottaa huomioon sekä Puolustusvoimien lääkintäjoukkojen että siviilisairaaloiden henkilöstötarpeen.

Puolustusvoimien poikkeusolojen kenttälääkintäjärjestelmä perustuu koulutettuihin terveydenhuollon reserviläisistä koostuviin lääkintäjoukkoihin. Niiden tulee kyetä reagoimaan äkillisiin ja yllättäviin tilanteisiin mutta myös pitkittyvään kulutussotaan. Joukkojen suorituskyvyn ytimen muodostavat haavoittumispaikan lähellä aloitettu ensihoito, kirurginen vuotokontrolli ja viivytyksetön evakuointi taistelualueelta sairaalaan.

Kirurgian suppeat erikoisalat muuttuivat yhdeksäksi varsinaiseksi kirurgian erikoisalaksi vuonna 1999. Lisäksi neurokirurgian sekä suu- ja leukakirurgian erikoisaloilla on omat koulutusohjelmansa.

Koska koulutus eriytyi varhain, laaja-alainen kirurginen osaaminen heikkeni. Tämä havaittiin etenkin useita elinryhmiä koskevassa traumakirurgiassa (4).

Suomalaiset kirurgit ja anestesiologit ovat hankkineet sotakirurgista kokemusta Suomen Punaisen Ristin ja Lääkärit Ilman Rajoja -järjestön kenttäsairaaloissa. Lisäkoulutusta on pyritty järjestämään luomalla yhteyksiä ulkomaisiin traumakeskuksiin, joihin kirurgit ja anestesiologit ovat voineet tehdä kuukausien mittaisia työvierailuja. Monet terveydenhuollon henkilöstöryhmien edustajat ovat toimineet myös Puolustusvoimien kriisinhallintatehtävissä.

Julkisen sektorin ja Puolustusvoimien simulaatiostudioissa järjestetään nykyisin traumakirurgian kursseja. Traumakirurgisen tiimin johtaminen edellyttää strukturoitua johtamisosaamista, tilannehallintaa ja priorisoivaa lajittelua, kun hoidetaan suuria potilasmääriä. Tämän tyyppistä koulutusta on lisättävä kaikissa ammattiryhmissä.

Suomen Nato-jäsenyys edellyttää uusia sitoumuksia terveydenhuoltojärjestelmältä. Naton yhteinen puolustussuunnittelu ohjaa niin Puolustusvoimien kuin siviiliyhteiskunnan tukemiseen tarvittavien terveydenhuollon suorituskykyjen kehittämistä. Suomen järjestelmä kytkeytyy Naton yhteisen lääkintähuollon strategisen evakuoinnin keskuksiin osana liittouman potilasevakuointia.

Terveydenhuollon materiaalit ja logistiikkaketjut

Terveydenhuollon materiaalisten resurssien turvaaminen kaikissa olosuhteissa on välttämätön osa kriisinsietokykyä. Etenkin lääkkeiden, verituotteiden, kriisispesifisten lääkintätarvikkeiden ja leikkaustoiminnassa tarvittavien välineiden varmuusvarastoja tulee ylläpitää ja kehittää aktiivisesti.

Sotatilanteessa vammojen hoitoon tarvittavia lääkintämateriaaleja kuluu paljon. Nykymuotoisessa sodankäynnissä tuhannet potilaat voivat tarvita päivittäistä hoitoa pitkään.

Suomi ei ole omavarainen lääkinnällisten materiaalien, lääkkeiden ja monien muiden terveydenhuollon tarvitsemien tuotteiden suhteen. Jotta omavaraisuutta ja materiaalista valmiutta voidaan parantaa, tarvitaan lisää rahaa valtiolta hyvinvointialueille ja Huoltovarmuuskeskukselle. Huoltovarmuudessa korostuvat myös kriittisen infrastruktuurin suojaaminen, logistiikkaketjujen toimintavarmuus ja materiaalivarastojen hajauttaminen.

Johtamisvastuu viidelle yhteistyöalueelle

Terveydenhuollon varautumisessa ja johtamisessa on havaittu puutteita häiriötilanteissa. Kun useisiin hyvinvointialueisiin kohdistuu samanaikaisia tapahtumia, alueiden voimavaroja tulee yhdistää ja johtaa.

Hallitus on tuonut eduskuntaan esityksen sosiaali- ja terveydenhuoltolain muuttamisesta koskien varautumista ja johtamista (5). Ehdotetuilla muutoksilla voitaisiin nykyistä paremmin varautua yksittäistä hyvinvointialuetta laajempiin ja valtakunnallisiin häiriötilanteisiin. Muutokset tukisivat myös Suomen velvoitteita Naton jäsenenä.

Esityksessä edellytetään yhteistyösopimusta samaan sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöalueeseen kuuluvien hyvinvointialueiden välille. Sopimuksessa sovittaisiin tarkemmin varautumista koskevasta yhteistyöstä ja työnjaosta.

Esityksessä ehdotetaan myös sosiaali- ja terveydenhuollon varautumisen kansallisen johtoryhmän perustamista. Tavoitteena on varautua Suomen sisäisiin ja ulkoisiin uhkakuviin. Johtoryhmälle ja hallintosäännössä nimetyille viranhaltijoille annettaisiin sosiaali- ja terveydenhuollon johtamisvastuuta yhteistyöalueittain tai kansallisesti, jos se olisi tarpeen häiriötilanteen laajuuden, kiireellisyyden tai muun erityisen syyn takia.

Esityksen mukaan kullakin yliopistollista sairaalaa ylläpitävällä hyvinvointialueella ja Hus-yhtymässä tulee olla sosiaali- ja terveydenhuollon valmiuskeskus. Keskusten perustamisvelvoite on jo kirjattu sote-järjestämislakiin (6). Niiden tehtävät yhteistyöalueella on määritelty esityksessä tarkemmin.

Hoidon priorisointi poikkeusoloissa

Jos kaikkein huonoimmat skenaariot toteutuisivat, hoitoa olisi välttämätöntä priorisoida. Priorisointi toteutettaisiin keskitetysti ja tilannekohtaisesti.

Jos sairaaloita, sairaalatarvikkeita, lääkkeitä ja henkilöstöä pitäisi kohdentaa kriittisiin toimintoihin, terveydenhuollon normaalitoimintoja tulisi vääjäämättä rajoittaa koko maassa.

Sairaalatilojen häiriöt poikkeusoloissa heikentävät myös kirurgisten yksiköiden toimintaedellytyksiä. Päivystyksellisen ja välttämättömän kiireellisen hoidon ulkopuolelle jäisi valtaosa kansallisen ohjeistuksen edellyttämästä elektiivisestä kirurgiasta.